1、,腹膜透析處方調(diào)整孫琳琳長(zhǎng)征醫(yī)院腎內(nèi)科,腹 膜 透 析 的 概 念,腹膜透析（peritoneal dialysis ,PD）是利用腹膜作為透析膜，向腹腔注入透析液，膜一側(cè)毛細(xì)血管內(nèi)血漿和另一側(cè)腹腔內(nèi)透析液借助溶質(zhì)濃度梯度和滲透壓梯度，進(jìn)行溶質(zhì)和水分的轉(zhuǎn)運(yùn)，并不斷更換透析液，以達(dá)到清除體內(nèi)毒素，脫去多余水分、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂的治療目的。,一、腹膜透析的基本原理,溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)體內(nèi)肌酐、尿素氮等代謝尾產(chǎn)物進(jìn)入透析液中；透析液中

2、堿性物質(zhì)、葡萄糖進(jìn)入機(jī)體內(nèi)；電解質(zhì)根據(jù)不同情況進(jìn)行雙向移動(dòng)。水的轉(zhuǎn)運(yùn),（一）溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn),溶質(zhì)的彌散轉(zhuǎn)運(yùn)彌散轉(zhuǎn)運(yùn)是由膜兩側(cè)的濃度梯度所決定，即溶質(zhì)由高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)。機(jī)體內(nèi)肌酐、尿素氮等小分子代謝尾產(chǎn)物主要是通過(guò)彌散機(jī)制清除。溶質(zhì)的對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)是由膜兩側(cè)的超濾率所決定，即水在由毛細(xì)血管側(cè)向腹透液側(cè)超濾時(shí)，伴有溶質(zhì)的清除。機(jī)體內(nèi)中分子代謝尾產(chǎn)物主要通過(guò)對(duì)流機(jī)制清除。,影響彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的因素,Js=P?A ? ?CJs

3、 表示溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)速率P表示膜通透性A表示有效透析表面積?C表示溶質(zhì)的濃度差P=T a /(??X)T表示溶質(zhì)的彌散常數(shù)a表示透析液的溫度?X表示有效彌散距離,增加彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的方法,影響對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)的因素,對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)是由超濾所決定，因而增加超濾時(shí)就增加對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)。,（二）水的轉(zhuǎn)運(yùn),水的轉(zhuǎn)運(yùn)主要靠超濾完成。腹膜透析時(shí)的超濾主要由腹透液和血漿間滲透壓差決定，水份由低滲透壓側(cè)（血漿側(cè)）向高滲透壓側(cè)（腹透液側(cè)）轉(zhuǎn)運(yùn)。腹透病人水的清除，除與超

4、濾脫水有關(guān)外，還與淋巴回流有關(guān)。病人的凈超濾量=實(shí)際超濾量-淋巴回流量淋巴回流主要是指腹透液通過(guò)隔下腹膜的終末淋巴管開口匯入淋巴系統(tǒng)。,影響超濾的因素,Q=L ?A ?（ ? C+? P）Q表示超濾率L表示腹膜對(duì)水的通透性A表示有效腹膜表面積? C表示滲透壓差? P表示靜水壓差,影響淋巴回流的因素,腹腔內(nèi)液體量↑ →淋巴回流量↑腹腔內(nèi)壓力↑ →淋巴回流量↑橫隔淋巴管開放狀態(tài)↑ →淋巴回流量↑體位臥位>立位&g

5、t;活動(dòng),增加腹透凈超濾的方法,增加腹透液劑量時(shí)的變化,2L時(shí)，大部分病人在4小時(shí)尿素氮、肌酐基本達(dá)到平衡。2.5L時(shí)，達(dá)平衡時(shí)間>4小時(shí)，濃度梯度增加，清除增加。有效腹膜表面積增加，清除增加。對(duì)清除率的凈作用提高20-25%左右葡萄糖達(dá)平衡時(shí)間延長(zhǎng)，葡萄糖梯度增加。腹腔內(nèi)壓增加，淋巴回流增加對(duì)凈超濾的影響不一，不能明顯增加超濾,——2L增加至2.5L——,增加腹透液濃度的變化,超濾量增加4.25%時(shí)，3小時(shí)內(nèi)超濾量增

6、加，以逐漸下降，至8-10小時(shí)出現(xiàn)反超濾對(duì)流增加，溶質(zhì)清除增加易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要時(shí)應(yīng)用,——1.5%增加至4.25%——,減少腹透液留腹時(shí)間的變化,葡萄糖梯度增加，超濾量增加。溶質(zhì)梯度增加，溶質(zhì)清除量增加。透析次數(shù)增加，病人不易耐受，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，只是在為增加超濾時(shí)采用，或進(jìn)行APD時(shí)。,腹膜的解剖阻力,腹膜毛細(xì)血管內(nèi)不流動(dòng)液體層毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞毛細(xì)血管基底膜,腹膜間質(zhì)腹膜間皮細(xì)胞腹膜內(nèi)不流動(dòng)的液體層,腹

7、膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性的檢測(cè),1987年由Twardowski提出，以確定腹膜的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性。在標(biāo)準(zhǔn)化條件下測(cè)得腹透液中與血液中肌酐和葡萄糖濃度比值（D/P），據(jù)此確定患者腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)類型。D/P值越大，溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)性能越好，溶質(zhì)清除越好；葡萄糖清除也增加，因而，超濾越差。根據(jù)D/P值，將腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性分為四類：高轉(zhuǎn)運(yùn)；高平均轉(zhuǎn)運(yùn)；低平均轉(zhuǎn)運(yùn)；低轉(zhuǎn)運(yùn),腹膜平衡試驗(yàn)（PET）,（二）腹膜透析的充分性,清除一定的毒素清除過(guò)多的水分，維持水平衡維

8、持電解質(zhì)和酸堿平衡營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好，貧血改善明顯不發(fā)生心血管意外等并發(fā)癥,概念：,透析充分性與生存率關(guān)系,不同Kt/V組的2年生存率比較,腹透充分性標(biāo)準(zhǔn),無(wú)明顯尿毒癥癥狀充分性指標(biāo)：最好 Kt/V>=2.0/w Ccr>=60L/w/1.73m2不能接受 Kt/V<1.7/w Ccr<50L/w/1.73m2病人無(wú)水腫，達(dá)到干體重標(biāo)準(zhǔn),（三）腹膜透析處方的調(diào)整,A(Assess) 評(píng)估透析充

9、分性的參數(shù) I(Individualize) 根據(jù)BAS、RRF、PET制定個(gè)體化方案M(monitor) 定期復(fù)查 調(diào)整處方,處方調(diào)整的程序：AIM,處方調(diào)整的策略,初始期：術(shù)后4周內(nèi)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行處方調(diào)整第一個(gè)月門診：調(diào)整處方臨床評(píng)估（尿毒癥表現(xiàn)、貧血、水腫、殘余腎功等）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估透析充分性評(píng)估腹膜平衡試驗(yàn)至少每6個(gè)月進(jìn)行一次上述評(píng)估，并進(jìn)行處方調(diào)整,初始期處方調(diào)整,GFR>2ml/min G

10、FR2.0 m2 4×3L/d 4×3.0L/d對(duì)于絕大多數(shù)病人4×2L/d，可達(dá)到充分透析,第一個(gè)月門診及6個(gè)月門診時(shí)處方的調(diào)整,溶質(zhì)清除差，kt/v及Ccr未能達(dá)到要求的調(diào)整腹膜透析失超濾的調(diào)整,溶質(zhì)清除不充分的處理,超濾衰竭的診斷,4.25%透析液，交換4小時(shí)，引流量<400ml2.5%透析液，交換4小時(shí)，引流量<100ml1.5%透析液，交換4小時(shí)，出現(xiàn)

11、負(fù)超濾每日用4.25%透析液2-3次，病人仍有水腫，不能維持干體重,超濾衰竭的分類及處理,I型超濾衰竭：原因：腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)，葡萄糖濃度迅速下降增加葡萄糖濃度縮短留置時(shí)間II型超濾衰竭：原因：腹膜低轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)水的通透性差，有效腹膜面積減少增加透析次數(shù)，或改HD,超濾衰竭的分類及處理,III型超濾衰竭：原因：腹膜淋巴回流增加減少腹透液留置劑量應(yīng)用烏拉膽堿等減少橫隔淋巴管開放數(shù)目,艾考糊精腹膜透析液,背 景,葡萄糖作為腹透

12、液滲透劑 優(yōu)點(diǎn)：安全、價(jià)廉 缺點(diǎn)：分子量小，被人體吸收（100－300g/d)，引起糖負(fù)荷加重，代謝異常，超濾減少、衰竭。大分子溶質(zhì)的研究：增加凈超濾，對(duì)代謝的負(fù)面影響小。,艾考糊精,葡萄糖多聚體，平均分子量13000－19000道爾頓。在長(zhǎng)時(shí)間駐留腹膜透析過(guò)程中，acodextrin 作為膠體滲透劑保持連續(xù)不斷的超濾壓。吸收少，通過(guò) 膜淋巴途徑吸收，對(duì)全身葡萄糖負(fù)荷影響小。,Icodextrin腹透液組成,Icod

13、extrin 7.5g/100ml 氯化鈉 538mg/100ml 乳酸鈉 448mg/100ml 氯化鈣 25.7mg/100ml 氯化鎂 5.08mg/100ml 注射用水 足量,Icodextrin腹透液組成,大概每升含有的mEq乳酸根 40鈉 132鈣

14、 3.5鎂 0.5氯 96,臨床研究,英國(guó)MIDAS研究：比較icodextrin 和1.5%-4.25%葡萄糖進(jìn)行夜留腹8-12h的安全性、耐受性和有效性。209名患者隨機(jī)進(jìn)入研究，為期6個(gè)月，結(jié)果顯示icodextrin夜間超濾量?jī)?yōu)于1.5%葡萄糖腹透液，與4.25%葡萄糖腹透液相似。DELIA研究DIANA研究,,以上研究均表明對(duì)ic