1、ICU常見血管活性藥物應(yīng)用及護(hù)理,無錫市第二人民醫(yī)院ICU張燕,背 景,大出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染等危重病人發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變和微循環(huán)障礙，引起機(jī)體重要器官血液灌注不足，嚴(yán)重者導(dǎo)致MODS應(yīng)用血管活性藥物，改善心血管機(jī)能和全身微循環(huán)，維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，從而保證重要臟器系統(tǒng)的血液灌注,,明確目標(biāo) 選準(zhǔn)藥物！,背 景,概 念,能改變血管平滑肌張力，調(diào)控血壓，并且影響心臟前后負(fù)荷的一類藥物,,,,血管活性藥物在搶救危重病患者中具有

2、不可替代、極其重要的作用,,理想的血管活性藥物,迅速提高血壓，改善心臟和腦灌注改善腎臟和腸道血流灌注 糾正組織缺氧 防止內(nèi)臟器官衰竭,,,,,目前尚無如此理想的藥物,分 類,血管加壓藥多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等正性肌力藥多巴酚丁胺、米力農(nóng)、洋地黃類等血管擴(kuò)張劑硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等,多巴胺（Dopamine,Dopa）,,以劑量依賴方式興奮多巴胺能受體，?1、 ?1受體，促進(jìn)內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放,多巴胺

3、（Dopamine,Dopa）,各類休克：心源性、感染性、低血容量性 適合于尿少、血壓低、心排量低的患者開始劑量5µg/kg/min，逐漸增至5~10µg/kg/min，最大劑量20~50µg/kg/min靜注5min內(nèi)起效，持續(xù)5-10min，半衰期2min，經(jīng)腎排泄,多巴胺—臨床應(yīng)用,感染性休克—指南推薦,推薦意見16： 對(duì)于感染性休克病人，血管活性藥物的應(yīng)用必須建立在液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，

4、并通過深靜脈通路輸注（E級(jí)）推薦意見17：去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物（B級(jí)），維持平均動(dòng)脈壓65mmHg推薦意見18：小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護(hù)及改善內(nèi)臟灌注的作用（B級(jí)）,成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南（2006）,不常規(guī)使用血管活性藥，這些藥物有加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。臨床通常僅對(duì)于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓病人，才考慮應(yīng)用血管活性藥與

5、正性肌力藥，首選多巴胺推薦意見17：在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況下，對(duì)于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物（E級(jí)）,低血容量休克—指南推薦,低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）,急性心力衰竭、心源性休克,2010年急性心力衰竭診斷和治療指南,5~15µg/kg/min,應(yīng)用本藥治療前必須先糾正低血容量及酸中毒本藥在堿性液體中易分解輸液泵給藥，確保劑量的精確控制和輸入速率均一停藥前逐漸減量，以防低血壓，同時(shí)

6、使容量負(fù)荷達(dá)到優(yōu)化大劑量可引起惡心、嘔吐，如漏出血管可引起皮膚皮下組織壞死 （及時(shí)發(fā)現(xiàn)可局部應(yīng)用普魯卡因或酚妥拉明）如滴注多巴胺時(shí)血壓繼續(xù)下降或經(jīng)調(diào)整劑量仍持續(xù)低血壓，應(yīng)停用多巴胺，改用去甲腎上腺素或加壓素,多巴胺—注意事項(xiàng),去甲腎上腺素,血管：激動(dòng)α1受體，使小動(dòng)（靜）脈收縮心臟： 激動(dòng)β1受體，心肌收縮力加強(qiáng)、心率加快、心排量增加血壓：收縮壓及舒張壓均明顯升高,急性心肌梗死、體外循環(huán)等引起的低血壓、感染性休克，口服治療上消化

7、道出血等靜脈給藥起效迅速，停止滴注后作用可維持1-2min，開始8-12μg/min，維持量2~4μg，最大量不超過25μg/min,NA—臨床應(yīng)用,感染性休克—指南推薦,推薦意見16： 對(duì)于感染性休克病人，血管活性藥物的應(yīng)用必須建立在液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，并通過深靜脈通路輸注（E級(jí)）推薦意見17：去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物（B級(jí)），維持平均動(dòng)脈壓65mmHg,成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

8、與支持指南（2006）,注意事項(xiàng),有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脈?受體），冠脈供 血不足者慎用低血容量休克禁用或慎用，除在緊急情況下用以在補(bǔ)足容量前維持冠脈和腦的灌注預(yù)防腎血管收縮致急性腎功能衰竭或加劇心功能衰竭，監(jiān)測(cè)血壓和尿量，調(diào)整用藥速度，可同時(shí)靜滴小劑量多巴胺或者酚妥拉明小劑量和低濃度給藥，不宜長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)用藥，以免血管劇烈收縮，加劇微循環(huán)障礙靜脈滴注時(shí)應(yīng)注意局部組織情況，防止藥液外漏引起局部組織壞死，如發(fā)現(xiàn)外漏

9、或注射部位皮膚蒼白，應(yīng)立即熱敷，并用普魯卡因或α受體阻斷藥,,,,,組織壞死,多巴胺與去甲腎上腺素,傳統(tǒng)觀念：低劑量（1~3µg/kg/min）多巴胺改善腎血流，保護(hù)腎功能,最新研究：多巴胺只有利尿作用，無改善腎功能作用,SSC2012指南建議去甲腎上腺素作為感染性休克首選藥物,去甲腎上腺素在感染性休克的作用,改善異常的血管擴(kuò)張改善心肌抑制增加或不影響心輸出量增加冠脈血流 提高腎臟灌注壓改善腎臟灌注改善腸系膜血管低灌

10、注狀態(tài),腎上腺素,血管：收縮小動(dòng)脈，靜脈和大動(dòng)脈，對(duì)腎臟與皮膚血管床的血管收縮作用特別顯著，對(duì)骨骼肌則呈現(xiàn)血管舒張作用心臟： 激動(dòng)β1受體，心肌收縮力加強(qiáng)、心率加快，心排量增加血壓：低劑量時(shí)，血管擴(kuò)張作用大于血管收縮作用，可出現(xiàn)血壓下降,AD—臨床應(yīng)用,搶救過敏性休克心肺復(fù)蘇低心排時(shí)大劑量多巴胺無效時(shí)二線藥物,注意事項(xiàng),心肺復(fù)蘇時(shí)腎上腺素首選途徑為靜脈用藥，其次是骨髓腔注射，再者是氣管內(nèi)滴注腎上腺素氣管內(nèi)滴注時(shí)必須用NS稀釋至

11、10ml，用量過大或皮下注射時(shí)誤入血管后，可引起血壓突然上升而導(dǎo)致腦出血周圍靜脈給藥時(shí)，給藥后應(yīng)用20ml液體沖洗，并抬高肢體，以確保進(jìn)入中心循環(huán)，持續(xù)滴注應(yīng)選擇中心靜脈途徑給藥，腎上腺素不能直接加入碳酸氫鈉中，因可使之部分滅活不宜與強(qiáng)心苷類、維生素C、氯化鉀、氨茶堿等配伍,,多巴酚丁胺,選擇性心臟β1受體激動(dòng)劑激動(dòng)心臟β1受體增強(qiáng)心肌收縮和搏出量，使心排血量增加，降低周圍血管阻力冠狀動(dòng)脈血流及心肌耗氧量常增加由于心排量增加，

12、腎血流量及尿量常增多,多巴酚丁胺—臨床應(yīng)用,器質(zhì)性心臟病心肌收縮力下降時(shí)引起的心力衰竭心臟外科手術(shù)后所致的低排血量綜合征稀釋后以2.5~10µg/kg/min靜滴,感染性休克—指南推薦,推薦意見14：在嚴(yán)重感染與感染性休克早期復(fù)蘇過程中，當(dāng)中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓達(dá)標(biāo),而ScvO2中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度仍低于70%，可考慮輸入紅細(xì)胞懸液使紅細(xì)胞壓積≥30%和/或多巴酚丁胺（B級(jí)）多巴酚丁胺增加氧輸送，同時(shí)也增加（特別

13、是心肌的）氧消耗，因此在感染性休克治療中用于經(jīng)過充分液體復(fù)蘇后心臟功能仍未見改善的病人；對(duì)于合并低血壓者，宜聯(lián)合應(yīng)用血管收縮藥物,低血容量休克—指南推薦,如果低血容量休克病人進(jìn)行充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排血量，應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時(shí)存在低血壓可以考慮聯(lián)合使用血管活性藥,硝普鈉,直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈平滑肌，使周圍血管阻力減低產(chǎn)生降壓作用擴(kuò)張血管減低心臟前、后負(fù)荷，改善心排血量靜脈滴注后立即起效并達(dá)到作用高峰，靜滴停止后可作用

14、維持1~10min,硝普鈉—臨床應(yīng)用,高血壓急癥：惡性高血壓、高血壓危象 開始劑量為0.5µg/kg/min，根據(jù)血壓逐漸以 0.5µg/kg/min遞增 常用維持劑量為3µg/kg/min急性心力衰竭：高血壓心衰、二尖瓣反流 從0.3µg/kg/min逐步加至1µg/kg/min再到5µg/kg/min,注意事項(xiàng),治療心力衰竭停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量，并

15、加用口服血管擴(kuò)張劑，以免出現(xiàn)病狀“反跳”硝普鈉粉劑用5%葡萄糖液或0.9%生理鹽水稀釋，現(xiàn)用現(xiàn)配，配制后4小時(shí)內(nèi)使用，溶液變色應(yīng)立即停用 為達(dá)合理降壓，最好使用輸液泵，以便精確調(diào)節(jié)滴速，抬高床頭可增進(jìn)降壓效果,,硝酸甘油,擴(kuò)張周圍靜脈，使血液貯集于外周，減少回心血量，降低左心室舒張末壓和冠脈血流阻力擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈，使外周阻力和血壓下降，減少心肌耗氧量，降低心臟前后負(fù)荷舍下給藥2~3min起效，5min內(nèi)達(dá)最大效應(yīng)，維持10~30

16、min，靜脈滴注后立即起效,硝酸甘油—臨床應(yīng)用,治療和預(yù)防心絞痛，急性心肌梗死高血壓急癥 輸液泵以5~100µg/kg/min給藥急性心力衰竭(ACS) 靜脈滴注開始以5~10µg/kg/min，每隔3~5min增加5µg，動(dòng)脈收縮壓保持在90~100mmHg,血管活性藥微量配置的方法,kg×3mg配成50ml，每小時(shí)泵1ml,即1μg/(min×kg)例：患者

17、體重50 kg，應(yīng)用多巴胺4 μg/ ( k g·min) 微泵維持，則藥物劑量：多巴胺( 每支20 mg/ 2 mL) 劑量= 50 kg ×3(mg·kg)=150mg(即15 mL)；配藥容量：15 mL(藥物液量) + 35 mL(稀釋液) = 50 mL；微泵速度：微泵4 mL/ h 維持。,血管活性藥微量配置的方法,硝酸甘油、腎上腺素等藥物通常使用的劑量較小，因而常將系數(shù)3 縮小10 倍或100

18、 倍，即藥物劑量(mg) = 患者體重(kg) ×0.3 (mg·kg) [ 或0.03(mg·kg ) ]，微泵速度1 mL/ h 既為0.1μg/ (kg·min) [或0.01μg/ (kg·min) ],臨床應(yīng)用中應(yīng)注意的問題,無論何種類型的休克，必須在補(bǔ)充有效血容量基礎(chǔ)上酌情使用血管活性藥應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，最好在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下用藥，過程中要密切觀察血壓、尿量血壓的顯著升高是

19、以增加心臟作功，增加心肌耗氧量為代價(jià)，將收縮壓以維持在90~100mmHg，如癥狀改善不滿意，則應(yīng)采取其他措施，切忌盲目加大劑量血管收縮藥物作用與劑量有關(guān)，開始時(shí)盡可能使用小劑量，避免用量過大，也要避免長(zhǎng)期持續(xù)用藥，防止血管強(qiáng)烈收縮，加劇微 循環(huán)障礙，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,血管活性藥物使用注意事項(xiàng),配置與使用雙人核對(duì)按照患者體重來配置盡量通過中心靜脈輸入使用微泵控制，啟用后核對(duì)輸入劑量準(zhǔn)確性藥物與管路明確標(biāo)識(shí)縮血管與擴(kuò)血管的不同路

20、輸入血管活性藥物盡量單路輸入，加帶泵液一起輸入，特別劑量小于3ml/h時(shí)逐步調(diào)節(jié)，切忌大起大落,血管活性藥物使用注意事項(xiàng),嚴(yán)禁在血管活性藥物通路推注藥物血管活性藥物續(xù)用提前配好，最好使用雙泵法嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)、酸堿平衡、皮膚情況等，血壓5min-15min-30min……管路堵塞或打折后需釋放壓力后再與病人連接血管活性藥物暫停和使用強(qiáng)調(diào)“兩關(guān)兩開”停用血管活性藥物必須先回抽5-10ml導(dǎo)管內(nèi)液體后才可以封