1、血液科革蘭氏陽性菌感染,四川大學(xué)華西醫(yī)院血液科牛 挺2011-08-27，廣州,目錄,細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告革蘭氏陽性菌感染現(xiàn)狀以及治療治療MRS藥物對比,目錄,細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告革蘭氏陽性菌感染現(xiàn)狀以及治療治療MRS藥物對比,美國醫(yī)院感染病原菌變化趨勢,2009年CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陽性菌菌種分布,CHINET監(jiān)測：中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測,2009年CHINETMRSA和MRCNS分離率,CHINET 2009 M

2、RSA各大醫(yī)院檢出率,汪復(fù)等. 2009年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志 2010; 10(5):325-334.,2009年Mohnarin革蘭陽性細(xì)菌分布,Mohnarin：衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)，114家醫(yī)院,2009年Mohnarin MRSA和MRCNS分離率,血液病患者感染的病原菌,王繼軍等。中國衛(wèi)生檢驗雜志。2003;4:416-417,,0,10,20,50,60,70,1997,(年份),百

3、分比(%),40,30,,,,,,,,1998,1999,2000,2001,2002,80,90,,,,,,,,,,,一項自1997-2002年北京大學(xué)第三醫(yī)院2159例次血液病患者分離561株病原菌統(tǒng)計分析結(jié)果,,,G+菌,,G-菌,血液科主要致病菌,血液科合并感染患者分離菌分布,朱駿等. 血液系統(tǒng)疾病患者中臨床分離菌分布及耐藥性分析. 中國感染與化療雜志 2006; 6(1):37-41.,血液病患者的葡萄球菌感染以耐藥菌株為主,

4、朱駿等. 血液系統(tǒng)疾病患者中臨床分離菌分布及耐藥性分析. 中國感染與化療雜志 2006; 6(1):37-41.,血液科合并感染患者分離菌分布,四川大學(xué)華西醫(yī)院 常見耐藥菌分析,,,,,,,華西醫(yī)院2010年分離菌種構(gòu)成,華西醫(yī)院血液科陽性菌耐藥發(fā)生情況,MRSA 70.6% 72.7%MRCNS 87.5% 89.0%MRSE 100%

5、100%,09. 01-12,10. 01-07,2009.8-2010.7 革蘭氏陽性菌 20%,目錄,細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告革蘭氏陽性菌感染現(xiàn)狀以及治療治療MRS藥物對比,血液系統(tǒng)疾病合并的感染,感染是血液系統(tǒng)疾病患者常見的并發(fā)癥 ，嚴(yán)重感染已經(jīng)成為了血液系統(tǒng)惡性疾病的主要死亡原因之一感染多發(fā)生于中性粒細(xì)胞缺乏的患者，常伴原發(fā)病導(dǎo)致的體液免疫和細(xì)胞免疫的缺陷約50%的粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者能找不到感染的證據(jù)約20%中性粒細(xì)

6、胞<0.1×109/L的患者出現(xiàn)菌血癥,朱駿等. 血液系統(tǒng)疾病患者中臨床分離菌分布及耐藥性分析. 中國感染與化療雜志 2006; 6(1):37-41.,血液病粒細(xì)胞缺乏在感染中的定義2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. CID 2002; 34:730-51,中性粒細(xì)胞缺乏(n

7、eutropenia):中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)ANC < 500/mm3(0.5x109/L)或粒細(xì)胞絕對計數(shù)<1000/mm3,預(yù)計在24-48 h內(nèi)降至<500/mm3與感染密切相關(guān)的危險因素粒細(xì)胞絕對計數(shù)減少程度粒缺持續(xù)時間,患者存在粒細(xì)胞缺乏時，極易發(fā)生感染，而細(xì)菌感染通常發(fā)生在粒缺早期,,,30,10,14,20,40,,0.0,1.5,,,,,,,時間(天),中性粒細(xì)胞計數(shù),粒細(xì)胞缺乏,1.0,0.5

8、,,60,,1、肖永紅主編。臨床抗生素學(xué)。2004;355。 2、Karp J et al. Rev Infect Dis. 1991;13:592-599. 3、 Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075. 4、汪復(fù)主編。實用抗感染治療學(xué)。2005年版。,中性粒細(xì)胞減少患者感染的特點,不易檢出病原菌易合并重癥感染抗生素起效慢主要靠經(jīng)驗治療,段連寧等

9、. 聯(lián)合應(yīng)用抗生素對中性粒細(xì)胞減少期感染的經(jīng)驗治療.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2006; 16(1):79-82.,中性粒細(xì)胞減少發(fā)生感染的危險度,Picazo JJ. Management of the febrile neutropenic patient. Int J Antimicrob Agents 2005; 26s:s120-s122.,及時經(jīng)驗用藥對提高生存率尤為重要,生存率,Kumar A, et al. Duration

10、of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596.,早期抗生素治療黃金時間：6小時以內(nèi),抗生素治療的時間,MRSA所致血流感染死亡率高,Combes A, Luy

11、t CE, Fagon JY, et al. Impact of Methicillin Resistance on Outcome of Staphylococcus aureus Ventilator-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:786-792.,粒缺感染臨床的不典型性,嚴(yán)重粒缺患者感染的臨床癥狀和體征可以不典型甚至缺乏，50％以上發(fā)熱為唯一表現(xiàn)

12、細(xì)菌性感染造成的紅、腫、化膿現(xiàn)象不明顯或缺乏，可使皮膚感染患者沒有典型的蜂窩織炎肺部感染患者影像學(xué)檢查可無滲出病灶腦膜炎患者的腦脊液中白細(xì)胞計數(shù)可不增多尿路感染時可不存在膿尿,美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)NCCN對粒缺伴發(fā)熱患者風(fēng)險評估,低?；颊撸壕哂幸韵露鄠€因素發(fā)熱是在出院后發(fā)生的沒有出現(xiàn)必須住院治療或停止院外觀察的相關(guān)疾病預(yù)期惠者的粒缺狀態(tài)(ANC2mg/dL，肝功能 正常值的3倍腫瘤沒有控制或進(jìn)展臨床上出現(xiàn)肺炎或其他復(fù)

13、雜的感染,王黎, 沈志祥. 粒細(xì)胞缺乏患者抗感染治療進(jìn)展. 中國處方藥 2006; 54:24-27.,美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)NCCN對粒缺伴發(fā)熱患者初始抗生素經(jīng)驗性治療的推薦,王黎, 沈志祥. 粒細(xì)胞缺乏患者抗感染治療進(jìn)展. 中國處方藥 2006; 54:24-27.,發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少患者抗革蘭氏陽性菌感染經(jīng)驗性治療,,血液動力學(xué)不穩(wěn)定或有其他嚴(yán)重膿毒癥證據(jù)X線攝片檢查確認(rèn)的肺炎在最終鑒定和敏感性檢測結(jié)果出來前，血培養(yǎng)革蘭氏

14、陽性細(xì)菌陽性臨床疑有嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)感染（例如經(jīng)導(dǎo)管輸液時發(fā)冷或寒顫和導(dǎo)管出入部位周圍蜂窩織炎）任一部位的皮膚或軟組織感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、或耐青霉素肺炎鏈球菌定植嚴(yán)重黏膜炎，如果已預(yù)防應(yīng)用氟喹諾酮類且經(jīng)驗性應(yīng)用頭孢他啶治療,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93,聯(lián)合萬古霉素治療中性粒細(xì)胞減少療效更好,中性粒細(xì)胞

15、減少期感染,段連寧等. 聯(lián)合應(yīng)用抗生素對中性粒細(xì)胞減少期感染的經(jīng)驗治療.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2006; 16(1):79-82.,,,,N=35,N=20,N=18,N=35,N=27,N=29,聯(lián)合萬古霉素治療所需治療時間更短,段連寧等. 聯(lián)合應(yīng)用抗生素對中性粒細(xì)胞減少期感染的經(jīng)驗治療.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2006; 16(1):79-82.,P<0.05,聯(lián)合萬古霉素治療退熱更好,萬古霉素：1g/q12h,Harter C,

16、et al. Piperacillin/tazobactam vs ceftazidime in the treatment of neutropenic fever in patients with acute leukemia or following autologous peripheral blood stem cell transplantation: a prospective randomized trial. Bone

17、 Marrow Transplantation 2006; 37(4):373-379.,中性粒細(xì)胞減少期感染,目錄,細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告革蘭氏陽性菌感染現(xiàn)狀以及治療治療MRS藥物對比,[2007年ZAAPS研究] 萬古霉素 vs. 替考拉寧 vs. 利奈唑胺的敏感率,敏感率,Jones RN, et al. ZAAPS International Surveillance Program (2007) for linez

18、olid resistance: results from 5591 Gram-positive clinical isolates in 23 countries. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 2009; 64:191–201.,金黃色葡萄球菌,CHINET 2009 萬古霉素對MRSA與MRCNS保持100%敏感,汪復(fù)等. 2009年中國CHINET細(xì)菌耐

19、藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志 2010; 10(5):325-334.,英國與愛爾蘭 [2001-2007]MRSA對萬古霉素MIC值穩(wěn)定,“采用歷史數(shù)據(jù)去檢測細(xì)微的MIC漂移是會被誤導(dǎo)的” —— Prof. Reynolds presented at ICAAC 2009.,Reynolds R, et al. The Illusion of MIC Creep in MRSA. ICAA

20、C 2009; 12-145.,中國 [2005-2008] 金葡菌對萬古霉素的MIC值穩(wěn)定,王輝. 北京協(xié)和醫(yī)院. GPRS資料.,2008年中國浙江省金葡菌耐藥數(shù)據(jù),浙江省醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測年鑒 (2008年版).P23.,2008年中國浙江省表葡菌耐藥數(shù)據(jù),浙江省醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測年鑒 (2008年版).P23.,,,,抗生素的耐藥發(fā)展史，新藥迅速耐藥值得重視,Clatworthy AE, et al. Targeting vir

21、ulence: a new paradigm for antimicrobial therapy. Nature chemical biology 2007; 3(9):541-548.,萬古霉素：抑制細(xì)胞壁的合成1,萬古霉素：影響細(xì)胞膜的通透性1,萬古霉素：抑制細(xì)菌漿內(nèi)RNA合成1,,,50,50,50,30,30,,,核糖體 (mRNA),,,THFA (四氫葉酸),DHFA (二氫葉酸),,[細(xì)菌細(xì)胞],,30,1.《實用抗感

22、染治療學(xué)》主審 戴自英. 主編 汪復(fù) 張嬰元.人民衛(wèi)生出版社2004年11月第1版. 第二篇 第十一章 其他抗菌藥物: P400.2. 夏夢巖等. 細(xì)菌對利奈唑胺的耐藥機(jī)制及檢測方法研究進(jìn)展. 微生物與感染 2009; 4(3): 170-173.3. 李娟. 利奈唑胺及其耐藥機(jī)制研究進(jìn)展. 西部醫(yī)學(xué) 2009;21(4):667-668.,萬古霉素三重殺菌機(jī)制,Stevens DL,Herr D,Lampiris H, et al

23、. Linezolid versus Vancomycin for the Treatment of Methicillin –Resistant Staphylococcus aureus Infections.Clinical Infectious Diseases 2002, 34:1481-1490.,N=52,N=56,N=57,N=56,萬古霉素療效未被利奈唑胺超越,D’Antonio D, et al. Addition

24、 of Teicoplanin or Vancomycin for the Treatment of Documented Bacteremia due to Gram-Positive Cocci in Neutropenic Patients with Hematological Malignancies: Microbiological, Clinical and Economic Evaluation. Chemotherap

25、y 2004; 50:81-87.,萬古霉素的療效未被替考拉寧超越,適應(yīng)癥和安全性,適應(yīng)癥,?,1. 萬古霉素產(chǎn)品說明書,2. 利奈唑胺產(chǎn)品說明書,3. 替考拉寧產(chǎn)品說明書,血小板減少發(fā)生風(fēng)險利奈唑胺的遠(yuǎn)大于糖肽類,2項薈萃分析,1. 對于革蘭氏陽性菌利奈唑胺引起血小板減少的發(fā)生概率是糖肽類或β-內(nèi)酰胺的11.72倍,2. 對于院內(nèi)感染利奈唑胺引起血小板減少的發(fā)生概率是糖肽類的1.93倍,1. Falagas ME, et al

26、. Linezolid versus glycopeptide or β-lactam for treatment of Gram-positive bacterial infections: meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Infect Dis 2008; 8(1):53-66.2. Kalil A.C, et al. Linezolid versus va

27、ncomycin or teicoplanin for nosocomial pneumonia: A systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2010; 38(9):1-7.,利奈唑胺與萬古霉素治療革蘭陽性菌感染的隨機(jī)、雙盲、對照、多中心臨床試驗,發(fā)生率 (%),林東昉等.. 中國感染與化療雜志 2009; 9(1):10-17.,2009年輝瑞中國上市臨床研究,指南推薦

28、,眾多權(quán)威指南推薦穩(wěn)可信為治療MRS的首選,桑福德抗微生物治療指南（2010－2011版）美國胸科協(xié)會(ATS)關(guān)于醫(yī)院獲得性、呼吸機(jī)相關(guān)及醫(yī)療相關(guān)肺炎治療指南（2005版）美國抗感染協(xié)會(IDSA)關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)感染（2009版）皮膚軟組織感染治療指南（2005版）MRSA指南（2011版）HAP亞洲工作組關(guān)于HAP組首次共識歐洲心臟協(xié)會(ESC)關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防、診斷及治療指南（2003版）英國抗菌化療

29、協(xié)會(BSAC)關(guān)于MRSA感染預(yù)防和治療指南（2006版）新英格蘭雜志關(guān)于腦膜炎感染預(yù)防和治療指南（2010版）,萬古霉素是治療MRS感染的首選,2010－2011《熱病》指南萬古霉素對其它情況的肺炎的推薦,桑福德抗微生物治療指南新譯第39版. 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社 P37-41.,2011 IDSA首選推薦萬古霉素治療MRSA菌血癥與感染性心內(nèi)膜炎,Liu C, et al. Clinical Practice Gu