1、輸血病歷書寫規(guī)范探討,利辛縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科潘李,,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和.高質(zhì)量的病歷為醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料,在涉及醫(yī)療爭議時,又成為幫助衛(wèi)生行政部門或司法部門判定法律責(zé)任,維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要依據(jù).病歷質(zhì)量管理已成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一.,輸血病歷書寫規(guī)范,在臨床輸血治療過程中,為確保輸血安全,各相關(guān)科室除應(yīng)嚴格遵守和執(zhí)行”臨床輸血技

2、術(shù)規(guī)范”和”醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法”等法律法規(guī)外,輸血科還應(yīng)爭取醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持,參與臨床用血管理的監(jiān)督檢查,負責(zé)臨床用血技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施,確保貯血、配血和科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行.建立健全臨床輸血相關(guān)的規(guī)章制度,崗位職責(zé)和工,輸血病歷書寫檢查標準,作流程,加強臨床用血的檢查評價,控制輸血風(fēng)險,促進科學(xué)合理用血,減少不合理用血,降低用血費用,減輕病人負擔(dān).這是我們輸血科的基本工作,也是進一步提高輸血科在醫(yī)院的聲譽和地位的有效途徑.,,

3、病歷是記錄輸血過程的重要載體．是確定輸血醫(yī)療糾紛中治療過失的重要依據(jù)。因此．加強臨床輸血病歷的管理、制定輸血病歷管理措施、確保臨床輸血安全是輸血科和臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視的問題。 病歷書寫原則: 客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范,,因此,為進一步規(guī)范中心醫(yī)療集團的輸血病歷的及時完整書寫,依據(jù)《山東省住院病歷質(zhì)量評價標準》, 《青島市醫(yī)院輸血管理檢查標準》制定了集團輸血病歷書寫檢查標準,輸血病歷書寫檢查標準,現(xiàn)將中心

4、醫(yī)療集團制定的相關(guān)輸血病歷的書寫規(guī)范要求與大家共同討論學(xué)習(xí)如下:一.病案首頁(10分)中規(guī)定: 完整、正確、規(guī)范填寫病歷首頁中ABO血型、Rh(D) 血型、血液制品種類、用量等信息。,輸血病歷書寫檢查標準,1.未填寫血型---扣4分 2.血型書寫錯誤---扣6分 二. 病程記錄(10分): 病程記錄要反應(yīng)輸血適應(yīng)癥、血液制品種類 、劑量、輸血過程有無反應(yīng),輸血反應(yīng)處置措施,（輸血反應(yīng)反饋表報輸血科）,輸血

5、過程中至少觀察二次,并有記錄。,輸血病歷書寫檢查標準,已輸血或使用血制品當天無記錄或記錄有缺陷---每次扣2分三.輔助檢查(15分):1.各種輔助檢查申請（報告）單要逐項填寫，不得漏項，字跡清楚。,輸血病歷書寫檢查標準,2.輸血前要有血常規(guī)、血型、肝功、肝炎六項、HIV抗體、梅毒抗體,HCV抗體檢查化驗結(jié)果（急癥患者輸血前抽取血液備查）。擇期手術(shù)或輸血漿前需加做凝血常規(guī)。檢查缺陷內(nèi)容:1.缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果或輸血前檢查結(jié)果有確

6、項----乙級病歷,扣10分,輸血病歷書寫檢查標準,2.輔助檢查申請（報告）單書寫漏項\不規(guī)范\字跡不清楚\無申請者或報告人員及核對者簽名或蓋章 ---扣2分/項3.報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標記 ---扣1分/處四.知情同意書(15分): 輸血（血液制品）治療患者缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名的知情同意書 ---乙級病歷,輸血病歷書寫檢查標準,扣10分按規(guī)定填寫輸血(或血液制品)治療同意書，住院過程中多次輸血的每次

7、輸血前必須重新簽署輸血治療同意書。---這是目前各家醫(yī)院可能共同存在的需要重視的問題.,,輸血(血液制品)知情同意書內(nèi)容: 患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號、診斷、輸血(血液制品)指征、擬輸血成分(血液制品名稱)、輸血(血液制品)前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血(血液制品)風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患方簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期.---有缺項,扣1分,輸血病歷書寫檢查標準,五.護理文書:(5分)1、輸血前由兩名醫(yī)護人員

8、核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容,檢查血袋有無破損和血液顏色是否正常。輸血時,由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者各項信息,確認與配血報告相符,再次核對血液后,用符合標準的輸血器進行輸血。,輸血病歷書寫檢查標準,2、護理記錄單:記錄應(yīng)完整,及時,并能反應(yīng)病情變化及治療結(jié)果同時與病情相符,記錄時間應(yīng)具體到分鐘,記錄者簽全名。檢查缺陷內(nèi)容護理記錄不完整、不及時,輸血護理缺記錄者簽名、護理相關(guān)記錄沒具體到分鐘。 ---扣1

9、分,輸血病歷書寫檢查標準,六.合理用血:(30分)總體要求：嚴格掌握血液制品適應(yīng)癥,做到科學(xué),合理,安全,及時,有效用血.輸血缺乏臨床適應(yīng)癥---扣5分/項. 這里尤其要注意嚴格掌握血漿應(yīng)用的臨床適應(yīng)癥.,,應(yīng)用全血必須由醫(yī)務(wù)科主任簽名-----無簽名扣1分臨床輸血一次用血或備血量超過10U紅細胞要履行報批手續(xù),需經(jīng)輸血科會診,由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準(急診用血除外).急診用血事后7日應(yīng)補辦手續(xù).無檢查報批,會診,批準

10、,簽名記錄,每缺一項扣2分,輸血病歷書寫檢查標準,七.輸血申請單的規(guī)范填寫:(15分)1.申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫"臨床輸血申請單",由主治以上醫(yī)師（含主治醫(yī)師）核準簽名.2.輸血記錄單書寫基本要求：輸血記錄單填寫無缺項，輸血護士雙簽字,輸血病歷書寫檢查標準,檢查缺陷內(nèi)容:申請單填寫不規(guī)范或無主治醫(yī)師簽名--- 2分/次 在輸血申請單(記錄單)中模仿他人或替他人簽名---乙級病歷扣10分

11、字跡潦草難以辨認---扣2分/處 取血者,輸血護士,輸血反應(yīng)---扣2分/項,,通過輸血病歷檢查有幾點體會與大家共勉: 1.在臨床治療過程中,各位醫(yī)生應(yīng)嚴格掌握臨床輸血適應(yīng)癥,堅持”能不輸血就不輸血”的原則,杜絕”人情血” “營養(yǎng)血”的錯誤理念.更新輸血觀念,做到缺什么補什么.尤其要嚴格掌握血漿的適應(yīng)癥,血漿的適應(yīng)癥僅僅用于補充凝血因子,改善凝血功能.不能把血漿作為補充白蛋白的首選,補充白蛋白應(yīng)該用白蛋白制品.