1、,早讀片 王亮亮 2014.10.27,CT號:642864,于永菁 ，女，64歲 反復(fù)上腹部，病程中患者精神食欲可，睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查彩超示主胰管擴張；予2014-2-7至我院門診就診，查上腹部CT示:胰頸部囊性低密度影伴遠(yuǎn)端胰

2、管擴張，考慮胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤可能,,,,病例-2CT號:1613249,盛傳兵 男，56歲。 反復(fù)左上腹痛一月余 患者一月余前出現(xiàn)左上腹疼痛，在我院檢查上腹部CT提示胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤（IPMN）。,,,病例3 CT號 1602729,朱道成 男 65體檢發(fā)現(xiàn)胰頭腫物一月余 查上腹部增強CT提示：胰頭囊性占位，與擴張胰管相通，考慮胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液

3、瘤可能。病程中，患者食納可，睡眠可，大便正常，近期體重?zé)o明顯增減。,,,,,胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭粘液性腫瘤,胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal mucinou8 neoplasm，IPMN)是起源于主胰管或其分支導(dǎo)管的一種分泌黏液的乳頭狀腫瘤，是一種潛在惡性的腫瘤。,分型,根據(jù)腫瘤的起源不同，將IPMN分為主胰管型、分支型、混合型；,細(xì)胞學(xué)分類,胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腺瘤（良性）；胰腺交界性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤（潛在惡性）;

4、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性癌（惡性）。,臨床癥狀（1）,一般認(rèn)為，男性發(fā)病多見，IPMN早期無特異性臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)上腹部不適（腹痛、腰背部疼痛）和消化不良等表現(xiàn)（消瘦、黃疸、腹瀉）等。,臨床癥狀(2),58．6％的病人曾有胰腺炎發(fā)作病史，這可能是由于胰管內(nèi)大量粘液積聚，導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓，使小腺泡破裂，胰液外溢造成胰酶激活，從而引起了胰腺炎反復(fù)發(fā)作。,,有人將術(shù)前各種輔助檢查和術(shù)后診斷進行對比，結(jié)果表明內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）的診斷

5、準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于B超和CT或MRI，故可作為金標(biāo)準(zhǔn)。---有創(chuàng)檢查 （部分提出MRCP可替代ERCP成為診斷IPMN的金標(biāo)準(zhǔn)）,CT - 平掃征象,腫瘤表現(xiàn)：腫瘤由單個或多個小圓形低密度影組成，和(或)見等密度的條狀間隔。有時可見囊狀病變與胰管相同，囊壁可見結(jié)節(jié)樣突起。典型的CT表現(xiàn)為主胰管擴張伴壁結(jié)節(jié)或胰腺囊性灶與主胰管相溝通。,,胰管擴張，早期是因為腫瘤組織過度分泌黏液所致、中后期瘤灶對主胰管的梗阻加劇了主胰管的擴張,增強

6、掃描征象,增強后囊性區(qū)域未見強化，分隔強化程度與周圍正常胰腺組織密度相似。囊壁結(jié)節(jié)樣突起，平掃與胰腺實質(zhì)密度相等，增強后呈輕至中等程度強化。（小的壁結(jié)節(jié)很難顯示）,主胰管型(1),主胰管型在CT上表現(xiàn)為主胰管擴張。主胰管明顯擴張（>1.0cm）、管內(nèi)壁結(jié)節(jié)（直徑>1.0cm）常提示惡性.,主胰管型(2),分支胰管型(2-1),分支胰管型：位于胰頭和鉤突部最多，位于胰體尾部較少；多數(shù)由多個類圓形小囊性病變組成，呈分葉或葡萄

7、樣，囊性病變與胰腺實質(zhì)分界清楚,囊性病灶與主胰管相交通是分支胰管型的特征性表現(xiàn),分支胰管型(2-2),混合型(3-1),混合型：胰頭和鉤突分支胰管擴張合并主胰管擴張。,混合型(3-2),MRl腫瘤信號,MRI平掃囊性病變T1wI為低信號，T2WI為明顯高信號，胰管與囊性病變有交通，部分可有融合，中心可見等信號分隔，可見小乳頭狀突起壁結(jié)節(jié)形成，呈等或略高信號，小于3mm的乳頭狀突起難以顯示，如腫瘤內(nèi)出現(xiàn)大于10 mm的實性結(jié)節(jié)、主胰管擴

8、張大于10 mm，提示為惡性IPMN。增強掃描見囊性區(qū)無強化，分隔強化程度與周圍胰腺實質(zhì)相仿，壁結(jié)節(jié)輕到中度強化；MRCP多方位重建，可更形象顯示囊性病變的特征。,MRI 1434398,良惡性鑒別(1) 參考,主胰管型IPMN大多為惡性，而分支胰管型相對惡性率較低；病變的大小：根據(jù)IPMN大小鑒別良惡性還沒有統(tǒng)一的意見，一般認(rèn)為IPMN病灶>5cm為判斷標(biāo)準(zhǔn)。但是小病灶也不能完全排除惡性的可能。主胰管的寬度：惡性IP

9、MN通常合并主胰管顯著擴張（>1.0cm）,良惡性鑒別（2）,囊內(nèi)有無合并結(jié)節(jié)或腫塊：IPMN的囊內(nèi)出現(xiàn)較大的結(jié)節(jié)或?qū)嵸|(zhì)性腫塊常常提示惡性的可能，十二指腸乳頭的大?。篒PMN由于腫瘤分泌大量黏液，可導(dǎo)致胰管顯著擴張，十二指腸乳頭部擴大、突出。（無特異性）病變內(nèi)囊的數(shù)目：胰腺內(nèi)直徑<3 cm的單囊性病變97％為良性，而多房或者囊內(nèi)有隔膜者約20％為交界性或者原位惡性腫瘤。③淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。這一征象是提示病灶為惡性較

10、為有力的證據(jù)。（少見）,鑒別診斷（1）慢性胰腺炎,主胰管型及混合型IPMN需要和慢性慢性胰腺炎鑒別，兩者之間鑒別較困難。慢性胰腺炎一般較局限, 有反復(fù)胰腺炎病史, 胰管擴張多不規(guī)則，呈串珠樣，或粗細(xì)不等，胰管內(nèi)常見可見 到 結(jié) 石 或 鈣 化 并 伴 有 假 性 囊腫形成 ，常可見胰腺有較明顯的萎縮，而IPMN的胰管擴張多較規(guī)則，鈣化少見。慢性胰腺炎有胰腺炎引起的周圍脂肪間隙模糊及腎筋膜增厚。,鑒別診斷（2-1）,黏液性囊腺瘤／癌黏

11、液性囊腺瘤，好發(fā)于40—50歲的女性，多位于胰腺體尾部，呈現(xiàn)單個或多個大囊，不與胰管交通，當(dāng)囊內(nèi)出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)，囊壁出現(xiàn)鈣化及軟組織腫塊形成提示黏液性囊腺癌。,鑒別診斷（2-2）,擴張形成的囊性病灶與主胰 管 是 否 相 通 , 對 I P MN 與 傳 統(tǒng) 的 胰 腺 黏 液囊腺瘤( 或癌) 的鑒別起著關(guān)鍵作用。盡管如此, 相當(dāng)數(shù)量的胰腺黏液性囊腺瘤 發(fā) 生 在 胰 管 附 近, 或 侵 及 胰 管, 加 之 壁 結(jié) 節(jié)及分隔為其共有表

12、現(xiàn), 臨床工作中胰腺黏液性囊腺 瘤 與I P MN在影像學(xué)鑒別仍然比較困難。,鑒別診斷3,胰腺假性囊腫1）有胰腺炎病史，胰 腺 假 性囊腫多位于體尾部，為滯留性囊腫, 多 為 單 囊 性 病 變, 囊 內(nèi)無壁結(jié)節(jié), 囊壁強化不明顯。胰腺假性囊腫與胰管多不相通。,治療,對于有癥狀的IPMN患者，病灶>3 cm，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)明顯的附壁結(jié)節(jié)，主胰管擴張>l cm或CAl99升高者，應(yīng)盡早手術(shù)；對于無癥狀且沒有上述征象的病例，可