1、,,,,,脊柱、四肢骨骼、軟組織,椎間盤病變,多因外傷或積累性損傷或髓年齡增長發(fā)生退行性變等因素，致：纖維環(huán)變性、松弛、膨隆、斷裂、髓核突出，壓迫相應(yīng)脊髓或神經(jīng)根所致的一系列病理狀態(tài)根據(jù)病理改變分為：椎間盤變性椎間盤膨出椎間盤突出,椎間盤突出,椎間盤突出多發(fā)生在脊椎活動(dòng)較大的部位，例如頸4～頸7和腰4～骶1。病理學(xué)表現(xiàn)為：①纖維環(huán)退變出現(xiàn)裂隙，但未斷裂，局部變?nèi)?。髓核在薄弱處突出，但仍在環(huán)內(nèi)，突出部分由變薄的環(huán)和環(huán)內(nèi)髓核構(gòu)

2、成。②纖維環(huán)真正斷裂，髓核突出在后縱韌帶之下，稱韌帶下疝，韌帶仍連續(xù)。這一型和上一型CT表現(xiàn)相同。③椎間盤突出物突破韌帶，游離在硬膜外腔，稱為擠出型。,,CT對(duì)診斷椎問盤突出有很高的價(jià)值，診斷率達(dá)93％，于腰5～骶1平面優(yōu)于脊髓造影，后者診斷率僅達(dá)70 ％。主要CT表現(xiàn)有：    (1)椎間盤向椎管內(nèi)局限性突出，密度高于硬脊膜囊。    (2)游離的髓核塊在硬膜外間隙中呈略

3、高密度的軟組織影，可發(fā)生鈣化，其相應(yīng)椎間盤后緣可顯示正常。    (3)硬膜外脂肪影不對(duì)稱或消失。    (4)鞘膜囊受壓變形：上部腰椎區(qū)椎管全部由鞘囊所占據(jù)，突出間盤易壓迫鞘囊并使之變形。    (5)神經(jīng)根的壓迫和移位：神經(jīng)根鞘位于骨性椎管的外側(cè)、椎弓根的內(nèi)側(cè)。,,根據(jù)椎間盤突出的部位可分三型：①中央型，突出物向后正中突出壓迫椎管引起椎管

4、狹窄；②后外側(cè)（旁中央）型，向后外突出到側(cè)隱窩壓迫神經(jīng)根，此型最多見（約88%）；③極外側(cè)型，突出物位于側(cè)隱窩外側(cè)，椎間孔內(nèi)型及椎間孔外型腰椎間盤突出。國內(nèi)報(bào)道的發(fā)生率比國外低,,,,CT有以下特殊征象：(1)Schmor1’s結(jié)節(jié)；(2)真空現(xiàn)象，椎間盤內(nèi)含氣的低密度影，且邊緣整齊清晰、無硬化,,,,,,,,,,,,,,,,,椎管狹窄,椎管狹窄系指骨性椎管狹窄或椎管內(nèi)軟組織肥厚增大或兩者兼有，可壓迫脊髓、神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)，

5、而引起一系列癥狀,,病因分為先天性和后天性、混合性三類。先天性包括：①特發(fā)性狹窄，只有脊椎發(fā)育異常，不伴其他骨骼發(fā)育異常。常累及多個(gè)脊椎，亦可為一個(gè)或兩個(gè)脊椎。頸椎和腰椎發(fā)病率相近似，前者C3～C6，后者常為L1～L4。②先天性骨骼發(fā)育異常伴椎管狹窄，如軟骨發(fā)育不全。獲得性原因包括退行性變、創(chuàng)傷、炎癥、椎體腫瘤(血管瘤)或腫瘤樣病變、手術(shù)等，引起椎骨肥大增生和椎管內(nèi)軟組織增厚。依狹窄的部位分：①中心型椎管中心部位狹窄。②側(cè)隱窩狹窄。

6、③神經(jīng)孔狹窄。后兩型可累及離開鞘囊的神經(jīng)根。,,病理：先天性椎管狹窄主要改變?yōu)樽倒龊窈妥兌?，椎板增厚和變寬，椎管徑線變小。頸椎椎管前后變扁平，在腰椎雖狹窄但仍為正常形態(tài)。因椎弓根短，椎管矢狀徑變小，椎體后緣中部向前凹，而椎體終板和椎間盤則向椎管內(nèi)突，以腰椎更為明顯,,后天性最常見于脊椎退行性變。椎體后緣骨質(zhì)增生和骨橋形成，后縱韌帶增厚，黃韌帶肥厚，椎間盤膨出或突出，引起中心型椎管狹窄。頸椎鉤椎關(guān)節(jié)構(gòu)成神經(jīng)孔的前內(nèi)壁，鉤突骨質(zhì)增生伸

7、向神經(jīng)孔的下部，引起頸神經(jīng)孔狹窄。腰椎體后外側(cè)緣和上關(guān)節(jié)突增生可引起側(cè)隱窩狹窄，使下行的神經(jīng)根在側(cè)隱窩內(nèi)受壓。腰椎小關(guān)節(jié)退變，關(guān)節(jié)突增生可突向椎管，使椎管變形和狹窄，而呈三葉草樣。頸椎關(guān)節(jié)突退變通常不引起椎管狹窄,,混合性是在先天性發(fā)育異常的基礎(chǔ)上并有獲得性病變,,臨床癥狀與脊髓、神經(jīng)根、血管受壓有關(guān)腰椎管狹窄表現(xiàn)有腰背痛、間歇性跛行、運(yùn)動(dòng)障礙、肢體麻木、疼痛等嚴(yán)重者有四肢癱瘓、大小便失禁,CT,可清楚地顯示椎管橫斷面的大小和

8、形態(tài)，椎體邊緣的骨增生和小關(guān)節(jié)突的肥大增生，椎管內(nèi)的韌帶增厚。CT在椎管徑線測量上比普通X線更準(zhǔn)確。為了診斷上實(shí)用，特列出其正常值下限：頸椎椎管矢狀徑為11mm，腰椎椎管矢狀徑為12mm。如 小于10mm為絕對(duì)狹窄。腰椎椎管面積為15mm。腰椎椎管側(cè)隱窩寬度為3mm黃韌帶增厚，大于5mm為增厚,,,,,,,,,,,脊柱外傷,脊椎骨折與脫位脊髓損傷,脊椎骨折與脫位,脊椎骨折與脫位造成脊柱的不穩(wěn)定和脊髓與脊神經(jīng)損傷頸椎骨折較其他

9、部位骨折更危險(xiǎn)可引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙,,,,脊柱骨折分為壓縮性骨折和粉碎性骨折脊柱骨折的穩(wěn)定性取決于中柱是否完整,CT,椎體壓縮骨折，胸腰段多見，脊柱前柱累及椎體粉碎性骨折，又稱爆裂骨折，前、中柱脊椎脫位 脊椎骨折致脊椎脫位,,,,,,,,,,,,,,,,,,,脊髓損傷,脊柱外傷，碎骨片突入椎管內(nèi)或骨折伴脫位，常損傷脊髓，脊椎骨折伴發(fā)脊髓損傷者約占20%脊髓損傷常見部位為頸髓核胸腰髓病理上損傷輕重程度分為：脊髓震蕩脊

10、髓挫裂傷脊髓內(nèi)血腫脊髓壓迫脊髓斷裂（橫斷）臨床主要為脊髓休克---脊髓震蕩可在短期內(nèi)恢復(fù) 脊髓挫裂傷則功能不完全恢復(fù)，完全斷裂以下平面運(yùn)動(dòng)、感覺消失,CT,,CT,脊髓震蕩CT無異常脊髓挫裂傷表現(xiàn)為脊髓外形膨大、內(nèi)密度不均，見點(diǎn)狀高密度脊髓血腫CT平掃表現(xiàn)為脊髓內(nèi)出血的高密度區(qū)，髓外血腫致脊髓受壓、變形、異位MRI診斷脊髓損傷較CT明顯有優(yōu)勢,脊柱感染性疾病,脊椎結(jié)核脊椎化膿性骨髓炎,脊椎結(jié)核,脊椎結(jié)核是常

11、見的骨關(guān)節(jié)結(jié)核，占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的40%好發(fā)于兒童及青年、20-30歲多見，女性多于男性好發(fā)部位下胸椎、腰椎，次為頸椎兒童以胸椎多見,病理,脊椎結(jié)核病變多發(fā)生在椎體，少數(shù)在椎板、椎弓、棘突及橫突。脊椎結(jié)核椎體病變因循環(huán)障礙及結(jié)核感染，有骨質(zhì)破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，當(dāng)椎體塌陷，死骨、肉芽組織和膿腫形成后，可使脊髓受壓發(fā)生截癱。,病理類型,由于初起病變所

12、在的部位不同，而將脊椎結(jié)核分為四型。 　　1.中心型 病變起于椎體中心松質(zhì)骨，椎體破壞后塌陷呈楔形，此型應(yīng)與椎體腫瘤特別是轉(zhuǎn)移癌鑒別。 　　2.骨骺型 最常見，往往相鄰椎體骺部同時(shí)受累，早期影像顯示間盤狹窄，約占脊椎結(jié)核75%病例。 　　3.骨膜下型 常見于胸椎椎體前緣，膿腫在前縱韌帶和骨膜下，縱向廣泛剝離，多椎體前緣被破壞；這類型應(yīng)與胸主動(dòng)脈瘤侵蝕椎體相鑒別。 　　4.附件型 系指病變?cè)l(fā)于棘突、橫突、椎板或上下關(guān)節(jié)突的致密骨

13、處。應(yīng)與椎體附件腫瘤特別是脊椎轉(zhuǎn)移瘤鑒別,CT,脊椎骨質(zhì)破壞 位于椎體前中部及上下緣，呈斑片狀、斑點(diǎn)狀、蜂窩狀低密度、皮質(zhì)斷裂、缺損死骨或鈣化 骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)見不規(guī)則砂粒狀高密度。CT值在120HU以上，椎間盤破壞 早期椎間盤相對(duì)完整，以后發(fā)生破壞，常在前中部出現(xiàn)不均勻低密度區(qū)，椎間隙變窄椎旁冷膿腫 單房或多房，可圍繞椎前或局限椎旁兩側(cè)，腰大肌內(nèi)，縱向范圍較長，常在多個(gè)層面顯示,,,,,,,,,,,,,,

14、,,,,,,,,鑒別：脊椎化膿性骨髓炎溶骨性轉(zhuǎn)移瘤骨髓瘤,脊椎化膿性骨髓炎,發(fā)病較少，多由金黃色葡萄球菌經(jīng)循環(huán)傳播引起。其原發(fā)感染病灶可為癤腫、膿腫和泌尿生殖系下段的感染，少數(shù)為外傷、椎間盤手術(shù)或腰椎穿刺手術(shù)后感染所致，亦可由脊椎附近的軟組織感染如腎周圍膿腫、褥瘡等蔓延而來。常見于成年人，以20～40歲年齡段的成年人為常見，男性多于女性。腰椎發(fā)病較多，其次為胸椎、頸椎和骶椎。病變主要侵犯椎體，向椎間盤及上下椎體擴(kuò)散，也有同

15、時(shí)侵犯附件或單發(fā)于附件的。,,通過血液途徑播散：先有皮膚及黏膜化膿性感染病灶，經(jīng)血液途徑播散。 局部蔓延：鄰近脊椎的軟組織感染直接侵犯。 淋巴傳播：經(jīng)淋巴引流蔓延至椎體感染灶靠近椎體終板、骨髓內(nèi)浸潤、水腫、缺血、繼而穿破終板破壞椎間盤和椎體、椎體塌陷蔓延至鄰近組織，形成椎旁軟組織內(nèi)或硬膜外膿腫臨床：發(fā)病急、高熱、寒戰(zhàn)、局部劇痛、活動(dòng)受限,CT,骨質(zhì)破壞、低密度破壞與骨質(zhì)增生硬化并存椎間盤破碎、脊椎周圍軟組織腫脹、或膿腫形成

16、,骨腫瘤和腫瘤樣病變,骨肉瘤骨巨細(xì)胞瘤單純性骨囊腫,骨肉瘤,起源于骨間葉組織的惡性骨腫瘤特征：瘤細(xì)胞能直接形成：骨樣組織或骨質(zhì)的惡性腫瘤，其惡性程度高，發(fā)展快。骨肉瘤具有分化為骨樣組織和骨質(zhì)、軟骨及纖維組織的潛能骨肉瘤的主要成分?！　、蹦[瘤性成骨細(xì)胞　?、材[瘤性骨樣組織　?、衬[瘤骨　?、茨[瘤性軟骨組織　?、的[瘤性纖維組織好發(fā)年齡為11－20歲，占47.5％，次為21－30歲，年齡愈大發(fā)病率愈低男性多于女性　1.7:1

17、,,分型　　骨肉瘤組織學(xué)分型復(fù)雜多樣，據(jù)瘤骨的多少分為　?、庇不汀　、踩芄切汀　、郴旌闲团R床特征　　三大特征：疼痛、局部腫脹、運(yùn)動(dòng)障礙血沉加快、貧血，堿性磷酸酶升高,,骨肉瘤可發(fā)生于任何骨、股骨遠(yuǎn)端脛骨近端多見　　　⒈骨質(zhì)破壞　　?、材[瘤骨　　　⒊腫瘤軟骨鈣化　　?、窜浗M織腫塊　　　⒌骨膜反應(yīng)和Codman三角,骨肉瘤的CT表現(xiàn),⑴腫瘤部位不規(guī)則溶骨破壞。骨皮質(zhì)變薄或中斷，殘缺不全，呈膨脹性或非膨脹破壞。⑵

18、腫瘤塊內(nèi)外，有密度高低不等或呈混雜密度的腫塊，代替了脂肪密度的骨髓組織，明確顯示腫瘤在髓內(nèi)的浸潤范圍。腫瘤內(nèi)還可見到形態(tài)各異的瘤團(tuán)塊或瘤軟骨的環(huán)形鈣化，常有液化壞死灶形成囊腔，故測量CT值差別較大。⑶內(nèi)外腫塊可以見到不完整的包殼自皮向外垂直伸展的針狀瘤骨。⑷生長在骨端的腫瘤易侵犯關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)軟骨層面可見到腫瘤骨，并突出關(guān)節(jié)軟骨面形成關(guān)節(jié)內(nèi)腫塊。,,⑸發(fā)生于椎體的以成骨為主的骨肉瘤可明確顯示所累及的椎弓及其他附件；顯示椎體骨皮質(zhì)的膨、

19、壓縮；破壞椎管的腫塊和突向椎體外生長的腫塊，并顯示腫塊與椎體附近血管肌肉的關(guān)系。⑹顯示髓內(nèi)病變清楚，但對(duì)骺板軟骨的破壞，因掃描層面與骺板平行，顯示欠佳,,,,,,,,,,,,,,鑒別骨髓炎骨轉(zhuǎn)移瘤,骨巨細(xì)胞瘤,是一種局部侵襲性腫瘤，來源于骨內(nèi)不成骨的間充質(zhì)組織。由于腫瘤的主要組成細(xì)胞類似破骨細(xì)胞—破骨細(xì)胞瘤腫瘤組織質(zhì)軟而脆，似肉芽組織，富含血管，易出血，有時(shí)囊性變，內(nèi)含黏液或血液；腫瘤穿破骨皮質(zhì)后可形成軟組織腫塊。病理學(xué)上

20、分為三級(jí)：工級(jí)為良性，Ⅱ級(jí)為過渡類型，Ⅲ級(jí)為惡性,臨床,20～40歲多見，好發(fā)于四肢長骨的骨端，股骨下端、脛骨上端、橈骨下端多見主要癥狀為局部疼痛、腫脹、壓痛，可有局部皮膚發(fā)熱和靜脈曲張部分病人腫瘤部位壓之有乒乓球樣感覺,CT,①多發(fā)生于20~40歲。②多位于骨骺閉合后的長骨骨端；累及至關(guān)節(jié)面下是典型特點(diǎn)；常見于膝關(guān)節(jié)周圍的脛骨上端、股骨下端、腓骨上端，橈骨下端也較多見。③多表現(xiàn)為偏心性骨質(zhì)破壞區(qū)，有橫向發(fā)展的趨勢，邊界清楚但

21、無硬化邊。④膨脹性生長，骨皮質(zhì)變薄。⑤病變低密度區(qū)內(nèi)可見到不完整的骨嵴。⑥除非發(fā)生病理骨折，一般無骨膜反應(yīng)。⑦提示惡性的表現(xiàn)有：病變與正常交界區(qū)見到篩孔樣骨質(zhì)破壞；骨皮質(zhì)破壞中斷，并形成軟組織腫塊；骨膜增生并中斷形成骨膜三角；病變?cè)龃笱杆佟?,CT顯示骨巨細(xì)胞瘤囊變區(qū)中液-液平面、骨皮質(zhì)中斷、軟組織腫塊以及與正常分界區(qū)域的篩孔樣骨質(zhì)破壞等征象明顯優(yōu)于平片,,,,,,,,,,,惡性骨巨,,,鑒別：單純性骨囊腫動(dòng)脈瘤樣骨囊腫軟

22、骨母細(xì)胞瘤,單純性骨囊腫,孤立性骨囊腫、單房性骨囊腫、幼年性骨囊腫、特發(fā)性骨囊腫髓內(nèi)骨性囊腫，多為單房性，內(nèi)容物為漿液性或漿液血性液體男性多發(fā)，男女之比為3∶1，大約85%的患者＜20歲長骨多發(fā)，90%發(fā)生于股骨近端和脛骨近端，即長骨的干骺端，不跨越骺板。骨盆和跟骨為年齡較大者的好發(fā)部位囊腫壁呈殼狀變薄、內(nèi)壁為疏松結(jié)締組織，其間有纖維間隔,CT,顯示為干骺-骨干的透亮區(qū)域，可擴(kuò)展至骺板，骨膨脹不明顯，邊緣硬化非常薄或沒有。皮

23、質(zhì)多被侵蝕變薄，但保持完整，發(fā)生病理性骨折時(shí)例外。腔內(nèi)可有部分或完整的間隔,,,,,股骨頭無菌壞死,引起骨缺血壞死的病因，常見有外傷、血液系統(tǒng)疾病、類固醇皮質(zhì)激素治療后、酒精中毒、代謝病、減壓病、放射線照射、膠原血管病、腎移植、化療、慢性胰腺炎和痛風(fēng)等。其中又以皮質(zhì)類固醇激素治療、創(chuàng)傷和酗酒最多見。不論病因如何，最終均導(dǎo)致股骨頭血供減少，引起骨細(xì)胞及骨髓細(xì)胞壞死。隨著骨細(xì)胞的死亡，修復(fù)反應(yīng)也開始，未分化的間充質(zhì)細(xì)胞和增生毛細(xì)血管逐漸

24、向壞死區(qū)生長。間充質(zhì)細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞，以新骨的形式覆蓋于壞死骨小梁表面，使骨小梁增粗,,病理早期改變?yōu)槿毖獙?dǎo)致骨內(nèi)細(xì)胞壞死崩解，隨病情進(jìn)展，周圍正常骨內(nèi)肉芽組織增生，向骨小梁間隙的死骨浸潤，壞死骨小梁周圍形成新骨，壞死骨組織被部分吸收，死骨骨折、塌陷當(dāng)壞死區(qū)周圍血管及破骨細(xì)胞進(jìn)入壞死區(qū)之后，病骨內(nèi)即出現(xiàn)裂隙、分節(jié)或碎裂。當(dāng)死骨被周圍纖維組織代替之后，即顯示為圍繞壞死骨的透亮環(huán)。病變趨向修復(fù)時(shí)，壞死骨吸收，纖維組織成骨，病骨密度和形態(tài)

25、逐漸恢復(fù)正常。但當(dāng)骨骺變形時(shí)，在負(fù)重關(guān)節(jié)可留有永久畸形,,股骨頭壞死的主要癥狀表現(xiàn)在以下五點(diǎn)： ①疼痛。疼痛可為間歇性或持續(xù)性，行走活動(dòng)后加重，有時(shí)為休息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等，常向腹股溝區(qū)，大腿內(nèi)側(cè)，臀后側(cè)和膝內(nèi)側(cè)放射，并有該區(qū)麻木感。 ②關(guān)節(jié)僵硬與活動(dòng)受限。③跛行。為進(jìn)行性短縮性跛行，由于髖痛及股骨頭塌陷，或晚期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)半脫位所致。早期往往出現(xiàn)間歇性跛行，兒童患者則更為明顯。 ④體征。局部深壓痛，內(nèi)收肌止點(diǎn)壓