1、ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南（2009）,河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（中心ICU)邵換璋,本指南推薦意見(jiàn)采用GRADE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：推薦級(jí)別： 1級(jí)：強(qiáng)推薦，明確顯示干預(yù)措施利大于 弊或弊大于利； 2級(jí)：弱推薦，利弊不明確或無(wú)論質(zhì)量高 低是證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)。,證據(jù)質(zhì)量分級(jí)： A級(jí)：高質(zhì)量，未來(lái)研究幾乎未改變現(xiàn)

2、有療效評(píng)價(jià)結(jié)果 的可信度； B級(jí)：中等質(zhì)量，未來(lái)研究可能對(duì)現(xiàn)有療效評(píng)估有重要 影響，可能改變?cè)u(píng)價(jià)結(jié)果的可信度； C級(jí)：低質(zhì)量，未來(lái)研究很有可能對(duì)現(xiàn)有療效評(píng)估有重 要影響，改變?cè)u(píng)估結(jié)果可信度的可能性較大； D級(jí)：極低質(zhì)量，任何療效的評(píng)估均很不確定。,一、背 景,ICU患者是深靜脈血栓形成（de

3、ep vein thrombosis，DVT）的高發(fā)人群，在DVT的發(fā)生、預(yù)防和治療等方面有著明顯的特殊性。DVT的預(yù)防國(guó)內(nèi)外已有多個(gè)攻勢(shì)或指南，但目前尚缺乏針對(duì)ICU患者DVT預(yù)防的指南。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織有關(guān)專家，經(jīng)廣泛征求意見(jiàn)，采用循證醫(yī)學(xué)的方法制定了本指南，旨在進(jìn)一步提高臨床醫(yī)生對(duì)ICU患者DVT的認(rèn)識(shí)，并重視其預(yù)防。,二、概 念,DVT：指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種回流障礙性疾病。好發(fā)部位：下肢深靜

4、脈，可發(fā)生在下肢近端和遠(yuǎn)端，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下。下肢近端DVT是肺血栓栓塞栓子的主要來(lái)源。,概 念,肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE）：指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。,概 念,靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）：DVT和PTE統(tǒng)稱為VTE。DVT和PTE發(fā)病機(jī)制互相關(guān)聯(lián)，二者可作

5、為同一疾病表現(xiàn)為VTE在不同部位和不同階段的臨床形式。,三、流行病學(xué),由于存在長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、血管損傷和（或）血液高凝狀態(tài)等因素，ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群。因病情、血栓預(yù)防方法和檢查手段的不同，DVT在ICU患者的發(fā)生率差異很大（5%~90%）。,有研究顯示，膿毒癥患者早期（6d）為DVT的高發(fā)期，盡管接受了抗凝藥物預(yù)防，DVT的發(fā)生率仍可達(dá)5%左右；由于ICU患者的DVT多是無(wú)癥狀，故實(shí)際發(fā)生率可能更高。在ICU中即使進(jìn)

6、行預(yù)防，DVT仍有較高的發(fā)生率。,近期的另一項(xiàng)單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，重癥患者轉(zhuǎn)出ICU后仍屬于發(fā)生DVT的高危人群，原因可能與患者轉(zhuǎn)出ICU后接受DVT預(yù)防比率下降、住院和制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。故在患者轉(zhuǎn)出ICU后評(píng)估其發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行預(yù)防仍非常重要。臨床診斷與規(guī)范篩查的DVT檢出率之間存在明顯差異，尚需進(jìn)一步研究觀察。,發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素,血栓形成的三要素：血管壁改變血液成分改變血液流變學(xué)的變化,DVT的危險(xiǎn)因素：原發(fā)

7、性繼發(fā)性,原發(fā)性因素：由遺傳變異引起，包括：Ⅴ因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等；臨床上常以反復(fù)靜脈血栓栓塞為主要臨床表現(xiàn)。,繼發(fā)性危險(xiǎn)因素：是指后天獲得的易發(fā)生DVT的多種病理生理異常，包括：骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥等。,增加ICU患者DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：高齡、既往DVT病史或DVT家族史、惡性腫瘤、嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒癥、急性生理和慢性健康評(píng)分-Ⅱ（APACHE-Ⅱ）＞12分、手術(shù)（尤其是急診手術(shù)

8、）、轉(zhuǎn)入ICU前住院時(shí)間長(zhǎng)、制動(dòng)、血液凈化治療、使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物、應(yīng)用縮血管藥物、輸注血小板和血栓預(yù)防失敗。,目前尚無(wú)確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)，每項(xiàng)危險(xiǎn)因素對(duì)DVT發(fā)生的影響程度。近期研究發(fā)現(xiàn)：高齡患者（年齡＞75歲）DVT的發(fā)生率較其他年齡組增加一倍，而既往曾有DVT病史的患者，DVT的發(fā)生率可增加4.61倍。另有研究顯示，成年ICU患者股靜脈置管后穿刺部位同側(cè)發(fā)生髂股靜脈DVT的風(fēng)險(xiǎn)增加6倍，且導(dǎo)管相關(guān)DVT的發(fā)生與導(dǎo)管留置的時(shí)

9、間無(wú)關(guān)，可發(fā)生于導(dǎo)管留置時(shí)和拔管后任何時(shí)間。,絕大多數(shù)ICU患者存在至少一項(xiàng)發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，很多患者存在多種危險(xiǎn)因素。這些危險(xiǎn)因素多在轉(zhuǎn)入ICU前就已存在，如大多數(shù)的普通外科、婦產(chǎn)科或泌尿外科手術(shù)及非手術(shù)長(zhǎng)期臥床患者，被認(rèn)為存在有DVT發(fā)生的中度風(fēng)險(xiǎn)；而骨科、多發(fā)創(chuàng)傷和急性脊髓損傷患者則具有發(fā)生DVT的高度風(fēng)險(xiǎn)。,推薦意見(jiàn)1,ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群，應(yīng)重視其危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（1A）。,四、DVT的臨床特征,不同

10、患者DVT的臨床癥狀與體征差異很大，主要受血栓形成的深靜脈部位、發(fā)生速度、阻塞程度、側(cè)枝循環(huán)建立、血管壁或血管周圍組織炎癥等因素影響。DVT的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)：患肢疼痛和壓痛、腫脹、靜脈曲張、皮下靜脈凸出、患肢輕度發(fā)紺，可伴有低熱（一般不超過(guò)38.5℃）。上肢DVT可導(dǎo)致上腔靜脈綜合征，并可使肢體長(zhǎng)期傷殘。,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞，因而患肢腫脹并不明顯，可引起感染性血栓性靜脈炎、中心靜脈通路破壞及病變部位的血液

11、外滲。DVT常見(jiàn)的并發(fā)癥是PTE，重者可導(dǎo)致死亡。,ICU中，DVT是一種常見(jiàn)而無(wú)癥狀的疾病，因患者原發(fā)疾病差異較大，且受多種因素影響，如：氣管插管、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛等，常使DVT臨床表現(xiàn)更難以識(shí)別。應(yīng)用靜脈造影診斷DVT的研究發(fā)現(xiàn)：抗凝治療后的DVT檢出率為31%~44%，而這些患者中極少有典型的臨床表現(xiàn)；另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：抗凝治療后多普勒超聲掃描下肢DVT的檢出率是8.6%，其中無(wú)一例臨床擬診DVT。,推薦意見(jiàn)2,應(yīng)警惕I

12、CU患者無(wú)癥狀DVT的發(fā)生（1A）。,五、DVT的輔助檢查,常用的DVT輔助檢查方法包括：影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查,影像學(xué)檢查：,靜脈造影、多普勒超聲等。 靜脈造影較為敏感，缺點(diǎn)是有創(chuàng)操作、需搬動(dòng)患者、造影劑可能造成腎臟損害； 多普勒檢查具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、減少患者搬動(dòng)、避免造影劑腎損害等優(yōu)點(diǎn)，是目前廣泛使用的DVT檢查方法，但是其對(duì)小腿靜脈DVT診斷的精確性較低，且結(jié)果與操作者技術(shù)密切相關(guān)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,主要包括高凝狀

13、態(tài)檢查和D-二聚體等檢查。高凝狀態(tài)檢查包括：活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突變，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗體滴度和狼瘡抗凝物等。D-二聚體對(duì)急性肺血栓栓塞癥的診斷具有較大的臨床價(jià)值。但是多種因素如手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、應(yīng)用抗凝藥物等均可影響血漿D-二聚體檢測(cè)水平。尤其是ICU，干擾因素更多。故D-二聚體檢測(cè)對(duì)診斷DVT無(wú)特殊提示意義。有研究顯示：當(dāng)臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分≥4分時(shí)，即使D-二聚體陰性，仍有23.

14、5%患者可通過(guò)超聲檢查檢出DVT的存在。故D-二聚體陰性并不能排除DVT。,推薦意見(jiàn)3,多普勒超聲檢查可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法（1D）。,六、DVT的預(yù)防,ICU患者是DVT的高危人群，如發(fā)生DVT，能增加患者并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重者危及生命。研究顯示：常規(guī)預(yù)防措施可減少ICU患者DVT的發(fā)生，改善不良預(yù)后，降低總治療費(fèi)用。合理預(yù)防DVT有更加的風(fēng)險(xiǎn)效益比和經(jīng)濟(jì)效益。,預(yù)防方法,機(jī)械性預(yù)防和藥物性預(yù)防機(jī)械性預(yù)防：壓力梯度長(zhǎng)

15、襪、間歇充氣加壓裝置、靜脈足泵等；藥物性預(yù)防：普通肝素（UFH)、低分子肝素(LMWH)或維生素K拮抗劑(VKA)。對(duì)不存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者來(lái)講，臨床一般推薦應(yīng)用抗凝劑預(yù)防DVT的發(fā)生，并且薈萃分析和隨機(jī)研究表明，應(yīng)用UFH、LMWH或VKA預(yù)防DVT，極少或并不增加臨床嚴(yán)重出血的發(fā)生率。,在ICU，重癥患者因機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜和肌松、手術(shù)和中心靜脈置管等有創(chuàng)操作使DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加；同時(shí)患者因手術(shù)、凝血障礙、血小板減少和應(yīng)用抗血

16、小板藥物等亦會(huì)使出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，ICU中可能同時(shí)面臨血栓形成，出血和腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，決定如何進(jìn)行DVT的預(yù)防時(shí)會(huì)面臨很大挑戰(zhàn)。,ICU患者通常被認(rèn)為存在抗凝治療的禁忌證。事實(shí)上覺(jué)得禁忌證非常少見(jiàn)，絕大多數(shù)情況下ICU患者并不存在抗凝治療的禁忌證。如果患者確實(shí)存在抗凝治療的絕對(duì)禁忌證，則應(yīng)選擇機(jī)械方法預(yù)防DVT的發(fā)生。,DVT預(yù)防的禁忌證,藥物預(yù)防的絕對(duì)禁忌證：被證實(shí)的活動(dòng)性大出血或致命性出血；藥物預(yù)防的相對(duì)禁忌證：臨床可疑

17、但無(wú)法證實(shí)的出血——引起血紅蛋白明顯變化或需要輸血。,機(jī)械預(yù)防的絕對(duì)禁忌證：雙下肢創(chuàng)傷、皮膚/肌肉/骨移植或肢體大手術(shù)；機(jī)械預(yù)防的相對(duì)禁忌證：不能耐受機(jī)械預(yù)防方法。,七、DVT機(jī)械預(yù)防方法,早期頻繁活動(dòng)對(duì)有DVT風(fēng)險(xiǎn)的患者來(lái)講非常重要，但是大多數(shù)ICU患者無(wú)法進(jìn)行早期充分的活動(dòng)。機(jī)械預(yù)防方法可增加靜脈血流和（或）減少靜脈血流的淤滯。目前已經(jīng)證實(shí)：機(jī)械預(yù)防方法對(duì)骨科、產(chǎn)科、神經(jīng)科、脊髓損傷和普外科患者有效，可減少DVT的發(fā)生。機(jī)械

18、預(yù)防方法最突出的優(yōu)點(diǎn)是不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者具有很大的優(yōu)勢(shì)。,但是，機(jī)械預(yù)防DVT的方法是否適合ICU患者目前并不明確，尚無(wú)證據(jù)表明機(jī)械方法預(yù)防ICU患者血栓栓塞的安全性或有效性。對(duì)機(jī)械預(yù)防方法預(yù)防DVT的相關(guān)研究尚存在很多問(wèn)題：1、多數(shù)研究未采用盲法，增加了發(fā)生疑診偏倚的幾率；2、早期研究中，DVT的篩查方法存在局限性；3、各種教學(xué)裝置本身的差異較大，例如間歇充氣裝置長(zhǎng)度不同、不對(duì)稱的壓力和環(huán)周加壓等；壓力梯度長(zhǎng)襪

19、在襪長(zhǎng)、踝部壓力和壓力梯度等方面已有差異。每種的特點(diǎn)對(duì)DVT的預(yù)防作用目前尚不確定，需行科學(xué)的、系統(tǒng)的臨床研究進(jìn)一步評(píng)估其作用。,醫(yī)護(hù)人員使用機(jī)械方法預(yù)防DVT必須做到正確操作，應(yīng)保障患者最佳的依從性，同時(shí)必須保證這些裝置不會(huì)妨礙患者的自主活動(dòng)。目前，機(jī)械方法在ICU患者中仍提倡廣泛應(yīng)用，雖不能肯定這些裝置可預(yù)防ICU患者發(fā)生DVT，但不增加ICU患者出血風(fēng)險(xiǎn)，幾乎無(wú)副作用。具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者首先機(jī)械方法預(yù)防DVT，一旦出血風(fēng)險(xiǎn)降

20、低，應(yīng)考慮開始藥物預(yù)防。對(duì)某些患者機(jī)械方法與藥物聯(lián)合應(yīng)用可能會(huì)增加預(yù)防效果。,推薦意見(jiàn)4,對(duì)存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防DVT（1B）；一旦高出血風(fēng)險(xiǎn)降低，應(yīng)開始藥物預(yù)防或聯(lián)合機(jī)械預(yù)防方法（1C)。,八、UFH和LMWH,LMWH和UFH是臨床常用的預(yù)防DVT發(fā)生的藥物，已有多項(xiàng)研究證實(shí)其有效性。但是，到目前為止，應(yīng)用客觀檢查方法比較ICU患者應(yīng)用抗凝藥物對(duì)DVT的預(yù)防作用的隨機(jī)臨床研究?jī)H有2項(xiàng)。,一項(xiàng)是通過(guò)纖維蛋白

21、原攝取試驗(yàn)進(jìn)行DVT篩查，比較UFH和安慰劑預(yù)防DVT作用的研究，結(jié)果顯示，UFH治療組和安慰劑組的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比率差是55%（P＜0.05）。另一項(xiàng)，針對(duì)223例接受機(jī)械通氣的COPD急性發(fā)作期患者應(yīng)用LMWH與安慰劑治療，比較靜脈造影DVT的檢出率，結(jié)果顯示，DVT的檢出率LMWH為15%，對(duì)照組為28%（P=0.045）；2組患者嚴(yán)重出血的發(fā)生率分別為6%和3%（P=0.3）。,雖然LMWH的應(yīng)用很少發(fā)生肝素相關(guān)性血小板減少癥（HI

22、F），但對(duì)應(yīng)用UFH的患者來(lái)講，HIF是一個(gè)非常重要的并發(fā)癥，且可以導(dǎo)致嚴(yán)重的靜脈和動(dòng)脈血栓。在應(yīng)用UFH的過(guò)程中發(fā)生不能解釋的血小板計(jì)數(shù)下降超過(guò)一半時(shí)，應(yīng)考慮患者是否發(fā)生HIF。如是應(yīng)停用UFH。如必須采用抗凝的患者，可應(yīng)用非肝素制劑如達(dá)那肝素、重組水蛭素和阿加曲班。,患者如存在腎功能不全、全身水腫及使用縮血管藥物等情況時(shí)，可能會(huì)影響UFH及LMWH的血藥濃度及抗凝效果，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)予注意。對(duì)急性期腦出血或顱腦、脊髓損傷患者，進(jìn)行

23、DVT的預(yù)防時(shí)應(yīng)慎用抗凝藥物，以免引起致命性出血并發(fā)癥的發(fā)生。,推薦意見(jiàn)5,對(duì)存在中度DVT風(fēng)險(xiǎn)并除外高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，應(yīng)采用LMWH或UFH預(yù)防（1A)。,多項(xiàng)研究顯示：在多發(fā)傷和骨科大手術(shù)等具有發(fā)生DVT高度風(fēng)險(xiǎn)的患者中，LMWH預(yù)防DVT的效果優(yōu)于UFH。在行人工髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的骨科患者中，大量的研究證明LMWH比UFH更有效。,在創(chuàng)傷患者中，不建議UFH單獨(dú)用于DVT的預(yù)防：薈萃分析表明，應(yīng)用UFH預(yù)防DVT

24、與不預(yù)防相比，兩者DVT的發(fā)生率無(wú)差異；一項(xiàng)盲法隨機(jī)臨床研究比較了UFH和LMWH（依諾肝素）的預(yù)防DVT效果，結(jié)果顯示，LMWH無(wú)論在預(yù)防DVT還是近端DVT方面均比UFH更有效。另一項(xiàng)小樣本量的針對(duì)髖部骨折手術(shù)患者DVT預(yù)防的研究，比較UFH與LMWH的療效，結(jié)果顯示兩者同樣有效。但目前尚缺乏UFH、LMWH對(duì)此類具有DVT高風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者預(yù)防療效比較的大樣本隨機(jī)臨床對(duì)照研究。,對(duì)多發(fā)傷的患者，通常因顧慮創(chuàng)傷相關(guān)出血二延遲起

25、始DVT預(yù)防。一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究評(píng)估了315例創(chuàng)傷后失血性休克患者延遲起始預(yù)防對(duì)DVT發(fā)生率的影響，25%的患者在損傷后的48小時(shí)內(nèi)開始預(yù)防，另25%的患者在損傷后至少7d內(nèi)無(wú)預(yù)防，結(jié)果顯示，早預(yù)防組患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)是5%，而延遲預(yù)防組患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，提示對(duì)存在DVT高風(fēng)險(xiǎn)的患者，早期抗凝藥物預(yù)防可能更有益。,推薦意見(jiàn)6,對(duì)存在DVT高風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，宜采用LMWH預(yù)防（2B）。,九、阿司匹林,對(duì)具有發(fā)生動(dòng)脈粥

26、樣硬化病變風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)有動(dòng)脈粥樣硬化的患者，阿司匹林與其他抗血小板藥物能有效減少嚴(yán)重血管栓塞事件的發(fā)生。有研究顯示，這些藥物對(duì)住院患者DVT的發(fā)生有一定的預(yù)防作用，但是這些研究多數(shù)均存在方法學(xué)上的缺陷，如未應(yīng)用盲法、隨機(jī)方法不恰當(dāng)、研究人群、阿司匹林用法存在明顯差異等。,目前更多的研究報(bào)道，應(yīng)用阿司匹林預(yù)防DVT無(wú)顯著意義，或者發(fā)現(xiàn)阿司匹林不如其他預(yù)防DVT的方法有效。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究表明，通過(guò)靜脈造影或多普勒超聲診斷的DVT發(fā)

27、生率在阿司匹林預(yù)防組詩(shī)1%，而在安慰劑對(duì)照組是1.5%（P=0.71）。另一項(xiàng)對(duì)251例髖部手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用靜脈造影的方法檢出的亞臨床VTE在阿司匹林組是44.3%，而在達(dá)那肝素組是27.8%（P=0.028）。而且阿司匹林如果與其他抗血栓藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。,推薦意見(jiàn)7,不推薦阿司匹林用于ICU患者DVT的預(yù)防（1B）,十、華法林,華法林是目前國(guó)內(nèi)外最常用的長(zhǎng)效抗凝藥，亦是目前唯一在臨床上使用的VKA，是

28、DVT長(zhǎng)期抗凝治療的主要藥物。但因患者使用該藥后療效的個(gè)體差異大，需根據(jù)凝血指標(biāo)指導(dǎo)用藥，且華法林起效慢，從開始使用到達(dá)良好穩(wěn)定的凝血狀態(tài)約需2周，故華法林不適用于ICU患者的急性期DVT的預(yù)防。,附錄一,當(dāng)ICU患者診斷為DVT后，主要在治療措施： 1、充分抗凝預(yù)防DVT和PTE進(jìn)一步發(fā)展：當(dāng)疑診DVT時(shí) 即應(yīng)開始UFH或LMWH，序貫華法林3~6個(gè)月； 2、溶栓治療； 3、放置下腔靜脈