1、,,ICU非計劃拔管預防與管理UEX 隆昌縣人民醫(yī)院 ICU 陳仕芬 2013.08.09,主要內(nèi)容,1.UEX簡

2、介2.UEX的危害3.UEX的原因分析4.UEX的預防,UEX概念,UEX(Unplanned extubation)是ICU 中常見的問題之一。UEX是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管。是指根據(jù)病情需要仍需中心靜脈給藥，但因某種因素不得不拔除中心靜脈置管。,,,,非正常拔管并發(fā)癥、人為意外拔管,,正常拔管治療結(jié)束或者死亡,,,,,拔管類別,各種插管UEX發(fā)生比率,,,

3、背景-The incidence rate of UEX,,,背景-The incidence density of UEX,,,UEX危害-非計劃性拔管1,ICU 非計劃拔管是臨床風險管理不容忽視的重點問題之一，它直接關(guān)系到患者的安全和有效治療，特別是氣管插管的UEX事件可能造成患者的窒息、氣管損傷、再感染肺炎、再插管困難、住院時間延長等。在患者法律觀念和維權(quán)意識日益增強的今天，UEX還將帶來醫(yī)患糾紛的隱患。,,,如發(fā)現(xiàn)不及時或處理不

4、當，可能成為患者的致死原因，發(fā)生UEX后，需要重新置管的患者病死率達25%。國外有研究表明，與計劃性拔管相比，UEX發(fā)生后再次插管明顯增高。,UEX危害-非計劃性拔管2,,,發(fā)生UEX后可延長患者機械通氣時間，延長患者住重癥監(jiān)護室時間，治療費用也相應增加。增加患者感染機會，從而使院內(nèi)感染率有所增加.,UEX危害-非計劃性拔管3,,,管路評估能力不足,患者發(fā)生非計劃性拔管,醫(yī)護方面,,,原因分析-醫(yī)患雙方,疼痛、緊張、舒適改變是發(fā)生U

5、EX的主要原因 。占自行拔管的38.1 %。自行拔管中悲觀、絕望等心理問題占9.6％ ～31.0 %。 患者出現(xiàn)躁動、意識不清、譫妄，是另一原因,,,原因分析-患者方面1,Moons等人對SICU、CCU、ICU和急診科前瞻性研究中認為：GCS（Glasgow Coma Scale GCS，評估范圍1-15分）昏迷指數(shù)越高，患者自我拔管的風險越高。1項調(diào)查顯示，66%的患者在自行拔管時的GCS指數(shù)介于10～12分。M

6、oons等 報道，鎮(zhèn)靜程度較輕和GCS評分較高的病人是非計劃性拔管的高發(fā)人群。,,,原因分析-患者方面2,ICU的特殊醫(yī)療環(huán)境，限制探視制度都可能使患者產(chǎn)生緊張、煩躁、悲觀、絕望等情緒，其結(jié)果是不配合治療和護理，造成UEX事件的發(fā)生。 舒適的改變，特別是疼痛亦是ICU患者經(jīng)常伴隨的癥狀。,,,原因分析-患者方面3,Shu—Hui Yeh等人在文獻中指出：“疼痛引起的焦慮和躁動是導致UEX的主要原因，我們的研究結(jié)果中UEX發(fā)生率高

7、于其他同類研究，是因為插管疼痛的患者很少能適當?shù)厥褂面?zhèn)靜劑”。,,,原因分析-患者方面4,插管方式。王曉彌等提出經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，患者更不易耐受經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管非計劃性拔管的發(fā)生率明顯降低。未持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑。多篇文獻報道：未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜不到位的患者拔管率高。,,,原因分析-醫(yī)護方面1,未采取適當有效的肢體約束 多篇文獻報道，因四肢未加約束或約束不當而自行拔管的占UEX患者的16.8～90.32%。意外

8、拔管的患者多為清醒或昏迷躁動患者。 部分患者和家屬對約束患者上肢有強烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。,,,原因分析-醫(yī)護方面2,有研究認為約束可以造成患者壓力和焦慮，是導致UEX發(fā)生的風險因素，建議護理人員在使用約束之前要慎重評估患者情況。 有研究表明，由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會增加重癥患者的躁動使UEX事件上升。 到底該怎樣使用約束，有待進一步

9、探討。,,,原因分析-醫(yī)護方面3,醫(yī)療護理操作不當。翻身或更換體位，口腔護理，搬運患者過程中，護士在進行護理操作時未妥善固定好導管。氣管插管缺乏有效固定。病人因出汗、口腔分泌物和嘔吐物污染使膠布失去粘性，無法起到固定作用。,,,原因分析-醫(yī)護方面4,護士知識、經(jīng)驗不足，巡視不及時。方力爭等的研究發(fā)現(xiàn)，在116例UEX患者有76例發(fā)生在實習護士班上，與工作強度無關(guān)，而與年輕護士缺乏經(jīng)驗，在操作中對保護插管的滑脫未引起重視有關(guān)。多篇文獻提

10、出護士忽視睡眠狀態(tài)患者所存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。,,,原因分析-醫(yī)護方面5,機械通氣模式不合理機械通氣模式不合理，造成患者過度煩躁，發(fā)生自行拔管。,,,原因分析-醫(yī)護方面6,醫(yī)生未及時拔管研究顯示，在46例UEX患者中，18例未重新插管，他們正準備脫機，說明這些患者理應較早由醫(yī)務人員拔管，國內(nèi)的研究也提示撤機過程中發(fā)生UEX的患者大多可以更早拔管。,,,原因分析-醫(yī)護方面7,Razek等9人對SICU 11

11、78例氣管插管的患者進行回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18個月期間發(fā)生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脫機的時候，其中5%需要再插管，總體計算85%是在脫機過程中發(fā)生的，不需要再插管。因此，在最佳脫機預案指導下適時脫機是減少機械通氣時間、降低住院花費和減少UEX發(fā)生的重要措施之一。,,,原因分析-醫(yī)護方面8,對于發(fā)生UEX的患者要及時吸出口咽部分泌物、吸氧，同時決定是否需要重新氣管插管。無創(chuàng)機械通氣。一旦判定不需要立即重新氣管插

12、管，應早期及時應用無創(chuàng)機械通氣(NIPPV)。,,,UEX的緊急處理-1,NIPPV可以通過改善通氣和換氣，提供一定的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功地用于多種原因引起的急性呼吸衰竭。使部分患者避免再插管。一些研究也證實，UEX后發(fā)生呼吸衰竭，特別是存在高碳酸血癥者，無創(chuàng)正壓通氣支持是有益。,,,UEX的緊急處理-無創(chuàng)機械通氣,NIPPV可以通過改善通氣和換氣，提供一定的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功地用于多種原因引起的急性呼吸衰竭。使部

13、分患者避免再插管。一些研究也證實，UEX后發(fā)生呼吸衰竭，特別是存在高碳酸血癥者，無創(chuàng)正壓通氣支持是有益。,,,UEX的緊急處理-無創(chuàng)機械通氣,發(fā)生UEX 后多數(shù)患者需要重新插管?？焖僦亟ㄈ斯獾?。再實施機械通氣輔助，可降低死亡的危險性，但仍可能發(fā)生重要臟器的受損，以至功能衰竭。,,,UEX的緊急處理-重新插管,立即通知醫(yī)生。在醫(yī)生到來之前可采取用面罩高流量吸氧。也可用面罩接袋一閥一呼吸囊(俗稱皮球)對患者進行輔助呼吸。醫(yī)生到達之后，通常

14、先判斷患者自主呼吸和缺氧狀況，再決定是否需要建人工氣道。,,,嚴密監(jiān)測,發(fā)生UEX的患者更需要持續(xù)監(jiān)護，直至康復。護士應嚴密觀察生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、呼吸、方式、心率、血壓，以及有無出汗、紫紺、呼吸窘迫等情況。多數(shù)發(fā)生UEX患者因痰液引流不暢而導致再插管。引流、霧化稀釋痰液．鼓勵患者有效咳嗽，或經(jīng)鼻、經(jīng)口插入吸痰管吸引。,,,嚴密監(jiān)測,,,,,預防措施,預防措施-加強溝通，做好心理護理,有研究表明對有插管或使用呼吸機的患者經(jīng)

15、常提出問題，如冷、熱、呼吸費力、疼痛、大小便、臥位不適、胸悶等，以點頭或搖頭表示是與不是，或?qū)⒒颊叱Ｒ妴栴}做成文字昔片或圖案卡片拿給患者看，讓患者指出想要表達的意思，可以取得較好的溝通效果。,,,預防措施-有效的插管固定,正確固定氣管插管和氣管切開導管．每班檢查并及時更換固定膠布或固定帶。還有研究發(fā)現(xiàn)，采用口導管保護套固定效果較好，使氣管插管患者發(fā)生UEX明顯下降。,,,預防措施-氣管插管固定器,,,預防措施-注意氣囊情況,氣管插管

16、帶充氣套囊時，要特別測量并記錄氣管插管的外留長度，若外留部分變長說明導管有部分脫出。外留部分變短說明有下滑，要及時復位。有條件進行氣囊壓力的監(jiān)測，以能帶動呼吸器并保證預定潮氣量為宜，避免壓迫氣道黏膜形成潰瘍或造成套囊破裂。,,,預防措施-合理使用鎮(zhèn)靜劑,對于長期留置氣管插管的患者或躁動的患者，遵醫(yī)囑及時合理地使用有效的鎮(zhèn)靜劑(如異丙酚、咪達唑侖)，可以防止呼吸機拈抗，減輕患者的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療。 對于術(shù)后疼

17、痛、心情緊張，不耐受氣管插管，以及對被動體位不適的患者，應及早使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或肌松劑，從而消除術(shù)后疼痛，使患者感覺舒適。,,,預防措施-及時有效的肢體約束,及時有效的肢體約束應用適當有效的約束可以阻止UEX的發(fā)生。護士應在充分評估插管患者耐受程度的基礎上，對有拔管傾向或曾有拔管行為的患者給予肢體約束。,,,,,常用約束工具,預防措施-規(guī)范護理操作程序 加強巡視,使用呼吸機的患者在翻身、吸痰時至少應有兩人合作，保持頭頸部與氣管導管活動的

18、一致性。更換體位時先擺正頭位再轉(zhuǎn)動軀體。翻身時將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動，動作不可過猛。,,,預防措施-加強業(yè)務學習 提高護理質(zhì)量,對護理人員進行專業(yè)培訓后意外拔管的發(fā)生率明顯下降,培訓內(nèi)容包括護士對UEX的認知，患者情況的評估技巧，UEX 的相關(guān)護理對策。加強護理質(zhì)控管理，提高護士責任心。,,,預防措施-適時拔管撤機，避免不必要的拔管延遲,對有拔管指征的患者及時拔管。拔管的指征為：生命體征穩(wěn)定、意識清楚、自主呼吸有力，無心肺等重要臟器

19、并發(fā)癥；帶管吸氧1h，SaO2維持在98 ～100% ，血氣分析結(jié)果正常 。,,,預防措施-適時拔管撤機，避免不必要的拔管延遲,對有拔管指征的患者及時拔管。拔管的指征為：生命體征穩(wěn)定、意識清楚、自主呼吸有力，無心肺等重要臟器并發(fā)癥；帶管吸氧1h，SaO2維持在98 ～100% ，血氣分析結(jié)果正常 。,,,,,,醫(yī)護合作減低UEX的發(fā)生,ICU氣管插管病人非計劃性拔管是全球ICU醫(yī)護人員關(guān)心的問題。它延長ICU天數(shù)，增加ICU病人住院費用