1、從上個(gè)世紀(jì)70年代以來(lái),世界很多國(guó)家雖然社會(huì)保險(xiǎn)模式的選擇和發(fā)展情況各有不同,但都同樣面臨著一個(gè)共同難題,就是社會(huì)保險(xiǎn)支出的過(guò)快增長(zhǎng)。不論是支出增長(zhǎng)的絕對(duì)額,還是社會(huì)保險(xiǎn)支出與國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重,均表現(xiàn)出驚人的增長(zhǎng)勢(shì)頭。很多國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生了出險(xiǎn)的情況,如日本,法國(guó)和西班牙等國(guó)家。我國(guó)也面臨了同樣的難題,近年來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度一直快于國(guó)民經(jīng)濟(jì)和職工工資的增長(zhǎng),這對(duì)我國(guó)以職工工資總額一定比例來(lái)籌資的醫(yī)療保險(xiǎn)制度帶來(lái)了很大的風(fēng)險(xiǎn)。

2、>　　 醫(yī)療保險(xiǎn)基金能否收支平衡是醫(yī)療保險(xiǎn)能否可持續(xù)發(fā)展的重要條件。因此,各地在醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行過(guò)程中,保險(xiǎn)基金的收支平衡始終是醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社會(huì)各部門(mén)關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題之一。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平衡受籌資和支出兩方面的影響,任何影響其中一個(gè)或兩個(gè)方面的因素都會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平衡產(chǎn)生影響。到2005年第二季度,19個(gè)省份中有169個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支,占統(tǒng)籌地區(qū)總數(shù)的7.3％,基金超支總額達(dá)1.7億元,而且出險(xiǎn)地區(qū)的個(gè)數(shù)和超支金額

3、都還有繼續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì),這對(duì)我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展構(gòu)成了巨大的風(fēng)險(xiǎn)。
　　 本研究是由勞動(dòng)和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)資助,是《中國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和費(fèi)用的宏觀影響因素及對(duì)策研究》課題的一部分。主要內(nèi)容是深入研究影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資和支出的各種直接或間接因素,分析其對(duì)基金平衡的影響作用,研究對(duì)這些因素如何進(jìn)行控制和控制在什么程度才能保障基金的平衡運(yùn)行。
　　 研究目的：
　　 本研究通過(guò)對(duì)我國(guó)

4、和所調(diào)查兩市醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行情況進(jìn)行分析,深入研究醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和支付的增長(zhǎng)規(guī)律,影響因素及其對(duì)基金平衡的作用,從而提出相應(yīng)的增加籌資,控制支付過(guò)快增長(zhǎng)的措施建議,為完善我國(guó)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供參考。
　　 研究方法：
　　 本研究主要應(yīng)用衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)分析方法、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析與評(píng)價(jià)方法、焦點(diǎn)組訪談方法以及衛(wèi)生政策分析與評(píng)價(jià)方法等相關(guān)知識(shí),采用定量和定性相結(jié)合的方法來(lái)進(jìn)行研究。具體應(yīng)用如下:
　　 (1)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

5、:對(duì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)規(guī)律進(jìn)行比較分析。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和費(fèi)用與人口經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。
　　 (2)運(yùn)用衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析方法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和費(fèi)用的影響因素及其作用大小進(jìn)行分析,對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡進(jìn)行預(yù)測(cè)。
　　 (3)采用焦點(diǎn)組訪談的方法對(duì)從事醫(yī)療保險(xiǎn)的工作人員和醫(yī)院人員進(jìn)行調(diào)查,了解他們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的看法和意見(jiàn),為確定合理的醫(yī)療保險(xiǎn)政策提供依據(jù)。
　　 (4)采用政策分析方法

6、綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡面臨的問(wèn)題,并針對(duì)這些問(wèn)題提出相應(yīng)的改進(jìn)意見(jiàn)。
　　 主要結(jié)果：
　　 1.國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)表明,衛(wèi)生費(fèi)用與國(guó)民經(jīng)濟(jì)可以在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持協(xié)調(diào)發(fā)展。而現(xiàn)在我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快,與國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和居民收入增長(zhǎng)水平不相適應(yīng),人們醫(yī)療保健支出的比例快速增長(zhǎng),醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重。
　　 2.我國(guó)職工工資總額的增長(zhǎng)率低于衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)率,而醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)率略高于衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)。因此對(duì)于我國(guó)按職工工資總額一定比

7、例籌資的醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)說(shuō),醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨超支的風(fēng)險(xiǎn)。
　　 3.全國(guó)和所調(diào)查兩城市的醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況都表明如下特點(diǎn):醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面還不夠廣,而且在現(xiàn)有制度下進(jìn)一步擴(kuò)面的空間不大；無(wú)論是總的醫(yī)療保險(xiǎn)基金還是統(tǒng)籌基金都面臨了支出增長(zhǎng)率高于籌資增長(zhǎng)率的情況,基金有超支的趨勢(shì),C市和H市人均統(tǒng)籌基金的彈性系數(shù)(支出增長(zhǎng)率/籌資增長(zhǎng)率)分別為1.89和2.32。
　　 4.影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資的直接因素有:繳費(fèi)基數(shù),繳費(fèi)比例

8、和在職退休人員比例。其中繳費(fèi)基數(shù)與各項(xiàng)基金的人均籌資額呈正相關(guān)關(guān)系；在職職工比例在H市與人均統(tǒng)籌基金額呈正相關(guān)關(guān)系,在C市是非線(xiàn)性關(guān)系；繳費(fèi)比例與人均醫(yī)?；痤~是正相關(guān)關(guān)系,與統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)是非線(xiàn)性關(guān)系。
　　 5.影響醫(yī)療保險(xiǎn)人均統(tǒng)籌基金支出的因素主要有參保人員的年齡結(jié)構(gòu)及住院率,次均住院費(fèi)用、住院天數(shù)和醫(yī)院級(jí)別。參保人員住院費(fèi)用主要集中在50-70歲年齡組,三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用所占比例最大,基本在80％以上。
　　

9、 6.參保人員各級(jí)別醫(yī)院人均費(fèi)用的歸因分析結(jié)果顯示,兩市二三級(jí)醫(yī)院住院率對(duì)人均費(fèi)用的貢獻(xiàn)率最大,其次是次均費(fèi)用,一級(jí)醫(yī)院的歸因分析的結(jié)果略有不同。兩市在職和退體參保人員人均費(fèi)用的歸因分析結(jié)果基本一致,人均費(fèi)用貢獻(xiàn)率最大的是住院率,其次是次均費(fèi)用。
　　 7.兩城市在保持現(xiàn)有的籌資和支付趨勢(shì)下,醫(yī)療保險(xiǎn)基金必將出現(xiàn)超支的情況。在對(duì)退休在職職工比例進(jìn)行預(yù)測(cè)的基礎(chǔ)上,可以得出當(dāng)人們統(tǒng)籌基金支出比人均工資增長(zhǎng)率高出3個(gè)百分點(diǎn)時(shí),基金一般

10、在10-15年間會(huì)出現(xiàn)超支的情況,如果高出6個(gè)百分點(diǎn),基金會(huì)在5年左右出現(xiàn)超支的情況。
　　 8.醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)與醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)還需要進(jìn)一步的相互協(xié)調(diào),積極配合,并且要充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的作用。這對(duì)于減輕參保職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、保護(hù)和滿(mǎn)足老年人對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的需求目的、對(duì)于人口不斷老齡化的C市和H市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)順利運(yùn)作,減輕醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)將具有長(zhǎng)遠(yuǎn)的積極意義。
　　 政策建議：
　　 1.進(jìn)一步提高

11、醫(yī)療保障覆蓋率水平
　　 我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已達(dá)1.3億多人,但也只覆蓋了城市職工一半多(55％)。在目前的醫(yī)療保險(xiǎn)政策下,進(jìn)一步增加覆蓋面的速度會(huì)降低。應(yīng)在政策上有所突破,進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋面。覆蓋面的擴(kuò)大不僅能夠增加籌資,而且還可以有效改善人口年齡結(jié)構(gòu),分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平衡起到有利的影響。在這個(gè)過(guò)程中需要注意的一個(gè)問(wèn)題就是參保人員的逆向選擇。
　　 2.通過(guò)多種方式增加籌資額
　　 在

12、籌資方面,可以考慮以下幾個(gè)建議:一是推遲退休年齡;二是提高籌資比例,但此為不得已而為之的策略；三是退休人員適度繳費(fèi)。
　　 3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)督管理,探索合理的結(jié)算辦法來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用
　　 醫(yī)院和醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)的提供方在費(fèi)用控制過(guò)程中起到關(guān)鍵作用。醫(yī)療消費(fèi)的不確定性和醫(yī)療信息的不對(duì)稱(chēng)性使他成為醫(yī)療消費(fèi)的主導(dǎo)方。對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生應(yīng)通過(guò)制定更為科學(xué)合理的費(fèi)用支付方式加強(qiáng)供方行為的規(guī)范。
　　 4.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基

13、金保值增值探索
　　 逐步擴(kuò)展醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作手段,擴(kuò)寬基金運(yùn)行渠道,可以增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。
　　 5.設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)基金
　　 任何基金都有可能遇到風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)療保險(xiǎn)基金也不例外,在面臨一些難以控制的因素時(shí),如發(fā)生了重大疾病流行,或老齡化高峰時(shí)期,通過(guò)采取許多積極措施后基金仍然難以平衡時(shí),風(fēng)險(xiǎn)基金就可以用來(lái)幫助基金的平穩(wěn)渡過(guò)。這對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金長(zhǎng)期維持平衡具有重要的意義。
　　 6.建立醫(yī)療

14、保險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)
　　 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行是動(dòng)態(tài)的過(guò)程,如果能預(yù)測(cè)到基金超支會(huì)何時(shí)發(fā)生將會(huì)為采取相應(yīng)措施爭(zhēng)取時(shí)間,從而有可能避免超支的出現(xiàn)。建立醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)不僅只是在基金出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)起作用,也為醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)提供了基金運(yùn)行的常規(guī)數(shù)據(jù),利用這些數(shù)據(jù)可以為政策的完善提供參考。
　　 7.完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度相關(guān)的各項(xiàng)法律
　　 通過(guò)醫(yī)療保障立法對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用的籌集、分配和利用進(jìn)行明確規(guī)定,對(duì)保方、供方、需方及單位的責(zé)、權(quán)、利