1、,良性前列腺增生----臨床進展性及其治療策略東莞市人民醫(yī)院米其武,,30歲,50歲,小增生結節(jié),尿流梗阻,結節(jié)增大,局部效應,全身效應,BPH引起B(yǎng)OO的自然進程,BPH膀胱鏡所見,,BPH是老年男性的一種緩慢進展的排尿障礙性良性疾病，其中以AUR和腎功能損害為主要指標。LUTS癥狀加重(>4分)導致QOL下降Qmax進行性下降殘余尿量出現(xiàn)/增加急性尿潴留（AUR）接受手術治療相關合并癥的發(fā)生：腎功能損害、

2、 膀胱結石、反復血尿、尿路感染、 膀胱憩室、尿失禁,疝氣，痔瘡等,BPH臨床進展性的表現(xiàn),IPSS升高＞4,AUR,尿失禁,尿路感染,腎功能損害,,,,(Mc neal,1981)前列腺的解剖結構(矢狀面),前括約肌,外周帶(PZ),外括約肌,,移行帶(TZ),逼尿肌,,,纖維肌肉基質,,中央帶(CZ),,(Mc neal,1981)前列腺的解剖結構(冠狀面),Prostate cell,BPH的病因？,BPH發(fā)生的兩個必備

3、條件:1.年齡 增長2.功能睪丸,,,增生：前列腺體積 增大(BPE)梗阻：前列腺梗阻 (BPO)癥狀：下尿路癥候 群(LUTS),增 生,梗 阻,癥狀群,BPH基本構成,,BPH,下尿路癥狀產(chǎn)生的機制,下尿路癥狀產(chǎn)生的機制,,LUTS/BPH的病理生理,膀胱頸，前列腺及包膜平滑肌收縮力增加,前列腺增大引起尿道的機械壓力變化,動力性梗阻,靜力性梗阻,,BPH的上游器官改變

4、,BPH臨床進展的危險因素,眾多的研究資料表明BPH患者的：年齡 血清PSA 前列腺體積 最大尿流率 殘余尿量 IPSS評分是BPH臨床進展性密切相關的主要危險因素,癥狀 提示： 何時 治療 前列腺大小和PSA 提示： 怎樣 治療,如何判斷BPH患者是否需要治療？,,,,,附:癥狀問診項目參考內容表-IPSS,國際前列腺癥狀評分(IPS

5、S),BPH生活質量評分(QOL),（續(xù)）國際前列腺癥狀評分(I-PSS)因排尿癥狀而影響了生活質量,生活質量評分（QOL）＝,總的評分范圍是 0-35 (無癥狀--非常嚴重的癥狀) 0- 7=輕度，密切觀察； 8-19=中度，20-35=重度，積極治療。,,,,BPH臨床進展與治療原則,臨床高危性患者 藥物治療出現(xiàn)合并癥患者 外科治療臨床進展高危性

6、患者 5a還原酶抑制劑 + a受體阻滯劑,,,,BPH患者的臨床結局與治療原則,臨床進展的BPH患者 ≠需要外科治療,沒有臨床進展的BPH患者 ≠沒有癥狀 ≠不需要臨床干預,17%,可以通過藥物治療控制,,,BPH治療目標的變遷,注重結果生活質量 AUR發(fā)生率需要手術干預率

7、不良反應發(fā)生率保護膀胱功能,客觀指標改善尿流率殘余尿癥狀前列腺體積,以前觀點,目前觀點,BPH治療目標,更強調病人的主觀感受 更強調和注重生活質量 更注意疾病的進展結果： 急性尿潴留 手術之需要 其他并發(fā)癥,AUA, EAU, CUA, JUA: BPH Guideline,BPH臨床進展的治療選擇,藥物治療手術治療,,,,,,藥物治療目標,近期目標緩解下尿路癥狀遠期目標 延緩疾病臨

8、床進展 預防合并癥的發(fā)生,緩解下尿路癥狀的藥物作用機制,M－受體阻滯劑,,,Adapted from Roehrborn CG Curr Opin Urol 2001;11:17–25; National Cancer Institute. NIH Publication No. 99-4303, 1999.,a-受體阻滯劑,5-α還原酶抑制劑,通過阻斷交感神經(jīng)活動，松弛前列腺和膀胱頸平滑肌，改善癥狀，增加尿流率。,通過激素機制縮小

9、前列腺體積，改善癥狀、增加尿流率、預防臨床進展。,,,作用機理圖解,動力性,靜力性,針對病因，抑制進展，療效持久 縮小前列腺體積 降低血清PSA水平(1/2) 改變高危險性病人自然病程，控制疾病 進展。 減少AUR發(fā)生(57％)和手術需要(55％),(1)5－a還原酶抑制劑,對癥治療，改善癥狀，起效較快 改善尿流動力學指標 不改變前列腺體積 不改變血清PSA水平 不改變自然病程 不能預防

10、AUR發(fā)生和手術需要,(2)a－受體阻滯劑,(3)5a還原酶抑制劑 +a受體阻滯劑治療,推薦：適用于前列腺體積增大、有下尿路癥狀的BPH患者。BPH臨床進展危險較大的患者更適合聯(lián)合治療(IPSS＞17、PG≥32g、PSA＞1.5ng/mL基線值)。,5a還原酶抑制劑+a受體阻滯劑治療的理論基礎,,,α-受體阻滯劑,迅速緩解癥狀,迅速緩解癥狀 + 阻止疾病進展,5α-還原酶抑制劑,阻止疾病進展,＋,2. 手術治療,+,AUR是接受手

11、術治療的首要因素 手術效果確切、安全可靠；迄今唯有手術才能達到將增生腺體完全切除的效果。手術技術是療效的關鍵因素！,絕對指征難治性的尿潴留 BPH相關的反復血尿 BPH相關反復泌尿系感染 BPH相關的膀胱結石 BPH相關的上尿路積水 伴或不伴腎功能受損,手術指征,－BPH guideline, AUA, 2003 CUA,2005,相對指征具有中度以上癥狀，給生活帶來麻煩，患者要求手術者藥物治療無效者,,,

12、,,,,,,,,,自1931年Mc Carthy電切鏡發(fā)明使用以來,TURP已成為當今BPH治療的標準手術,日臻完善追求Day-Surgery之境界,TURP:BPH治療的“金標準”,,,,金標準 – TURP,,,,,,,,,,,,,,,,TURPTransurethral Resection of Prostate,目前，前列腺增生藥物治療盡管取得了很大進步，但惟有手術切除才能達到徹底治愈的效果，經(jīng)尿道前列腺切除術（TURP）是泌

13、尿外科最常用的一項成熟腔道技術，被公認為手術治療的“金標準”，在技術條件良好的醫(yī)院，TURP已經(jīng)基本取代傳統(tǒng)開放手術，成為眾多患者和外科醫(yī)生首選的“無需開刀”的手術。,,BPH的治療不僅是改善癥狀，關注并進而阻止其臨床進展、預防遠期并發(fā)癥是BPH治療決策的重要目標。對臨床進展高危性的BPH，長期藥物治療具有不確定性。對于IPSS＞17、PG≥32g、PSA＞1.5ng/mL基線值的BPH，聯(lián)合藥物治療或可明顯減少臨床進展危險性。3.