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文檔簡介
1、羊 水 栓 塞,羊水概述,所謂羊水,是指懷孕時(shí)子宮羊膜腔內(nèi)的液體。在整個(gè)懷孕過程中,它是維持胎兒生命所不可缺少的重要成分。在胎兒的不同發(fā)育階段,羊水的來源也各不相同。在妊娠第一個(gè)三月期,羊水主要來自胚胎的血漿成分;之后,隨著胚胎的器官開始成熟發(fā)育,其他諸如胎兒的尿液、呼吸系統(tǒng)、胃腸道、臍帶、胎盤表面等等,也都成為了羊水的來源。羊水的成分98%是水,另有少量無機(jī)鹽類、有機(jī)物荷爾蒙和脫落的胎兒細(xì)胞。,羊水如何形成,作為寶寶賴以生存的內(nèi)環(huán)境,
2、羊水是如何形成的呢?一般認(rèn)為早孕時(shí),羊水來源是母體血清的透析物質(zhì),這時(shí)水分也能透過胎兒皮膚,因此羊水也能來自胎兒血漿。當(dāng)孕齡增加時(shí)羊水量也增加,孕4個(gè)月起胎兒尿液也混入羊水中,羊水中各種電解質(zhì)的濃度下降,如鈉的含量下降,到足月時(shí)羊水的滲透壓較母體與胎兒血漿低20~25mmol,胎兒在孕18周時(shí)每24小時(shí)可產(chǎn)生尿量約為7~17ml。足月時(shí)每小時(shí)尿量可達(dá)43ml。這些都是羊水的主要來源。另一方面,胎兒胃腸道可以吞咽較多的羊水,從而取得羊水量
3、的平衡。另外,呼吸道分泌物也能進(jìn)入羊水。因此在孕4個(gè)月時(shí)羊水量約為200ml,至孕34~35周時(shí)為980ml。以后羊水也會(huì)稍減少至孕40周時(shí)約為800ml。到孕42周之后羊水會(huì)進(jìn)行性減少,臨床上醫(yī)生常常依據(jù)羊水量的多少來了解胎兒在宮內(nèi)是否健康。,羊水作用,在妊娠期,羊水能緩和腹部外來壓力或沖擊,使胎兒不至直接受到損傷。 ● 羊水能穩(wěn)定子宮內(nèi)溫度,使不至有劇烈變化,在胎兒的生長發(fā)育過程中,胎兒能有一個(gè)活動(dòng)的空間,因而,胎兒的肢體發(fā)育不至形
4、成異?;蚧?。 ● 羊水可以減少媽媽對胎兒在子宮內(nèi)活動(dòng) 時(shí)引起的感覺或不適。 ● 羊水中還有部分抑菌物質(zhì),這對于減少感染有一定作用。 ● 在分娩過程中,羊水形成水囊,可以緩和子宮頸的擴(kuò)張。 ● 在臀位與足位時(shí),可以避免臍帶脫垂。 ● 在子宮收縮時(shí),羊水可以緩沖子宮對胎兒的壓迫,尤其是對胎兒頭部的壓迫.● 破水后,羊水對產(chǎn)道有一定的潤滑作用,使胎兒更易娩出。,羊水栓塞概述,一、是指在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血循環(huán),導(dǎo)致過敏性休克,肺
5、血管痙攣,急性肺栓塞,彌散性血管內(nèi)凝血,多臟器衰竭甚至猝死的嚴(yán)重并發(fā)癥。以起病急驟,病情兇險(xiǎn),難以預(yù)料,病死率高為其臨床特點(diǎn)的產(chǎn)科并發(fā)癥。,二、羊水栓塞的發(fā)生率與病死率各家報(bào)導(dǎo) 不一,差異極大。 美國AFE的發(fā)生率為1:8000~ 1:80000; 于曉蘭等報(bào)道AFE發(fā)為2.18/萬~2.44/萬。 AFE發(fā)生在產(chǎn)程中約占70%,發(fā)生于 產(chǎn)后者約占30
6、%,病死率高達(dá)80%以上。,三、發(fā)生羊水栓塞的條件胎膜自破或人工破膜后,羊水自 羊膜囊流出羊膜腔內(nèi)壓力過高或有宮腔操作母體宮頸管或子宮壁損傷,血管開放,四、發(fā)病誘因1.胎膜早破、人工破膜或人工剝離胎膜, 人工擴(kuò)張宮頸2.宮縮過強(qiáng):不恰當(dāng)使用縮宮素和宮腔操 作 強(qiáng)直性宮縮 急產(chǎn)3.損傷:宮頸裂傷,子宮破裂,剖宮產(chǎn)時(shí) 的子宮切口,鉗刮術(shù)4.某些病理妊娠:雙胎,多胎,巨大兒, 羊水過多,滯產(chǎn),
7、難產(chǎn),胎盤早剝,前置 胎盤,死胎不下或羊膜腔感染,胎兒窘迫強(qiáng)力按壓腹部及子宮,五、羊水進(jìn)入母血循環(huán)途徑宮頸內(nèi)靜脈:進(jìn)入羊水量的多少與宮縮 強(qiáng)度與損傷程度有關(guān)子宮胎盤床:胎盤附著處破損的小靜脈 胎盤附著面的裂隙 開放的蛻膜血竇通道胎盤邊緣處血管羊膜滲透?羊膜腔壓力↑?羊膜強(qiáng)度↓,六、病理生理(一)肺動(dòng)脈高壓 - 急性呼吸循環(huán)衰竭
8、 羊水及其內(nèi)容物形成栓子 羊水促使血液凝固成纖維蛋白血栓 血管活性物質(zhì)↑致肺血管痙攣? 肺動(dòng)脈高壓 右心衰竭 支氣管痙攣 左心排出量↓ ?周圍循環(huán)衰竭,肺水腫 → 低血氧 → 各器官缺氧,},阻塞肺血管,},,羊水中有形物(胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮),,進(jìn)入肺循環(huán),,機(jī)械阻塞較小的肺血管,,羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì),,血栓阻塞 肺小血管,啟動(dòng)凝血系統(tǒng),迷走神經(jīng),,反射性興奮,肺小血管痙攣,,,加重,
9、肺動(dòng)脈高壓,羊水內(nèi)抗原,Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),,小支氣管痙攣支氣管分泌物↑,肺通氣、換氣↓,肺小血管痙攣,,,,,,反射性,急性右心衰,呼吸循環(huán)功能衰竭,,,,肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、 PGE 2 及5羥色氨等血管活性物質(zhì),刺激,,,,,八、病理生理(二) 急性彌漫性血管內(nèi)凝血(急性DIC)正常妊娠期血液凝固變化纖維蛋白原↑ⅡⅧⅨⅩⅫ 凝血因子↑血液凝固自然抑制物 – 抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ)↓妊娠后期血小板↑纖溶活動(dòng)↓
10、,上述改變使血液處于高凝狀態(tài) 羊水栓塞時(shí)羊水及其內(nèi)容物通過表面接觸作用激活了血小板及接觸因子Ⅻ,在因子Ⅸ及Ⅷ共同作用下激活外源性凝血系統(tǒng)→DIC激活纖溶系統(tǒng) – 纖維蛋白降解產(chǎn)物 (FDP)↑使血液從高凝低溶→低凝高溶或血液不凝,DIC,羊水中還有纖溶酶,纖溶亢進(jìn),激活纖溶系統(tǒng),羊水中有促凝物質(zhì):組織凝血活酶,第X因子肺表面活性物質(zhì),胎便中有胰蛋白酶,血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶,,血液的外凝系統(tǒng),,激活,,微
11、血栓、消耗大量凝血因子,,,,,纖維蛋白降解產(chǎn)物,,九、病理生理(三)多臟器損傷急性呼吸、循環(huán)衰竭,嚴(yán)重低氧血癥,羊 水內(nèi)容物致過敏性休克引起多臟器損傷急性腎功能衰竭 – 急性腎小管出血壞死急性肝功能衰竭 – 廣泛出血、壞死,,腎器質(zhì)性損害,腎缺血、缺氧,,循環(huán)功能衰竭,急性腎功衰竭,,,DIC,血栓堵塞腎內(nèi)小血管,,,十、臨床表現(xiàn)(一) 臨床癥狀的輕重與羊水中含有微粒物質(zhì)多少及羊水進(jìn)入母體的量和速度有關(guān)
12、前驅(qū)癥狀:在羊膜破裂時(shí)先有短期煩躁不安,寒戰(zhàn),咳嗽氣急,紫紺,嘔吐等先驅(qū)癥狀,輕者救治后癥狀消失,重者出現(xiàn)下列三個(gè)階段癥狀,十一、臨床表現(xiàn)(二) 急性呼吸循環(huán)衰竭 明顯紫紺 呼吸困難 咳泡沫痰,心率增快,肺部可聞及濕羅音 血壓下降 昏迷,抽搐 嚴(yán)重者尖叫一聲,呼吸、心跳驟停,死亡,凝血功能障礙 高凝→低凝皮膚,粘膜,針眼,手術(shù)切口出血血尿,嘔血陰道大量出血 - 不凝典型的
13、DIC癥狀 少數(shù)病人未經(jīng)歷呼吸循環(huán)衰竭的階段而在陰道分娩后或剖宮產(chǎn)后陰道大量出血不止,不凝,甚至發(fā)生休克(與出血量不符)這就是臨床上所謂的“ 延遲性羊水栓塞”應(yīng)警惕。,十二、臨床表現(xiàn)(三),十三、臨床表現(xiàn)(四) 多臟器損傷 急性腎功能衰竭 少尿 尿量〈400ml/24h 或 17ml/h 無尿〈100ml/24h 代謝紊亂 氮質(zhì)血癥 明顯黃疸 腹水,十四、診斷(一)
14、正確及時(shí)診斷羊水栓塞,采取有效的 治療措施是提高搶救存活率的關(guān)鍵北京 1989-1993年29例羊水栓塞致孕 產(chǎn)婦死亡分析: 10例在發(fā)病1h內(nèi)診斷 7例1-10h診斷 12例死后診斷熟悉羊水栓塞的臨床表現(xiàn)及發(fā)病誘因,十五、診斷(二)輔助檢查 血涂片找羊水中成形物 抽取下腔靜脈血3-5ml 離心沉淀分三層取上層行魏氏-姬 姆窿氏染色 尋找鱗狀上皮細(xì)胞、粘液、毳毛 油紅O染色 —
15、尋找脂肪 Ayoub-Shklar染色—尋找角蛋白及 脂肪細(xì)胞,十六、診斷(三)凝血功能檢查 血 小 板: 〈100×109/2或呈進(jìn)行性下降 出凝血時(shí)間: 延長,甚至不凝 血漿纖維蛋白原:〈1.5g/L或呈進(jìn)行性下降 凝血酶原時(shí)間: 延長 正常值13秒 縮短或延 長3秒以上異常 凝血塊觀察試驗(yàn):取靜脈血3ml于試管內(nèi)室溫下
16、 靜置12´以上,未凝或凝后1h 內(nèi)又溶解 - 異常, 30´未凝,示纖維蛋白原較低 白陶土部分凝血活酶時(shí)間:延長 正常值為31.5- 43.5秒 抗凝血酶Ⅲ因子:明顯下降 正常值為29mg/dl 3P試驗(yàn):陽性,十七、診斷(四) 乙醇
17、凝膠試驗(yàn):陽性 優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn):正常2-4h 纖溶亢進(jìn)120min內(nèi) 凝血酶時(shí)間:正常16-18秒 延長3秒以上 異常 無條件測纖維蛋白原可用血凝塊觀察試驗(yàn)代替 抽靜脈血3-5ml 6-10´凝結(jié) 血纖維蛋白原正常 11-15´ 血纖維蛋白原 〉1.5g/L 16-30´ 血纖維蛋白原 1.0-1.5g/L >30´
18、 血纖維蛋白原 < 1.0g/L 上述檢查 血小板, 纖維蛋白原,凝血酶原時(shí)間三 項(xiàng)異常 - DIC;如只有二項(xiàng)異常,需視3P、乙醇膠 試驗(yàn),凝血酶時(shí)間, 優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間等結(jié)果,特殊檢查:1、測定母血神經(jīng)氨酸-N-乙酰氨酸半乳糖 抗原(Sialy Tn抗原) ? 該抗原是胎糞及羊水中特征性成分之一 ? 能與抗羊頜下腺粘液性糖蛋白的單克隆 抗體(TKH-2)特異性結(jié)合
19、 ? AFE患者Sialy Tn 抗原顯著升高約 為105.6±5.90µ/ml ? 用免疫組化染色法檢測肺組織中的Sialy Tn 抗原對死亡患者作出診斷。,2、檢測肺肥大細(xì)胞類胰蛋白酶 ? 該酶是肥大細(xì)胞分泌顆粒中特有的一種絲 氨酸蛋白酶 ? 該酶是肥大細(xì)胞脫顆粒的標(biāo)志物 ? 肥大細(xì)胞是發(fā)生過敏反應(yīng)時(shí)的始動(dòng)細(xì)胞 ? A
20、FE時(shí)血清類胰蛋白酶濃度明顯↑ ? 特異免疫組化方法檢測肺循環(huán)中肥大細(xì)胞 類胰蛋白酶,3、檢測血清糞卟啉鋅 ? 糞卟啉鋅是羊水和胎便中的特異物質(zhì),孕婦 血漿中幾乎不存在 ? AFE對糞卟啉鋅明顯 ,可用分光光度計(jì)測定,,4、肺動(dòng)脈造影術(shù) ? 是診斷肺動(dòng)脈栓塞最正確、有效、可靠的方 法。陽性率達(dá)85%~90%, 栓塞部位及范圍可 以
21、被確定 ? X線可見,肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損或血管終止; 局限性的肺葉,肺段血管紋理減少呈剪枝征象。 ? 可以測量肺動(dòng)脈楔壓,了解心輸出量, 有利右 心衰竭的診斷,十八、診斷(五) 血液生化檢查 1.肝腎功能測定 2.血電解質(zhì)測定 3.血?dú)夥治?十九、診斷(六) X線胸部攝片 病情慢有助診斷 1.雙肺彌漫性點(diǎn)、片狀侵潤陰影 沿肺門周圍分布
22、 2.輕度肺不張、右心擴(kuò)大 心電圖:右心房擴(kuò)大,心肌損害,二十、診斷(七) 死亡后診斷 抽取右心室血液作沉淀試驗(yàn)找羊水中有形物質(zhì) 尸體解剖 右心顯著擴(kuò)大 肺水腫,肺泡出血和含有羊水物質(zhì)栓子 栓子含有:①胎兒皮膚脫落的鱗狀上皮細(xì)胞 ②毳毛 ③胎兒皮膚及正常羊水中的碎片
23、 ④胎兒腸道來的粘蛋白 ⑤來自胎糞的膽汁 小栓子在腎、心、腦、子宮或闊韌帶內(nèi)見到,二十一、鑒別診斷空氣栓塞:見于子宮破裂,前置胎盤,宮腔 內(nèi)手術(shù)操作臨床表現(xiàn)劇烈的胸、背部疼痛, 心前區(qū)悶壓感血栓性肺栓塞:有下肢靜脈曲張,下肢血栓 性靜脈炎 常發(fā)病于產(chǎn)后9-14天,急性胸痛, 血痰,胸部聞及摩擦音,X片肺部有栓塞子癇:有明顯妊高征表現(xiàn) 高血壓,蛋白尿, 休克出現(xiàn)晚子
24、宮破裂:有頭盆不稱表現(xiàn),先兆子宮破裂 征象,二十二、診斷注意點(diǎn)時(shí)刻警惕,熟知羊水栓塞的臨床表現(xiàn)重視誘因和前驅(qū)癥狀:擬診羊水栓塞加強(qiáng)臨 床觀察,先予處理邊治療邊診斷:作出初步診斷,即采取搶救 措施高度重視以凝血障礙為主要表現(xiàn)的羊水栓塞: 羊水栓塞引起產(chǎn)后出血多,細(xì)流不斷,血不 凝出血早期的血量與休克不成比例 宮縮劑應(yīng)用無效,二十三
25、、預(yù)防合理使用催產(chǎn)素,掌握指征,控制劑量, 專人觀察防止不恰當(dāng)宮腔操作及子宮、產(chǎn)道損傷人工破膜注意點(diǎn)避免在胎兒娩出過程中強(qiáng)力按壓腹部及 子宮嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征宮縮過強(qiáng)時(shí)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑中期妊娠鉗刮術(shù)時(shí),宜先破膜,等羊水 流盡再鉗刮,二十四、搶救原則:搶救需迅速而果斷以糾治呼吸循環(huán)衰竭為主,在緊急處理的同時(shí),呼叫上級醫(yī)師共同搶救恰當(dāng)進(jìn)行產(chǎn)科處理,二十五、搶救措施(一)抗過敏:地塞米松20mg 靜
26、脈注射 必要時(shí)再靜 脈滴注20mg;氫化考的松 1000- 2000mg/d靜脈滴注糾正缺氧:面罩給予高濃度的氧50%以上,流速為 5-10L/min,氣管插管人工呼吸機(jī)正壓 給氧 保持呼吸道通暢解除肺動(dòng)脈高壓: 氨茶堿:250mg溶于5%葡萄糖20ml靜脈注射 罌粟堿:30-90mg溶于5%葡萄糖20ml
27、靜脈注射 阿托品:1-2mg肌肉注射或靜脈注射 酚妥拉明:5-10mg溶于5%葡萄糖100ml緩慢靜脈 滴注,速度10滴/min開始,隨時(shí)測 血壓調(diào)節(jié),二十六、搶救措施(二) 抗休克補(bǔ)充血容量:中心靜脈壓測定 正常8- 10cmH2O補(bǔ)充新鮮血及平衡液調(diào)整血管緊張度:多巴胺 20-40mg溶 于5%
28、葡萄糖250ml靜 脈滴注糾正酸中毒:5%NaHCO3 100-200ml靜脈 滴注 以后根據(jù)血?dú)庥杓m正,二十七、搶救措施(三)防治DIC高凝期 - 肝素 0.5mg-1mg/kg(每1mg肝素相當(dāng)于125 國際單位) 首次用25mg加于生理鹽水100ml 1h內(nèi)滴完 以后再用25mg加于5%葡萄糖500ml靜脈滴注 試管法凝
29、血時(shí)間監(jiān)護(hù) 維持在20′左右 〈12′提示肝素用量不足 〉30′肝素過量或 纖溶 肝素過量用1%魚精蛋白溶液同等量解毒 準(zhǔn)備進(jìn)行剖宮產(chǎn),肝素不適宜應(yīng)用,補(bǔ)充凝血因子輸注新鮮血鮮凍干血漿,冷凝沉淀物補(bǔ)充血小板懸液和纖維蛋白原靜脈注射VitK,20-40mg促進(jìn)肝臟合成凝血 因子抗纖溶:6-氨基乙酸(EACA)5%加入5%葡萄 糖500ml靜脈滴注 Pamba 200-300mg/d 靜
30、脈滴注,二十八、搶救措施(四)保護(hù)心肌和預(yù)防心衰: 西地蘭 0.4mg+5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射 能量合劑應(yīng)用腎功能衰竭: 少尿期:尿量〈 400ml/24h或17ml/h 無尿期:尿量〈 100ml/24h為無尿可用速尿40mg靜脈注射,視病情重復(fù)。,防治水中毒: 準(zhǔn)確記錄出入水量,嚴(yán)格限制液體入量每日補(bǔ)液量:800ml(不顯性失水量)+每日異常損失量+尿量 - 400ml (內(nèi)生水量)
31、 飲食控制: 禁食蛋白質(zhì),熱量0.126KJ/Kg計(jì)算,每日供給 至少100克葡萄糖 糾正水、電解質(zhì)平衡,二十九、搶救措施(五)血液透析適應(yīng)癥: 厭食、嘔吐、精神錯(cuò)亂、抽搐 BUN≥35.5mmol/L或↑〉27mmol/d CO2CP〈 15mmol/L 血K+ 〉6.5mmol/L 多尿期:尿量≥500ml/24h,適當(dāng)補(bǔ)充K+Na+Cl- 尿量≥2000ml/24h,補(bǔ)液為尿量的
32、2/3 每升尿失鈉50-70mmol,每排1升尿補(bǔ)充生理鹽水500ml 每日補(bǔ)鉀20-40mmol 尿量〉2000ml/24h時(shí)尚可用醋酸去氧皮質(zhì)酮3mg IM,三十、搶救步驟和用藥 1. 取半臥位或抬高頭肩部臥位,加壓用氧 2. 抗過敏:地塞米松 20-40mg+5%GS2bml靜脈注射 3. 解除肺血管痙攣 鹽酸罌粟堿 30-90mg+5%GS20ml靜脈注射 心率慢時(shí)用阿托品
33、0.5-1mg 緩慢靜脈注射 心率快時(shí)用氨茶堿0.25+5%GS20ml 靜脈注射慢 4.補(bǔ)充血容量:輸新鮮血及平衡液,5.升血壓:多巴胺 20-40mg+5%GS250ml 靜脈滴注 異丙腎上腺素0.2-0.4mg+5%GS250ml 靜 脈滴注 6.心力衰竭:西地蘭0.4mg+5%GS20ml靜脈注射 慢 7.少尿:應(yīng)用速尿40mg靜脈注射
34、糾正DIC及抗纖溶,補(bǔ)充凝血因子Pamba 200-300mg/d 靜脈注射 8.廣譜抗生素應(yīng)用:選擇對肝、腎功能無損 害的抗生素。,(三十一)產(chǎn)科處理,羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前,應(yīng)積極搶救,待病情穩(wěn)定,迅速結(jié)束分娩、剖宮產(chǎn)。宮口開全,先露棘下應(yīng)助產(chǎn)。難以控制的大出血,子宮切除,防止羊水繼續(xù)進(jìn)入,解除胎盤剝離面出血。中期妊娠鉗刮術(shù)發(fā)生羊水栓塞應(yīng)停止手術(shù)進(jìn)行搶救。,搶救
35、AFE成功的關(guān)鍵1、及時(shí)早期診斷是救治成功的關(guān)鍵2、快速阻斷病情發(fā)展3、開放靜脈及呼吸通路4、靜脈插管,肺動(dòng)脈插管加強(qiáng)監(jiān)測,維 持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,5、針對病理生理不同階段變化及處理(1) 防止呼吸窘迫綜合征(ARDS) ? 正壓高濃度供氧 保持氧飽和度90%以上 ? 如正壓供氧效果不好,則用氣管插管人工呼 吸或高頻通氣給氧 ? 及早使用大劑量糖皮質(zhì)激素 ?
36、 應(yīng)用持續(xù)性血液透析治療,因誘發(fā)ARDS發(fā) 病許多介質(zhì)其分子量均<1000µ,通過透析可 清除介質(zhì),2) 糾正心衰保護(hù)心肌 抗心衰同時(shí)進(jìn)行心肌保護(hù)治療,應(yīng)用輔 酶A,ATP和細(xì)胞色素C(3) 及早、間歇靜脈滴注肝素,應(yīng)用冷凝 沉淀物因其富合調(diào)理素a2表面結(jié)合糖蛋 白,又名纖連蛋白,可幫助機(jī)體的網(wǎng)狀 上皮系統(tǒng)過濾抗原或毒性顆
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