1、暈厥與迷走神經(jīng)功能紊亂,,為何將暈厥與迷走神經(jīng)功能紊亂放在一起講解？,前 言,前 言,暈厥中相當多的病例與迷走神經(jīng)有關,迷走神經(jīng)功能紊亂可表現(xiàn)為多個系統(tǒng)功能失調(diào),常見而又普遍認識不足,,,,,定義,暈厥—在清醒和自主體位狀態(tài)下，由于急性腦缺血而突然發(fā)生的短暫意識喪失、肌張力消失伴摔倒的臨床綜合征。有時伴上肢的短促陣攣。,接近暈厥—亦稱暈厥前兆，病人出現(xiàn)頭暈、視覺聽覺異常、惡心、出汗、站立不穩(wěn)、接近意識

2、喪失者。,,,,,,,,,,,,,,,鑒別診斷,眩暈發(fā)作,癲癇失神發(fā)作,昏迷、持續(xù)性意識完全喪失,癔病性發(fā)作昏倒,發(fā)作性睡病時的猝倒癥,椎－基底動脈缺血所致的跌倒發(fā)作,暈厥的病因?qū)W分類,心律失常：室性心律失常（VT、VF）病竇綜合征房室傳導阻滯（間歇性）室上性心律失常（PSVT、AF）,肺動脈栓塞二尖瓣脫垂心肌梗死主動脈瓣狹窄心房粘液瘤心包填塞起搏綜合征,心源性暈厥,,,頸動脈竇綜合征,腦血管性,血管抑制性、

3、直立性,與生理動作相關性,藥物性,胃腸出血,低血糖,神經(jīng)痛,偏頭痛,非心源性暈厥,,,病史,體 檢,實驗室檢查,暈厥病因診斷步驟,,,病史：誘因、發(fā)作時體位、先兆癥狀、藥物史、心臟病史。,病 史,,,體檢： ▲測臥、直立位血壓：停相關藥物5個半衰期，臥位5分鐘，測定由臥位站立后半分鐘、1、2、3、4、5分鐘血壓及心率。,直立性低血壓：直立后收縮壓下降≥30mmHg或出現(xiàn)暈厥。,直立性心動過速：直立后心率增加≥25次/

4、分。,重點查心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng),體 格 檢 查,,,,頸動脈竇按摩：懷疑頸動脈竇綜合征（CAM）時進行,,,體 格 檢 查,,,結(jié)果判斷：,,心臟抑制型,血管抑制型,腦 型,CAM時心率下降≥10次/分或竇?！?秒,SBP和/或DBP下降≥10mmHg,體 格 檢 查,,,,心電圖,胸片,心超,HOLTER,運動試驗,直立傾斜試驗,電生理,生化檢查,腦電圖,心室晚電位,實驗室檢查,自主神經(jīng)功能障礙性暈厥,,,,,特發(fā)性直

5、立性低血壓：又稱原發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭（PAF）。中年發(fā)病，站立時血壓下降，臥位血壓正常甚至高血壓。站立時頭昏、眼花、甚至暈厥，心率無變化，多伴膀胱功能障礙、泌汗功能障礙等迷走功能不全。,,,,,,,,,自主神經(jīng)功能障礙性暈厥,主要病變?yōu)橹車?jié)后自主神經(jīng)元變性，去甲腎在臥位時減少，直立時不能相應增加。,,1,,,,,,,,,,,自主神經(jīng)功能障礙性暈厥,急性自主神經(jīng)功能障礙：少見，大多為年青人，為自體免疫性疾病，直立性低血壓顯著（不能

6、坐位）,2,4 體位性直立性心動過速綜合征,5,家族性自主神經(jīng)功能失調(diào)癥：少見，常染色體隱性遺傳，先天性功能異常。,血管迷走性暈厥 Vaso-vagal Syncope（VVS）,概 念,,,是最常見的暈厥，約占全部暈厥的58.4%，它與神經(jīng)介導的、反射性的、短暫的低血壓和心動過緩有關，故又稱神經(jīng)心臟性暈厥。,,特 點,,,,發(fā)作間歇無癥狀及體征,多見于女性,發(fā)作時意識喪失（小于1分鐘

7、）、肢體軟癱、冷汗、血壓下降,多有先兆癥狀,暈厥發(fā)生于立位或坐位,血管迷走性暈厥的臨床類型,心臟抑制型（CIS）,,,,,暈厥伴心率下降≥20％和/或心臟停搏≥3秒,混合型 （VVS）,,,,臨 床類 型,血管減壓型（VDS）,暈厥伴SBP≤70mmHg和/或DBP＜50mHg和/平均壓下降≥25％,,,發(fā) 病 機 制（神經(jīng)機制）,神經(jīng)機制 迷走神經(jīng)張力增高，交感神經(jīng)張力降低。包括中樞型神經(jīng)通路和外周型神經(jīng)

8、通道。,中樞型神經(jīng)通路,,情緒波動、劇痛、見血等刺激通過該通路致VVS,,,心室收縮↑↑，刺激心室機械受體（C纖維）,,神經(jīng)沖動至腦干，誤認為是高血壓狀態(tài)，致交感神經(jīng)張力矛盾性降低。,,周圍血管擴張，心率 ↓,周圍型神經(jīng)通路,,發(fā) 病 機 制（血管擴張機制）,暈厥前 去甲腎積聚→暈厥時 去甲腎（－↓）

9、 腎上腺素↑→β受體↑→血管擴張 迷走神經(jīng)↑→乙酰膽堿↑→NO↑→血管擴張,,,診 斷,臨床表現(xiàn)典型、暈厥先兆、無器質(zhì)性心臟病者,不典型者 可進行

10、直立傾斜試驗 ——要求停藥、空腹、靜脈補液、同步心電圖、血壓 ——仰臥10分鐘，測基礎血壓、心電圖、迅速傾斜70°，觀察血壓、心率變化，直至出現(xiàn)暈厥或時程達45分鐘，改臥位 ——藥物激發(fā)：異丙腎3～5ug/min，硝酸甘油,陽性標準,出現(xiàn)暈厥暈厥前癥狀（眩暈、惡心、大汗）同時伴有以下條件1、低血壓（SBP＜70mmHg和/或DBP＜ 50mmHg，或平

11、均壓下降＞25％）2、嚴重竇緩（HR＜50次/分，HR下降≥20％或心臟停搏≥3秒）,診 斷,,,,,16.3,sec,,,1 sec,,,治 療,鹽皮質(zhì)激素，腎對鈉的再吸收增多，也影響β受體敏感性。副作用為高血壓、周圍水腫、低鉀、抑郁。,通過負性肌力作用及對交感或兒茶酚胺的抑制，減弱對心臟機械感受器C纖維的刺激。癥狀改善率＞70％，副作用為乏力、心動過緩、AVB。,選擇性α受體激動劑，作用是增加周圍血管阻力。效佳。無明顯

12、副作用。,,,,,,,,,,,,β受體阻滯劑,氟氫可的松,Midodrine,,,治 療,競爭性阻斷M膽堿受體，減輕迷走神經(jīng)張力，可改善VVS癥狀。,5－HT重吸收阻滯劑，5－HT在VVS時的低血壓和心動過緩發(fā)作中發(fā)揮很大作用。有效，但更多用于抗抑郁。副作用是焦慮、失眠、倦怠。,適用于頻發(fā)暈厥，伴顯著心動過緩或心臟停搏，對藥物治療反應不好的病人。,,,,,,,,,,,,帕羅西汀,抗膽堿能藥物,起搏治療,,,,,咳嗽性暈厥,排尿性

13、暈厥,吞咽性暈厥,排便性暈厥,Valsalva動作,生理反射性暈厥,植物神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙,,是個別器官或整個器官系統(tǒng)的調(diào)節(jié)異常，但不能證實有組織學上的破壞，其特點是與個人的反應狀態(tài)、與周圍環(huán)境、個性有密切關系。在診斷與治療上要考慮精神、軀體的狀況和周圍環(huán)境的影響。,概 述,,,,流行病學特點,主要波及青年人及中年人,男：女＝1：2,住院和門診病人中大約20～30％完全或部分屬于植物神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙,,分 類,第 I 類,1、低血壓

14、性調(diào)節(jié)障礙 體位性低血壓 2、高血壓性調(diào)節(jié)障礙 3、調(diào)節(jié)障礙危象 迷走血管性暈厥 精神無力性暈厥（見血等） 4、交感血管性危象,,分 類,Ⅱ 神經(jīng)質(zhì)性呼吸綜合征,Ⅲ 過動力性心臟綜合征,Ⅳ 心區(qū)不適感（心痛）,Ⅴ 頭痛 偏頭痛 血管運動性頭痛,Ⅵ 功能性胃腸功能障礙,VII全身性精神軀體綜合征的植物神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙,,高血壓性調(diào)節(jié)障礙

15、,,,交感神經(jīng)血管性危象,,,2.尿內(nèi)兒茶酚胺不增多。,,神經(jīng)質(zhì)性呼吸綜合征,,,即過度換氣綜合征，除外氣胸等疾病。 病因：主要是因空氣不足感和被迫進行深而快的呼吸，伴胸部緊縮感，胸痛（似心絞痛）。 機制：過度換氣→呼堿→腦血流量下降→頭暈，記憶力下降，意識喪失。 措施：呼吸由胸式呼吸改為腹式呼吸，抗焦慮。,,,高動力性心臟綜合征,現(xiàn)在稱β受體功能亢進，除外甲亢。表現(xiàn)為持續(xù)的心動過速、工作能力下降、心搏量增加。,治療：β

16、受體阻滯劑，抗焦慮。,,心前區(qū)不適感（心痛）,,調(diào)節(jié)障礙有心臟感覺和局部疼痛。疼痛來自心房和心室的本體感受器裝置?？捎懈]速、竇不齊、期外收縮、房速、房顫。往往診斷為心絞痛或心臟神經(jīng)官能癥。相關檢查。心理治療，抗焦慮。,,,,血 管 性 頭 痛,,,,,,,,,,,疼痛期,水腫期,腦動脈擴張，血管壁疼痛感受器產(chǎn)生跳痛,毛細血管滲透性增加→水腫→持續(xù)鈍痛,偏頭痛分為三期,精神因素 5－HT,血 管 性 頭 痛,血

17、管運動神經(jīng)性頭痛——與真正的偏頭痛一樣是血管的不穩(wěn)定性引起，不同的是部 位不局限?！T發(fā)因素是氣象的影響?！獩]有前驅(qū)癥狀，緩慢。,治療：甘露醇、阿司匹林、西比靈。,植物神經(jīng)張力失調(diào)的胃腸型,,,功 能 性 胃 病,功 能 性 腸 病,功 能 性 胃 病,消化專業(yè)稱“功能性消化不良”，除外器質(zhì)性病變。好發(fā)與年青人，癥狀可似胃炎，或似潰瘍病。分泌過多/鹽酸過多、胃張力增高、運動過多，而無組織形態(tài)學的炎性現(xiàn)象。

18、性格特點。治療：對癥治療、抗焦慮、阿托品。,,,功 能 性 腸 病,,,消化專業(yè)稱IBS胃腸病學文獻，約占腸道疾患的50％。除外炎癥性腸病（潰瘍性結(jié)腸炎和Crohn?。┘皭盒圆∽儭?,女性多見，同時多有一般神經(jīng)官能性障礙、睡眠障礙、易激惹、神經(jīng)質(zhì)。,,,腹痛、腹瀉（多與受涼有關），稀、粘液便。內(nèi)鏡下可見粘膜充血。X光腸道痙攣，無充盈缺損。,治療：抗焦慮、鈣拮抗劑、對癥治療。,,,結(jié) 言,,植物神經(jīng)張力不全范圍內(nèi)有許多疾病癥

19、狀不能進一步專科化，即不能將它們作為某一個器官或某一個系統(tǒng)的功能失調(diào)來進行分類。這些一般性的綜合征多數(shù)發(fā)生在精神社會負擔和/或內(nèi)在的矛盾處境基礎上。,,,,謝謝！再見！,謝謝大家！,,椎－基底動脈缺血所致的跌倒發(fā)作：表現(xiàn)為發(fā)作性跌倒，時間短，多于立位活動時發(fā)生，多見于中老年人及高血壓患者。,,眩暈發(fā)作：可為短暫發(fā)作性，如持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，偶可見跌倒。主要特點是發(fā)作時意識清楚，以視物旋轉(zhuǎn)或晃動多見，可伴眼球震顫。,,癔病性發(fā)作昏倒：