1、下咽癌診斷及治療,貴州航天醫(yī)院耳鼻喉科 張光進(jìn),概 述,下咽癌的定義發(fā)病率解剖致病因素治療原則預(yù)后,發(fā)病率,下咽癌約占頭頸部惡性腫瘤的0.8%~1.5% 梨狀窩60%~70% 咽后壁25%~30% 環(huán)后區(qū)5%~10%,解 剖,下咽亦稱喉咽。位于喉的后方，會(huì)厭上緣至環(huán)狀軟骨下緣平面之間，相當(dāng)于第三至第六頸椎。其上分較寬，下分較窄。上與口咽相連，下與食管相接。分為三個(gè)區(qū)域

2、：梨狀窩區(qū)、環(huán)后區(qū)和咽后壁區(qū)。,下咽分為三部份：梨狀窩、咽后壁和環(huán)后區(qū) 梨狀窩 會(huì)厭咽皺襞和三個(gè)壁（前壁、內(nèi)側(cè)壁、 外側(cè)壁） 咽后壁 會(huì)厭溪的底部至環(huán)狀軟骨下緣 環(huán)后區(qū) 即環(huán)狀軟骨后緣的區(qū)域,淋

3、巴引流,,,豐富最常見部位（同側(cè)、對(duì)側(cè)）與T分期無關(guān)75%的患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,病理及生物學(xué)行為,病理類型生長(zhǎng)方式生物學(xué)行為 梨狀窩癌：具有早期黏膜下浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特 點(diǎn)，實(shí)際病變范圍超過肉眼所見 咽后壁區(qū)癌：通常分化最低。 環(huán)后區(qū)癌：分化程度較高。,臨床表現(xiàn),癥 狀咽部異物感：常為首發(fā)癥狀吞咽疼痛咳嗽或嗆咳吞咽困難聲音

4、嘶啞,體征,喉外形改變下咽部腫物：臨床可通過間接喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)。頸部腫塊,診 斷（ENT）,下咽癌早期診斷較困難，由于下咽的解剖部位隱蔽，早期癌的臨床癥狀一般不典型。患者就診時(shí)主訴吞咽困難、吞咽疼痛，聲嘶等癥狀通常已屬晚期。臨床特點(diǎn)與喉咽檢查：原發(fā)部位不同而癥狀表現(xiàn)各異。間接喉鏡或電子喉鏡檢查可了解腫瘤的部位。頸淋巴結(jié)檢查影像學(xué)檢查病理活檢：明確診斷,影像學(xué)檢查,X線檢查CT/MRI：CT/MRI由于具有較好的軟組織分辨能

5、力，有助于發(fā)現(xiàn)下咽癌原發(fā)灶及其侵犯的范圍、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位。通過MRI的橫斷面、冠狀面及矢狀面掃面，可以更準(zhǔn)確了解腫瘤侵犯下咽的鄰近部位及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，有助于臨床TNM分期。,鑒別診斷,由于下咽癌的臨床癥狀與喉咽的一些良性病變癥狀極為相似，臨床需要與喉咽部炎癥以及良性腫瘤鑒別，包括血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤和纖維肉瘤等。對(duì)于隱匿型的下咽癌早期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，需要與慢性淋巴結(jié)炎以及頸淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。,UICC/AJCC2002年

6、TNM臨床分期 T 原發(fā)腫瘤T1：腫瘤局限于下咽的一個(gè)解剖部位，且腫瘤的最大直徑≤2cmT2：腫瘤侵犯下咽部一個(gè)以上解剖部位或鄰近組織，或腫瘤的最大直徑≤2cm，而4cm，或伴半喉固定T4a：腫瘤侵犯甲狀軟骨/環(huán)狀軟骨、舌骨、甲狀腺、食管或中央隔軟組織T4b：腫瘤侵犯椎前筋膜，保繞頸動(dòng)脈，或累及縱隔結(jié)構(gòu),UICC/AJCC2002年TNM臨床分期,N 區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)情況不能評(píng)價(jià)N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

7、N1：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑≤3cmN2：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑>3cm，但≤6cm，或同 側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑均≤6cm；或雙側(cè)/對(duì)側(cè)淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其最大徑均≤6cmN2a：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑>3cm但≤6cmN2b：同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑均≤6cmN2c：雙側(cè)/對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑均≤6cmN3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的最大直徑>6

8、cm M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx：有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,臨床分期,0期 TisN0M0Ⅰ期 T1N0M0Ⅱ期 T2N0M0Ⅲ期 T3N0M0 T1-3N1M0ⅣA 期 T4aN0-1M0 T1-4aN2M0ⅣB 期 T4bN0-3M0 T

9、1-4N3M0ⅣC 期 T1-4N0-3M1,,治療原則,治療原則是提高腫瘤的局部控制率，降低喉咽器官功能損傷的程度，盡可能地保持喉咽及喉的正常生理功能?？筛鶕?jù)臨床分期選擇最佳治療模式。臨床資料表明，早期下咽癌手術(shù)與單純放療療效相似，而單純放療可以保存喉咽的功能。因此，對(duì)Ⅰ期應(yīng)首選單純根治性放療。對(duì)Ⅱ/Ⅲ期者可以選擇手術(shù)＋術(shù)后放療。對(duì)沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期患者可選用術(shù)前放療＋手術(shù)＋術(shù)后放療或術(shù)前化療＋手術(shù)＋術(shù)后放療。但對(duì)

10、于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者則以化療為主?；煂?duì)下咽癌的治療效果尚不明確。,,,,手術(shù)治療,如準(zhǔn)備行手術(shù)治療，首先考慮功能的保留，保守手術(shù)的禁忌癥包括：跨聲帶病變；軟骨受侵；聲帶麻痹；梨狀窩底受侵；環(huán)后區(qū)浸潤(rùn)；喉結(jié)構(gòu)之外侵犯所有的患者至少應(yīng)行同側(cè)淋巴結(jié)清掃，幾乎所有的應(yīng)行術(shù)后放療無保守手術(shù)指征的患者可行全喉下咽切除和部分下咽切除+頸淋巴結(jié)清掃，然后行重建環(huán)后區(qū)癌對(duì)放療不敏感，通常行全喉咽切除,放療,放療適應(yīng)證和禁忌證,（一）適應(yīng)證1，T1、

11、T2 N0病變，尤其是腫塊呈外生性生長(zhǎng)的可首選放療。2，病理類型為低分化癌或未分化癌者，不論病期早晚，均應(yīng)首選放療。如放療后有殘留，可行手術(shù)切除。3手術(shù)后復(fù)發(fā)的病人行姑息性放療。4，不能手術(shù)者可作姑息性放療，少數(shù)患者放療后腫瘤縮小，有可能手術(shù)切除。5，對(duì)于首選手術(shù)的患者，有下列危險(xiǎn)因素：手術(shù)切緣不夠，明顯殘留，切緣陽性，淋巴結(jié)直徑大于3cm，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多，或淋巴結(jié)包膜外受侵、周圍神經(jīng)受侵，均應(yīng)術(shù)后放療或同步放化療6，計(jì)劃性

12、術(shù)前放療（二）禁忌癥1，局部腫瘤嚴(yán)重水腫、壞死、感染2，鄰近氣管。軟組織或軟骨廣泛受侵3，明顯憋氣、呼吸困難等呼吸道梗阻癥狀,照射范圍,由于下咽癌有沿黏膜下擴(kuò)散的生物學(xué)特性和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見的體征。照射范圍較大，除包括原發(fā)灶外，還要包括全頸的淋巴引流區(qū)。上界一般至顱底，下界至食管入口（相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣水平），包括鼻咽、口咽、下咽、喉、頸段食管以及咽后淋巴引流區(qū)和上、中、下頸部。,布野方法,開始放療時(shí)用兩側(cè)面頸聯(lián)合野照射至36-

13、40Gy，后界往前移至頸椎體中后1/3，頸后區(qū)用電子線預(yù)防照射至50Gy，頸淋巴結(jié)陽性者至60Gy。避開脊髓后，兩側(cè)面頸聯(lián)合野上界適當(dāng)下移繼續(xù)照射至60Gy；然后上界移至口咽（下頜角水平）照射至根 治量70Gy（如圖）。下頸及鎖骨上區(qū)頸 淋巴結(jié)陰性照射50Gy，陽性則為60Gy。面頸聯(lián)合野上界：咽顱底下緣往后沿斜 坡至枕骨大孔；前界：放空；后界：頸 椎棘突后1cm；下界：第5、6頸椎（環(huán) 狀軟骨

14、水平）之間。,下咽癌左側(cè)野示意圖,放射源的選擇,面頸聯(lián)合野：選用60Co-γ射線或4-8MV的X射線。頸后區(qū)電子線野：采用6-12MeV電子線。下頸、鎖骨上區(qū)前分割野:可選用60Co-γ射線或4-8MV的X射線，10-15MeV電子線。,劑 量,單純根治性放療：2Gy/次，1次/天，5天/周，總量為65-70Gy/6.5-7周。頸部根治劑量：2Gy/次，1次/天，5天/周，總量為60-70Gy/6-7周。預(yù)防劑量50Gy/5周。

15、術(shù)前放療：40-50Gy/4-5周。術(shù)后放療：預(yù)防劑量為56Gy/5.5周；但對(duì)術(shù)后有殘留者則給予局部根治性劑量。,影響預(yù)后的因素,病變位置：生存率遞減依次為披裂皺襞、梨狀窩、咽壁、環(huán)后區(qū)。梨狀窩上部病變較尖部預(yù)后好。咽側(cè)壁較咽后壁好分期：梨狀窩癌侵犯一壁的5年無瘤生存為73%，兩壁或三壁受侵為49%。咽壁腫瘤隨體積增加預(yù)后下降。N1較N2-3的生存率高出12%-18%。咽后LM的5年遠(yuǎn)轉(zhuǎn)和生存分別為47%和28%，咽后陰性為18