1、消化系統(tǒng)疾病,概述1.消化系統(tǒng)組成：消化道、消化腺2.常見癥狀及疾?。焊雇?、腹脹、反酸、胃灼熱感、噯氣、惡心、嘔吐3.常用檢查方法：內(nèi)鏡—包括胃鏡、腸鏡4.常用藥物：抑酸藥、促胃腸動力藥、胃黏膜保護藥、胃腸解痙藥,消化道,胃鏡,抑酸藥-質(zhì)子泵抑制劑,抑酸藥-H2受體拮抗劑,胃黏膜保護藥,促胃腸動力藥,胃腸解痙藥,第一節(jié),胃 炎,胃炎是指各種致病因子引起的胃黏膜炎性病變，常伴有上皮損傷和細胞再生 分類：

2、 急性胃炎 胃炎 慢性胃炎 淺表性胃炎 萎縮性胃炎 特殊類型胃炎,急性胃炎:也稱：糜爛性胃炎出血性胃炎急性胃黏膜病變,病因和發(fā)病機制,,一、理化因素藥物：NSAID最常見；飲料：乙醇、濃茶、咖啡 ；膽汁反流：膽鹽、磷脂酶A、胰酶破壞胃黏膜；物理因素：辛辣及粗糙食

3、物造成機械性損傷；吞服腐蝕性化學物質(zhì)等。二、應 激急性應激可由嚴重的臟器疾病、大手術、大面積燒傷、休克、顱腦外傷、顱內(nèi)疾病、精神心身因素等引起胃黏膜缺血、損傷。,臨床表現(xiàn),癥狀： 輕者多無癥狀，少數(shù)患者表現(xiàn)為上腹不適、疼痛、厭食、惡心、嘔吐等，伴有腸炎者可腹瀉，呈糊狀或黃色水樣便 為急性胃黏膜病變，可表現(xiàn)為上消化道出血，出血常為間歇性（占上消化道出血病因的10％～25％）體征：上腹部壓痛,,輔助檢查,急診胃鏡：出血24-48

4、小時內(nèi)進行，可見多發(fā)性糜爛、淺表潰瘍、出血灶,黏膜紅斑及出血：紅斑位于胃底，點片狀，大小不一，并可見出血灶,黏膜出血：胃底部黏膜廣泛出血，點狀或小片狀，并密集融合成片，色鮮紅,黏膜出血：胃竇及胃體交界處黏膜廣泛出血，點片狀，色紅,黏膜糜爛、出血：胃底黏膜廣泛、糜爛出血，滲出的血液附于黏膜表面，色暗紅,,診斷標準,診斷：依靠病史及臨床表現(xiàn)，內(nèi)鏡檢查確診,治 療,病因治療：去除病因，停止一切對胃有刺激的飲食和藥物，對嚴重原發(fā)病預防性使用抑酸

5、藥暫時禁食或流質(zhì)飲食，多飲水對癥處理： 解痙—阿托品、654-2 止吐—胃復安10mg im或嗎丁啉10mg tid 抑酸—H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑（PPI） 糾正水、電解質(zhì)失衡，嘔吐、腹瀉嚴重者應輸液 存在上消化道出血者同時予以止血等治療,,慢性胃炎（chronic gastritis）,慢性胃炎是指各種原因所引起的胃黏膜慢性炎癥性病變，呈非糜爛的炎性改變,,病因和發(fā)病機制,（一）幽門螺桿菌(HP)感染：最常見的病

6、因,HP感染作為慢性胃炎病因的依據(jù),絕大多數(shù)慢性活動性胃炎患者胃黏膜層可檢出HP HP在胃內(nèi)的分布與胃內(nèi)炎癥的分布一致 根除HP可以使胃黏膜炎癥消退 從健康自愿者和動物模型中可以復制HP感染引起的慢性胃炎,幽門螺桿菌,幽門螺桿菌,病因和發(fā)病機制,（二）十二指腸-胃反流：胃腸慢性炎癥、消化吸收不良、胃腸動力異常（三）自身免疫機制：萎縮性胃炎，胃酸及內(nèi)因子分泌減少（四）年齡因素和胃黏膜營養(yǎng)因子缺乏：老年人胃黏膜退行性變（五）其他

7、：吸煙、酗酒、長期攝食粗糙或刺激性食物，長期服用非甾體類藥,臨床表現(xiàn),慢性胃炎病人病程遷延，大多無癥狀或癥狀很輕 部分病人表現(xiàn)為消化不良的癥狀：如上腹部不適，飽脹，無規(guī)律性腹痛、反酸、噯氣、惡心嘔吐等 少數(shù)病例出現(xiàn)較重的癥狀：疼痛、厭食、消瘦，酷似胃癌的表現(xiàn) 自身免疫性胃炎可有明顯厭食、消瘦，伴有貧血、舌炎等,,輔助檢查,胃鏡及活組織檢查：是診斷慢性胃炎的最可靠方法，胃鏡下分為 淺表性

8、胃炎 萎縮性胃炎,輔助檢查,(二）幽門螺桿菌檢測(1)非侵入性方法：13C-或14C-尿素呼氣試驗，依從性好，準確性高，是“金標準”之一（2）侵入性方法：胃鏡下取材，快速尿素酶試驗、胃黏膜組織切片染色（“金標準”之一）,CSG黏膜紅斑：紅斑呈片狀，較密集地分布于胃竇四壁,CAG：

9、輕度并黏膜糜爛,CAG：黏膜變薄，血管透見,CAG黏膜粗糙伴點狀出血：胃竇部黏膜粗糙，局部以白相為主，伴散在出血,,診斷標準,病史和體檢：無特異性，不能作為確診的依據(jù)確診依靠胃鏡及胃黏膜活檢，幽門螺桿菌檢測有助于病因診斷。X線檢查：無多大價值，只能作為排他性診斷,治 療,一、對因治療 1．根除HP: 治療方案：常用的有鉍劑加兩種抗生素或質(zhì)子泵抑制劑加兩種抗生素組成的三聯(lián)療法，療程7-14天 2.治療十二指腸-胃反

10、流：助消化、改善胃動力藥 3.自身免疫性胃炎：無特異性治療，可考慮糖皮質(zhì)激 素 4.改善胃黏膜營養(yǎng)因子缺失：復合維生素,二、對癥治療：助消化藥物、解痙、補充VitB、C、E等三、癌前狀態(tài):異型增生是癌前狀態(tài)，需高度重視,女性，73歲，間斷腹脹、腹痛4年余，再發(fā)7天。 現(xiàn)病史:自訴近4年多來無明顯誘因常感劍下上腹間斷性飽脹，鈍痛，無反射痛，疼痛無明顯規(guī)律，進食后加重，熱敷后減輕，曾到我院及外院就診，診斷為“慢性

11、胃炎”，給予對癥及支持治療后好轉(zhuǎn)出院。七天前無明顯誘因上述癥狀再發(fā)，自服藥物（具體不詳）后無明顯好轉(zhuǎn)。,,消化性潰瘍(PU)主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍(GU)和十二指腸潰瘍(DU)。潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層，不同與糜爛。胃潰瘍多見于中老年，十二指腸潰瘍多見于青壯年，兩者均好發(fā)于男性。,消化性潰瘍,DU多發(fā)生在球部，前壁較常見GU多在胃角和胃竇小彎。,損傷粘膜的侵襲力：胃酸/胃蛋白酶、微生物，膽鹽、胰酶、藥物、乙醇等

12、。 粘膜防衛(wèi)因子：粘膜屏障、粘液－HCO3鹽屏障、粘膜血流量、細胞更新、前列腺素和表皮生長因子。,病因和發(fā)病機制,,,,,侵襲力,防衛(wèi)力,,一、幽門螺桿菌感染 是主要病因,病因和發(fā)病機制,二、藥物,非甾體類消炎藥（NSAIDs)糖皮質(zhì)激素、化療藥物,三、胃酸和胃蛋白酶消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致。無酸即無潰瘍，胃酸再潰瘍形成中起決定作用,四、其它因素1.吸煙2.遺傳因素3.應激和心理因素

13、4.吸煙、酒、濃茶、咖啡,臨床表現(xiàn),上腹痛或不適為主要癥狀：上腹鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，或饑餓樣不適感。典型的消化性潰瘍具有：1.慢性反復發(fā)作過程：數(shù)年至十余年2.周期性發(fā)作：發(fā)作期數(shù)周或數(shù)月，常有季節(jié)性，秋冬或冬春3.發(fā)作呈節(jié)律性：GU餐后痛，DU饑餓痛,體征,上腹部固定而局限的壓痛點。（劍突下）胃區(qū)振水音上腹部包塊,特殊類型的潰瘍,老年人潰瘍；臨床表現(xiàn)不典型，疼痛多無節(jié)律性，GU多胃體上部甚至胃底部，潰瘍常較大，易誤診

14、為胃癌。,并發(fā)癥,出血(bleeding)穿孔(perforation)幽門梗阻(pyloric obstruction)癌變(tumorigenesis),（一）、出血(bleeding)1. 是上消化道出血最常見的原因。出血 50～100毫升 黑便 >1000毫升 循環(huán)障礙 半小時內(nèi)>1500毫升 休克。,,,,3.一般內(nèi)科保守治療有

15、效。有時須行緊急胃鏡檢查并作止血處理。如出血量急而大，內(nèi)科治療不能控制病情時，應作急診手術。,（一）、出血(bleeding),,㈡穿孔(perforation) ：可引起急性腹痛，腹膜炎：肌緊張、壓痛、反跳痛,,,,,,㈢幽門梗阻(pyloric obstruction) 3.癥狀 ①胃排空延遲，上腹脹滿，餐后加重 ②惡心、嘔吐隔離宿食，吐后緩解 ③嚴重嘔吐可失水和低氯低鉀性堿中毒

16、 ④營養(yǎng)不良和體重減輕 4.查體 蠕動波，空腹檢查胃內(nèi)有震水聲 插胃管抽液量>200ml,,,,,,,,㈣癌變),輔助檢查,一、胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查二、X線鋇餐檢查三、幽門螺桿菌檢測,正常胃十二指腸粘膜相,消化性潰瘍相,㈡胃鏡檢查和粘膜活檢 對消化性潰瘍有確診價值。,診 斷,診 斷,㈡胃鏡檢查和粘膜活檢,診 斷,㈡胃鏡檢查和粘膜活檢,㈠X線鋇餐檢查 潰瘍的X線征象有

17、直接和間接兩種。直接征象是龕影，間接征象包括局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹及球部畸形。它只是提示有潰瘍，但是不能確定診斷。,,龕影,,診斷,病史體征輔助檢查：胃鏡檢查和粘膜活檢 X線鋇餐檢查 幽門螺桿菌檢測,治療,一般治療：生活規(guī)律、勞逸結(jié)合、合理飲食等 藥物治療：1.根除幽門螺桿菌治療 2.

18、抑制胃酸分泌的治療：質(zhì)子泵抑制劑、組胺H2受體拮抗劑3. 保護胃粘膜治療：鉍劑、弱堿性抗酸藥（硫糖鋁、氫氧化鋁凝膠）,外科手術指征,主要限于少數(shù)有并發(fā)癥者1.大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效2.急性穿孔3.瘢痕性幽門梗阻4.胃潰瘍疑有癌變5.正規(guī)內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍,男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時　　10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續(xù)2-3小時，可自行緩解。2周來加重，納差，

19、服中藥后無效。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復正常，無手術、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好,查體：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，

20、鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（-），腸鳴音10次/分，雙下肢不腫?！　』灒篐b：82g/L，WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300　×109/L，大便隱血強陽性。,一、診斷及診斷依據(jù)　?。ㄒ唬┰\斷　　1.胃潰瘍，合并出血　　2.失血性貧血，休克早期　　（二）診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù)