1、肩關節(jié)半脫位及肩手綜合征,,肩關節(jié)的解剖,,骨骼,肌肉,,三 角 肌岡 上 肌岡 下 肌小 圓 肌肩胛下肌喙 肱 肌肩胛下肌大 圓 肌肱二頭肌肱三頭肌,背闊肌胸大肌,肩關節(jié)共由17塊肌肉組成,前 鋸 肌斜 方 肌菱 形 肌胸 小 肌肩胛提肌,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,廣義的肩關節(jié)盂 肱 關 節(jié)胸 鎖 關 節(jié)肩 鎖 關 節(jié)肩 胸 關 節(jié)喙 鎖 關 節(jié)肩峰下間隙,,,,肩關節(jié)半脫位,,肩

2、關節(jié)半脫位,定義肩關節(jié)半脫位又稱不整齊肩通常指偏癱后早期出現(xiàn)的肱骨頭在關節(jié)盂下滑，肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷。病因 岡上肌及三角肌后部為主的肩關節(jié)周圍肌肉的機能低下。肩關節(jié)囊及韌帶的松馳、破壞及長期牽拉所致的延長。肩胛骨周圍肌肉的癱瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉。,臨床表現(xiàn),發(fā)病時間多于病后頭幾周開始坐位等活動后發(fā)現(xiàn)。早期可無任何不適感，部分患者當患側上肢在體側垂放時間較長時可出現(xiàn)牽拉不適感或疼

3、痛，當上肢被支撐或抬起時，上述癥狀可減輕或消失。后期可出現(xiàn)較劇烈的肩痛，合并肩關節(jié)活動受限,檢查方法,視診及觸診可見肩部三角肌塌陷、關節(jié)囊松馳、肱骨頭向下前移位，呈輕度方肩畸形。肩胛骨沿胸壁下移，向下旋轉，可見關節(jié)盂向下傾斜。隨著肌張力增高，可見肩胛骨后縮，內緣隆起，位于距脊柱更近的位置（有人發(fā)現(xiàn)更遠離脊柱），尤其是下角內收，低于對側下角。關節(jié)盂處空虛，肩峰與肱骨頭之間可觸到明顯的凹陷，可容納1/2橫指～1橫指，即可診斷。放射學

4、診斷方法 二維法（Prevost）患者取坐位，雙上肢自然垂于體側，以45°傾斜投射角拍雙側肩關節(jié)X光片。測量肱骨頭中心的水平延線與關節(jié)盂中心的水平延線間的垂直距離，作為脫位的程度。,治療,治療的目的：提高肩關節(jié)周圍肌肉的張力。矯正肩胛骨的位置，恢復肩關節(jié)的鎖住機制。維持全關節(jié)活動度的無痛性的被動活動范圍。,治療,運動療法刺激肩周穩(wěn)定肌的張力和活動關節(jié)擠壓牽拉反射快速刺激患側負重肩關節(jié)無痛范圍PROM肩胛胸

5、廓關節(jié)肩關節(jié),治療,理療以低、中頻電刺激為主神經肌肉電刺激（NMSE）干擾電療法調制中頻治療儀經皮神經電刺激(TENS)電針針灸、推拿,肩關節(jié)半脫位的預防,當病人上肢處于弛緩性癱瘓時，保持肩胛骨的正確位置是早期預防肩關節(jié)半脫位的重要措施。臥位應采取患側臥位，使患側上肢能負荷體重。在平臥時應在肩后部墊枕頭，使肩關節(jié)向前突出。坐位患側上肢的前臂放置在胸前的平板上每天用Bobath握手上舉過頭，保持幾分鐘。立位

6、健側手把患側上肢托起三角巾吊帶支持患側上肢,肩關節(jié)半脫位的預防,三角巾式吊帶及輪椅上安裝的上肢槽的應用條件：BrunnstromⅠ級：無論有無半脫位，均使用三角巾。BrunnstromⅡ～Ⅲ級：肩關節(jié)周圍肌肉肌張力充分，考慮半脫位不會進行性加重時，擔心使用三角巾使攣縮加重時可不使用。否則如有半脫位均使用三角巾。BrunnstromⅣ ～Ⅵ級：一般不使用三角巾。不過有下列情況時也可使用：已有明顯的半脫位，擔心半脫位加重或產生繼發(fā)

7、性損傷時。如不用三角巾，步行時出現(xiàn)疼痛。如不用三角巾，步行時難以保持平衡。,肩關節(jié)半脫位的預防,患肢肩周肌張力增高，出現(xiàn)屈肌共同運動模式時，三角巾吊帶固定，可能會帶來以下幾個不良影響：患側失認助長強化屈肌痙攣模式妨礙使用患側上肢來保持姿勢及支持。在步行時，妨礙患側上肢的擺動及來自患側上肢的刺激引導。妨礙靜脈、淋巴回流及局部循環(huán)受壓。,,肩手綜合征,,肩手綜合征,肩手綜合征又稱反射性交感神經營養(yǎng)不良或復雜性區(qū)域性疼痛綜合征I

8、型（CRPS I型）肩手綜合征是指在原發(fā)病恢復期間病側上肢的手突然浮腫、疼痛及病側肩疼痛，使手的運動功能受限制。嚴重的是可引起手及手指變形，手功能完全喪失。因此，應對肩手綜合征給予足夠的重視，及早治療。,病因,肩手綜合征的發(fā)病機理尚不清楚可能與交感神經系統(tǒng)功能障礙、在壓迫下腕關節(jié)被牽拉并掌屈、過度牽拉，輸液時液體滲入手部組織內、手受到意外的小傷害等因素有關。,臨床表現(xiàn),三聯(lián)征感覺異常自主神經異常運動功能異常,根據臨床表現(xiàn)分三期

9、,第一期患手突然浮腫，且很快使運動范圍明顯受限制。水腫主要出現(xiàn)在病側手的背部，包括掌指關節(jié)、拇指及其他4指。皮膚失去皺褶，特別是指節(jié)、近端、遠端的指間關節(jié)，水腫觸及有柔軟感和膨脹感，且常終止于腕關節(jié)及近端。手肌腱被掩蓋而看不出。手的顏色發(fā)生改變，呈橘紅或紫色，特別是當手處于下垂狀態(tài)時。水腫表面有微熱及潮濕感。指甲逐步發(fā)生變化，與健手相比，表現(xiàn)為蒼白、不透明。,第一期,第一期持續(xù)3-6個月，20％是兩側性的，這期如出現(xiàn)癥狀立即開

10、始治療，?？煽刂破浒l(fā)展，且自然治愈。如不及時治療就很快轉入第二期。,第二期,手的癥狀更為明顯，手及手指有明顯的難以忍受的壓痛加重，肩痛及運動障礙和手的水腫減輕，血管運動性變化，如皮膚濕度增高、發(fā)紅幾乎每一病人均殘存病側手皮膚、肌肉明顯萎縮,手掌呈爪形，手指攣縮x線可見病側手骨質疏松樣變化肉眼可看到在腕骨間區(qū)域的背例中央和掌骨和腕骨結合部出現(xiàn)堅硬隆起,第二期,第二期平均持續(xù)約3—6個月，預后不良，為了把障礙減少到最小程度，積極治療是

11、必須的,第三期,水腫完全消失，疼痛也完全消失，但未經治療的手的活動能力永久喪失，形成固定的有特征性畸形手腕屈曲偏向尺側，背屈受限制，掌骨背側隆起固定無水腫前臂外旋受限，拇指和示指間部分萎縮，無彈性，遠端及近端的指間關節(jié)固定于輕度屈曲位，即使能屈曲，也是在很小程度范圍內，手掌呈扁平，拇指和小指顯著萎縮，壓痛及血管運動性變化也消失,第三期,第三期是不可逆的終末階段．病側手成為完全廢用，成為終身殘疾,一期,疼痛水腫溫熱毛發(fā)/指甲過度

12、生長,二期,疼 痛水腫明顯皮 膚 冷,三期,干 燥皮 膚 冷肌肉萎縮 攣 縮,X-ray,關節(jié)周圍骨質疏松,,骨掃描,骨掃描,,,,診斷標準,有害刺激或制動的原因持續(xù)的疼痛、感覺異?；蛲从X過敏，疼痛與最初的刺激不相稱。疼痛區(qū)有水腫、皮膚血流變化和發(fā)汗異常。排除其他能引起此程度疼痛和功能異常的疾病后才能確立診斷。,,,,診斷方法,溫度測定是簡單而非常重要的觀察項目早期：受累肢體溫度增高熱敏成像兩側

13、對比，患側高2℃X線：骨質疏松，但不是診斷依據。,,,,診斷方法,發(fā)汗試驗特異性94%交感神經診斷性阻滯不是100%不能用于診斷和排除標準。,運動療法,盡早開始溫柔的主動、助動和被動活動。主動、被動運動應首先進行肩胛骨活動，之后可在上肢上舉的情況下進行三維的肩關節(jié)活動?；紓壬现谋粍舆\動可防治肩痛，維持各個關節(jié)的活動度。脫敏-用逐漸增加粗糙度的物體撫摩疼痛區(qū)域,運動療法注意事項,不應練習使伸展的患側上肢的持重活動。必須

14、十分輕柔和無痛。疼痛和水腫減輕后增加分量。,理療,TENS超聲刺激冰水浸泡法冷熱對比浴蠟療紅外線微波超短波局部離子透入冷療 有止痛、解痙及消腫的效果。用9.4℃～11.1℃的冷水浸泡患手30分鐘，1次/日。,疼痛處理,TENS,冷熱對比浴,支具使用,使用靜態(tài)夾板-白天,疼痛處理,靜態(tài)夾板 – 夜間,水腫的處理,壓力治療壓力手套間斷氣壓向心纏繞主動關節(jié)活動按摩抬高,壓力手套,間斷氣壓,,藥物,藥物皮質激

15、素抗驚厥藥三環(huán)類抗抑郁劑麻醉劑降鈣素Calcitonin鈣通道阻滯劑,,,藥物,皮質類固醇大劑量開始、然后迅速減量?？傻乃桑?00mg/d，3~10天后，逐漸減量強的松：30mg/d，不超過12周神經阻滯類固醇制劑 可口服或肩關節(jié)腔及腱鞘注射。對肩痛有較好的效果，可減輕局部的炎癥反應。,藥物,平滑肌松弛劑灰黃霉素（<2mg/d），副作用大。α-腎上腺素受體激動劑和拮抗劑可樂定： 中樞α2受體激動劑，降低

16、交感輸出和舒張血管。硬膜外注射、皮膚涂抹哌唑嗪、酚芐明： α1受體阻滯劑鈣通道阻滯劑硝苯地平，效果不確切。,藥物,降鈣素改善骨質疏松、鎮(zhèn)痛效應碳降鈣素40u/d肌注，連用2~10個月無不良反應。鼻腔內用藥抗抑郁藥抗驚厥藥：苯妥英鈉、加巴噴?。ú涣挤磻停p輕痛覺過敏、感覺異常及皮膚與軟組織的變化。局部用藥：辣椒辣素、可樂定、硝酸甘油軟膏和二甲亞楓霜,交感神經阻滯,交感神經阻滯 星狀交感神經節(jié)阻滯對早期肩手綜合征非

17、常有效，可使肩疼痛及手腫脹減輕或消失，但對后期患者效果欠佳。高位胸交感神經節(jié)切斷術對部分患者有效。,星狀神經結阻滯,推薦治療方案,治療原則：心理療法、理療和功能鍛煉、鎮(zhèn)痛。從無創(chuàng)到有創(chuàng)從低侵入到高侵入所有患者都應考慮應用加巴噴丁，而口服藥物如類固醇、鈣通道阻滯劑、抗抑郁藥、其他抗驚厥藥和局部用藥作為輔助治療選擇性應用。,肩手綜合征的預防,1.保持正確的姿勢，特別是患側上肢的位置。2.患肢負重訓練時，控制訓練強度及持續(xù)時間。