1、,,個(gè)體化血小板輸注,解放軍307醫(yī)院 駱群,?輸血的利弊權(quán)衡?該不該輸、輸什么、先輸與后輸、 輸多少、何時(shí)輸?用好輸血治療疾病需要智慧,智慧與知識(shí)、思想的關(guān)系,?“智”，從“日”從“知”，說明積累知識(shí)的重要性； “慧”，從“彗”從“心”，只有不斷掃除心靈“塵?！?方能有大智慧產(chǎn)生 。?知識(shí)、思想與智慧約略構(gòu)成層層遞進(jìn)的躍遷關(guān)系。? 知識(shí)雖不等同于智慧，但智慧絕非脫離任何知識(shí)的“空 架子”，欲獲得智慧須有一

2、定的知識(shí)作支撐。須知，知 識(shí)有身體（實(shí)踐）知識(shí)、理論知識(shí)之分,? 古希臘哲學(xué)家蘇格拉底曾言：“只 有一種通貨，我們一切的物品都必 須兌換成它，才能買賣；這通貨就 是智慧?！?蘇氏之言，精辟地道出智慧“通達(dá)無礙”之特質(zhì)。,血小板輸注,?用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。1． 血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，可以不輸。2． 血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸。3． 血小板計(jì)數(shù)在

3、50~100×109/L之間，應(yīng)根 據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。4． 如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。,新鮮冰凍血漿（FFP）,?用于凝血因子缺乏的患者。1． PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。2． 患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮 紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容 量）。3． 病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝 血功能障礙。4． 緊急對(duì)抗華法令

4、的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）。,注意事項(xiàng)：,?注：①紅細(xì)胞的主要功能是攜帶氧到組織細(xì)胞。貧血及容量 不足都會(huì)影響機(jī)體氧輸送，但這兩者的生理影響不一樣的。失血達(dá)總血容量30%才會(huì)有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的 患者補(bǔ)充足夠液體（晶體液或膠體液）就可以完全糾正其失血造成的血容量不足。全血或血漿不宜用作擴(kuò)容劑。血容量補(bǔ)足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，首選紅細(xì)胞制 品。晶體液或并用膠體液擴(kuò)容，結(jié)合紅細(xì)胞輸注，也適用

5、于 大量輸血。,?,② 無器官器質(zhì)性病變的患者，只要血容量正常，紅細(xì)胞壓積 達(dá)0.20（血紅蛋白＞60g/L）的貧血不影響組織氧合.急性貧血患 者,動(dòng)脈血氧含量的降低可以被心輸出血的增加及氧離曲線右移而代償；當(dāng)然，心肺功能不會(huì)和代謝率增高的患者應(yīng)保持血紅蛋 白濃度＞100g/L以保證足夠的氧輸送。,?,③ 手術(shù)患者在血小板＞50×109/L時(shí),一般不會(huì)發(fā)生出血增多．血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療）對(duì)出血的影 響比

6、血小板計(jì)數(shù)更重要．手術(shù)類型和范圍、出血速率、控制出血 的能力、出血所致后果的大小以及影響血小板功能的相關(guān)因素,（如體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)重肝病用藥）等，都是決定是否輸血小 板的指征。分娩功能的相關(guān)因素（如體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)懲肝病 用藥）等，都是決定是否輸血小板的指征。分娩婦女血小板可能會(huì)低于 50×109/L(妊娠性血小板)而不一定輸血小板，因輸血小板后的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小板時(shí)應(yīng)快速輸注，并一次性

7、足量使用。,?④ 只要纖維蛋白原濃度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能維持正常。即患者血液置換量達(dá)全身血液總量，實(shí)際上還會(huì)有三分之一自體成分（包括 凝血因子）保留在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能。應(yīng)當(dāng)注 意，休克沒得到及時(shí)糾正，可導(dǎo)致消耗性凝血障礙。FFP的使用，必須達(dá)到10~15ml/kg,才能有效。禁止用FFP作為 擴(kuò)容劑，禁止用FFP促進(jìn)傷口愈合。,內(nèi)科輸血指南,?,血小板計(jì)數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定

8、是否輸注血小 板，血小板輸注指征：血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L 一般不需輸注血小板10-50×109/L 根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注血小板計(jì)數(shù)＜5×109/L 應(yīng)立即輸血小板防止出血 預(yù)防性輸注不可濫用,防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效.有出血表現(xiàn)時(shí)應(yīng)一次足量輸注并測(cè)CCI值。CCI=（輸注后血小板計(jì)數(shù)-輸注前血小板計(jì)數(shù)）（1011）×體表面積(M2)/輸入血小板總數(shù)(1011)

9、注：輸注后血小板計(jì)數(shù)為輸注后一小時(shí)測(cè)定 值．CCI＞10者為輸注有效 。,血漿：,?新鮮冰凍血漿：,用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等） 引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏, 并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。一般需輸入10~15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。?新鮮液體血漿：主要用于補(bǔ)充多種凝血因子（特別是Ⅷ因子）缺陷及嚴(yán)重肝 病患者。?普通冰凍血漿：主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。,血小板

10、輸注存在的問題,?輸注時(shí)機(jī)?輸注劑量?輸注效果,,,血小板產(chǎn)品本身的問題,?劑量不一?保存周期不同?運(yùn)輸影響?是否去白?抗原差異?細(xì)菌污染,,,患者個(gè)性化的問題,性別、年齡 身高體重 心率與血壓病史（慢性病or突發(fā)疾病、輸血史） 發(fā)熱疾病肝腎功能脾大 實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、白細(xì)胞、血小板、血小板抗體） 用藥情況輸血情況 餐飲情況 二便情況,特殊人群,?心血管疾病的老人（糖尿病、高血壓、吸煙、

11、平衡點(diǎn)低） 血栓傾向？?兒童（心功能差、心率快、貧血與血小板減少同時(shí)存在、血小板值存在差異） 出血傾向？,急性出血患者不同血液成分的輸注順序,?紅（紅細(xì)胞）－黃（血漿）－白（血小板）,關(guān)注輸注后的效果評(píng)價(jià),?紅細(xì)胞計(jì)數(shù)不升?有無出血？?有無溶血？?血小板計(jì)數(shù)?凝血改善情況?白細(xì)胞計(jì)數(shù)（感染加重、用激素）?B超看看脾大的情況,,,熟悉各血液成分的輸注風(fēng)險(xiǎn),?紅細(xì)胞–急性溶血–遲發(fā)性溶血

12、?白細(xì)胞–發(fā)熱–移植物抗宿主病–免疫抑制?血漿–肺損傷–過敏反應(yīng)?血小板–輸注后紫癜–輸注無效,,,血液體外保存損傷與體內(nèi)半衰期,?紅細(xì)胞保存末期存活率70%，氧合，?血小板 4℃保存12小時(shí)喪失大部分活性， 24-48小時(shí)喪失 全部活性；?粒細(xì)胞 4℃保存8小時(shí)后，吞噬功能，趨化作用明顯喪失；?FⅧ4℃保存24小時(shí)活性下降50%；?FⅤ4℃保存3-5天活性下降50%。

13、?纖維蛋白原半衰期4－5天，血小板產(chǎn)生快。,兵不見血刃，不戰(zhàn)而屈人之兵,?不輸血是最安全的?但需要我們十分熟悉輸注血小板的相關(guān)知識(shí),輸血小板只能為救命,?血小板無功能?度過無骨髓期?病情惡化血小板生存少于消耗，臨床出現(xiàn)出血傾向應(yīng)急！,深入了解病情變化，找準(zhǔn)血小板申請(qǐng)?zhí)崆傲?病史?當(dāng)前病情?治療效果?輸血評(píng)價(jià),少輸別人的血（兩害相權(quán)取其輕）,?最大限度地減少血小板抗體、紅細(xì)胞抗體的產(chǎn)生

14、?完善相關(guān)管理與技術(shù)要求（取完盡快輸、快 速輸）,輸血前評(píng)價(jià)（輸血科會(huì)診）,?血型?血常規(guī)?凝血功能?肝腎功能安全性指標(biāo)?血清四項(xiàng)?心肺功能,凝血檢測(cè),1.血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT） 2.國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR） 3.活化部分凝血活酶時(shí)間 （activated partial thromboplatin time,

15、 APTT） 4.凝血酶時(shí)間（TT）5.纖維蛋白原（Fibrinogen FIB） 6.激活凝血試驗(yàn)【ACT】7.抗凝血酶III8.纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）、D-二聚體9.血栓彈力圖（TEG）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Cbta ngo In,Platelet,””“"“,Sndcrtl ellal Cells,?血液流變性對(duì)凝血的影響,1.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，大?。ú∏檫M(jìn)展、輸血的情

16、況）2.血小板計(jì)數(shù)，大?。ㄈ萘抗嘧?、失血與手術(shù)時(shí)間長短）3.血壓、心率,?血液流變性對(duì)血常規(guī)檢測(cè)的影響1.紅細(xì)胞、白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.血小板計(jì)數(shù)（影響）,病例1.多病合并,診斷：1、肺部感染；2、急性藥物性肝炎；3、乙型 病毒性肝炎；4、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；5、肥厚型心 肌病射頻消融術(shù)后；6、高血壓2級(jí)(極高危)；7、2 型糖尿??；8、低蛋白血癥；9、低鉀血癥。一般情況與體征：女性，68歲，心率90次/分，雙肺 呼吸音粗，可聞及滿肺

17、干濕啰音，2003年肝損傷 病史，長期口服抗風(fēng)濕病藥物治療，起病前肝轉(zhuǎn) 移酶進(jìn)行性升高，雙下肢水腫。,,,檢查指標(biāo),血小板體積分布寬度,13.7,13.8,20.6,22.5,16,,懸浮紅細(xì)胞2U,,懸浮紅細(xì)胞2U,,,檢查指標(biāo)(TEG、血小板聚集實(shí)驗(yàn)未做),,新鮮冰凍血漿2U,,普通冰凍血漿2U,,普通冰凍血漿2U,,,病例2，血液?。ɑ熍c血小板輸注預(yù)期）,– 診斷：1、急性非淋巴細(xì)胞白血?。∕1）CR22、 房顫 3、右頸內(nèi)靜

18、脈血栓形成 4、膽囊息肉樣病變 5、 粒細(xì)胞缺乏癥。一般情況與體征：女性，56歲，血壓：134/78mmHg， 身高：158cm，體重：77kg，心率82次/分，心律絕對(duì) 不齊，心音強(qiáng)弱不等，脈率小于心率 .肝臟未觸及， 脾臟未觸及 。,病例分析,?患者急性非淋巴細(xì)胞白血病診斷明確，半月前復(fù)查骨髓，提示原始 細(xì)胞占9%，流式可見約6.3%的髓系原始細(xì)胞，伴免疫表型異常。綜 合骨穿結(jié)果，考慮白血病復(fù)發(fā)，8月16日行HAE方案化療，

19、化療期間 出現(xiàn)骨髓抑制，于8月20日調(diào)整化療方案為CHG，停用依托泊苷，8 月19日及8月20日共加用3次重組人粒細(xì)胞刺激因子，8月23日結(jié)束化 療，患者白血病復(fù)發(fā)，血小板降低，隨時(shí)有顱內(nèi)及消化道出血風(fēng)險(xiǎn)， 且患者房顫病史，心功能欠佳，出血及感染可能加重心臟負(fù)荷引起 心功能不全。?化療期間8月21輸注1單位血小板，結(jié)束化療后8月24、8月30日、9月3日各輸注1單位血小板。,化療方案及用藥,?HAE方案,日期天數(shù)高三尖杉酯堿

20、2mg阿糖胞苷30mg依托泊苷100mg,2013-8-16d1,8-178-188-198-208-218-22d2d3d4d5d6d7 2mg2mg2mg2mg30mg30mg30mg30mg 100mg,30mg 30mg,100mg,化療方案及用藥,?CEG方案,日期 天數(shù)阿糖胞苷 阿柔比星,2013-8-208-21d1d230mg30mg 20mg,8-22

21、8-23d3d430mg30mg 20mg,依托泊苷,本品為細(xì)胞周期特異性抗腫瘤藥物，作用于DNA拓?fù)?異構(gòu)酶Ⅱ，形成藥物-酶-DNA穩(wěn)定的可逆性復(fù)合物，阻礙 DNA修復(fù)。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)此復(fù)合物可隨藥物的清除而逆轉(zhuǎn)， 使損傷的DNA得到修復(fù)，降低了細(xì)胞毒作用。因此，延 長藥物的給藥時(shí)間，可能提高抗腫瘤活性。本品有骨髓抑制作用，用藥期間應(yīng)定期檢查病人的血 象。肝功能障礙者慎用。,檢查指標(biāo),,去白機(jī)采血小板 1 U,,,,,,,,,

22、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,檢驗(yàn)項(xiàng)目,2013-8-12 2013-8-18 2013-8-201261281233.653.693.562.310.972.860.410.640.540.350.040.010.010000.3880.3830.365106.3103.8102.534.534.734.632533433714.

23、113.513.136211310.611.910.70.040.030.0113.513.612.2,2013-8-22,2013-8-25,2013-8-28,2013-9-1,2013-9-4,2013-9-7,2013-9-10,單位,血紅蛋白測(cè)定,108,109,98,85,83,86,84,g/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù),3.14,3.14,2.85,2.57,2.46,2.57,2.48,1012/L,白細(xì)

24、胞計(jì)數(shù),0.87,0.95,0.81,0.92,1.46,1.64,2.22,109/L,中性粒細(xì)胞,%,淋巴細(xì)胞,%,單核細(xì)胞,%,嗜酸性粒細(xì)胞,%,嗜堿性粒細(xì)胞,%,紅細(xì)胞比積測(cè)定,0.325,0.324,0.292,0.256,0.255,0.263,0.255,L/L,平均紅細(xì)胞體積,103.5,103.2,102.5,99.6,103.7,102.3,102.8,fl,平均紅細(xì)胞血紅蛋白量,34.4,34.7,34.4,33.

25、1,33.7,33.5,33.9,pg,平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃 度,332,336,336,332,325,327,329,g/L,紅細(xì)胞體積分布寬度測(cè) 定CV,12.8,12.6,12,11.8,12.1,11.9,12.2,%,血小板計(jì)數(shù),14,30,6,24,27,19,21,1012/L,平均血小板體積,9.3,10.5,9.4,9.7,11,10.3,11.5,fl,血小板比積測(cè)定,0.01,0.03,0.01,0.02,0.0

26、3,0.02,0.03,血小板體積分布寬度,10.5,14.5,12.1,10.4,15,14.9,12.8,,去白機(jī)采血小板 1 U,,去白機(jī)采血小板 1 U,,去白機(jī)采血小板 1 U,折 線 圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血紅蛋白 -

27、 血小板,0,20,40,2580206015,100,120,140,8月12日,8月13日,8月14日,8月15日,8月16日,8月17日,8月18日,8月19日,8月20日,8月21日,8月22日,8月23日,8月24日,8月25日,8月26日,8月27日,8月28日,8月29日,8月30日,8月31日,9月1日,9月2日,9月3日,9月4日,9月5日,9月6日,9月7日,9月8日,9月9日,9月10日,血紅蛋白,0,5,

28、10,30,35,40,血小板計(jì)數(shù),,,,,,血紅蛋白測(cè)定,,,,血小板計(jì)數(shù),,,去白機(jī)采血小板 1 U,,去白機(jī)采血小板 1 U,,去白機(jī)采血小板 1 U,,去白機(jī)采血小板 1 U,,,檢查指標(biāo)(TEG、血小板聚集實(shí)驗(yàn)未做),,去白機(jī)采血小板 1 U,,去白機(jī)采血小板 1 U,,去白機(jī)采血小板 1 U,,去白機(jī)采血小板 1 U,病例3.（腫瘤化療與血小板輸注預(yù)期）,診斷：–1、雙側(cè)卵巢低分化癌IIIc期術(shù)后第4次化

29、療后14天–2、骨髓抑制IV級(jí)一般情況與體征：患者目前精神狀態(tài)良好，體力一般，飲食 欠佳，睡眠正常，二便正常。 身高：156cm，體重：43.5kg，BMI：17.9，T：36.2℃， P ：76次/分，R： 18次/分，BP ： 80/60mmHg， 心肺聽診未見異常，入院后給予下病重。,病例分析,?2013-1患者無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、腹瀉，排稀爛便?2013-2-26于我院行PET檢查示全身多處異常代謝征象（子宮內(nèi)

30、，盆腔，胸 膜，肝中裂、大網(wǎng)膜，腹腔，多處淋巴結(jié)）考慮盆腔惡性腫瘤，卵巢癌 或子宮內(nèi)膜癌不除外，惡性腫瘤全身多處轉(zhuǎn)移，遂分別于2013-3-1、2013-3-27行PT （順鉑凍100mg腹腔灌注+紫杉醇180mg靜滴）方案化療， 過程順利，化療反應(yīng)輕。? 2013-5-6于我院行盆腔粘連松解術(shù)+全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)+盆腔淋 巴結(jié)清掃術(shù)+腹主淋巴結(jié)清掃術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)，術(shù)后病理：雙側(cè)卵巢低 分化漿液性腺癌。?術(shù)后分別

31、于2013-5-21、2013-06-24、2013-7-17行PT方案化療，具體用藥 分別為：紫杉醇150mg靜滴+順鉑90mg腹腔灌注化療，紫杉醇150mg靜滴+ 順鉑80mg靜滴化療，紫杉醇150mg靜滴+順鉑90mg腹腔灌注化療，過程順 利，化療反應(yīng)輕，但考慮腹水控制不佳，腫瘤標(biāo)志物呈反彈升高趨勢(shì)。?于2013-08-09改為托泊替康（靜滴）+順鉑（腹化）方案化療，具體用藥： 注射用鹽酸托泊替康1mg 靜滴 D1-5 + 順

32、鉑 100mg 腹腔化療 D1。? 血常規(guī)（2013-08-23 ）血紅蛋白73g/L↓、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.29×1012/L、白細(xì) 胞計(jì)數(shù)0.97×109/L↑、中性粒細(xì)胞0.07↑、血小板計(jì)數(shù)18×109/L↑；PT： 12.3s、APTT：29.6s、TT：21.4s、INR：0.89、FB：5.57g/L。,化療方案及用藥,檢查項(xiàng)目,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

33、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血紅蛋白 - 血小板,0,20,40,80060600,80,100,120,2013年8月23日,2013年8月24日,2013年8月25日,2013年8月26日,2013年8月27日,2013年8月28日,2013年8月29日,2013年8月30日,2013年8月31日,2013年9月1日,2013年9月2日,2013年9月3日,2

34、013年9月4日,2013年9月5日,2013年9月6日,2013年9月7日,2013年9月8日,血紅蛋白,0,200,400,1000,1200,1400,血小板計(jì)數(shù),,,,,,血紅蛋白測(cè)定,,,,血小板計(jì)數(shù),,,,,紅細(xì)胞2U，血小板1U 紅細(xì)胞2U，血小板1U紅細(xì)胞1U,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

35、,,,,,,血紅蛋白-白細(xì)胞-血小板,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,2013年8月23日,2013年8月24日,2013年8月25日,2013年8月26日,2013年8月27日,2013年8月28日,2013年8月29日,2013年8月30日,2013年8月31日,2013年9月1日,2013年9月2日,2013年9月3日,2013年9月4日,2013年9月5日,2013年9月6日,2013年9月7日

36、,2013年9月8日,血紅蛋白 / 血小板計(jì)數(shù),0,5,10,15,20,25,30,35,白細(xì)胞計(jì)數(shù),,,,,,,,,,,血紅蛋白測(cè)定 血小板計(jì)數(shù) 白細(xì)胞計(jì)數(shù),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,平均紅細(xì)胞體積 - 平均血小板體積,95908580757065605550,2013年8月23

37、日,2013年8月24日,2013年8月25日,2013年8月26日,2013年8月27日,2013年8月28日,2013年8月29日,2013年8月30日,2013年8月31日,2013年9月1日,2013年9月2日,2013年9月3日,2013年9月4日,2013年9月5日,2013年9月6日,2013年9月7日,2013年9月8日,平均紅細(xì)胞體積,6,7,8,,,,,,,平均紅細(xì)胞體積 平均血小板體積,9,10,11,12,

38、13,平均血小板體積,,,,,紅細(xì)胞2U，血小板1U 紅細(xì)胞2U，血小板1U紅細(xì)胞1U,檢查指標(biāo)(TEG、血小板聚集實(shí)驗(yàn)未做),化療藥,? 托泊替康：拓?fù)洚悩?gòu)酶I的抑制劑。拓?fù)洚悩?gòu)酶I可誘導(dǎo)DNA單 鏈的重新連接，其細(xì)胞毒作用是在DNA合成中，是S期周期特 異性藥物。,?副作用：骨髓抑制，嚴(yán)重血小板減少癥，中、重度貧血，嚴(yán)重白細(xì)胞減少。,病例4. (內(nèi)科出血與輸血),– 診斷：1.消化道出血 2.失血性休克 3.十 二指腸球

39、部潰瘍并出血– 一般情況與體征：男性，34歲，血壓： 110/70mmHg，身高：160cm，體重：70kg， 心率135次/分，肝臟未觸及，脾臟未觸及 。,病例分析,?因間斷腹痛15天，吐血1日余入院。癥狀明顯，急性起病，病情重。①2013年9月1日無明顯誘因出現(xiàn)間斷上腹部隱痛不適，偶伴 有大汗，無惡心、嘔吐、黑便、腹瀉、乏力、頭暈、面色 蒼白、心悸等不適，未予重視，未行任何檢查及治療。②9月15日16:00時(shí)無明顯誘因

40、突然出現(xiàn)吐血，暗紅色、伴有血 塊、量約500ml，伴有休克、意識(shí)喪失、呼之不應(yīng)、大汗。 急診送至陵水縣人民醫(yī)院就診后患者恢復(fù)意識(shí)、清醒，遂 給予止血、補(bǔ)液等抗休克處理，搶救過程中再次出現(xiàn)吐血， 暗紅色，量較前減少。③為進(jìn)一步診治于18:00時(shí)許轉(zhuǎn)至我院急診，行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn) 十二指腸球前壁見一直徑約1cm類圓形潰瘍，可見少許新 鮮血液滲出，給予內(nèi)鏡下注射止血治療后病情好轉(zhuǎn)。④9月16日09:15時(shí)許突然出現(xiàn)意識(shí)喪失、血壓下降等休克表現(xiàn)

41、， 搶救后患者恢復(fù)意識(shí)、血壓升高，再次復(fù)查胃鏡見出血灶 活動(dòng)性出血，無法止血。⑤為進(jìn)一步治療， 于9月16日14：30全麻下剖腹探查、胃大部 切除術(shù),,,檢查指標(biāo),,懸浮紅細(xì)胞 16 U 血漿1600 ml,,懸浮紅細(xì)胞 2 U,,懸浮紅細(xì)胞 1 U,折 線 圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血紅蛋白 - 血小板,0

42、,20,40,60,80,100,120,9月16日,9月17日,9月18日,9月19日,9月20日,9月21日,9月22日,9月23日,血紅蛋白,0,50,100,150,200,250,300,350,400,血小板計(jì)數(shù),,,,,,血紅蛋白測(cè)定,,,,血小板計(jì)數(shù),,,,懸浮紅細(xì)胞 16 U懸浮紅細(xì)胞 血漿1600 ml2 U,,懸浮紅細(xì)胞1 U,,,檢查指標(biāo)(TEG、血小板聚集實(shí)驗(yàn)未做),,懸浮紅細(xì)胞 16 U 血漿1600

43、 ml,,懸浮紅細(xì)胞 2 U,,懸浮紅細(xì)胞 1 U,,,病例5.一般情況,診斷：盆腔腫物左眼白內(nèi)障 一般情況與體征老年女性，62歲 ，體溫：36.5℃，脈搏：68次/分，呼吸：18次/分，血壓： 95/65mmHg，身高：144cm，體重：47kg，BMI：22.7。 現(xiàn)盆腔腫物2月余，剖腹探查術(shù)后1月。 腹部CT平掃：子宮后方可見一類圓狀占位病灶，其最大截面大小約9.2×7.8cm，其內(nèi)密度不均勻，并可見囊狀分隔，其邊

44、緣尚光整。,手術(shù)情況及簡介,?患者于2013-9-3 13:00行盆腔腫物切除、乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)麻醉成功后 ， 依次切開腹壁各層入腹 ，見腫物位于骶骨前方、子宮及直腸后方， 橢圓形，腫瘤包膜完整，直徑約10cm，質(zhì)硬，血供豐富。沿腫物兩 側(cè)包膜剝離，骶骨前創(chuàng)面廣泛滲血，以止血材料及宮紗壓迫止血， 術(shù)中出血3800ml，尿量800ml .給予輸注18U紅細(xì)胞、18U血漿.患者目 前生命體征平穩(wěn)。,檢測(cè)項(xiàng)目,,,,,,,,,,,,,,,,,

45、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,檢驗(yàn)項(xiàng)目,正常值,血紅蛋白,137-179/116-155 （g/L）,119,122,117,99,92,111,102,89,98,86,86,紅細(xì)胞計(jì)數(shù),4.3-5.9/3.9-5.2 (10^12/L),4.33,4.17,3.99,3.51,3.15,3.81,3.65,3.09,3.47,3.2,3.23,,,,術(shù)中輸注紅細(xì)胞18u,血 漿1800ml,冷沉淀4u,

46、,,,輸注血小 板1U,,,,輸注2U 紅細(xì)胞,,,,取宮紗術(shù)中輸注4U紅細(xì)胞,,,,,,術(shù)中,,,,術(shù)后,輸血后評(píng)價(jià),,血紅蛋白g/L血小板10^9/L患者9月3號(hào) 13:00進(jìn)行手術(shù)，17:30術(shù)畢。,,,,,,,,,09001,診療經(jīng)過,?患者主因"發(fā)現(xiàn)盆腔腫物2月余，剖腹探查術(shù)后1月"入院，入院后完善相關(guān)檢查及化驗(yàn)提示：胸片、心電圖未見異常，凝血功能、血清四項(xiàng)、肝腎功 能正常，有手術(shù)適應(yīng)證，結(jié)

47、合CT表現(xiàn)，見腸管與腹壁密切粘連，腹腔粘連嚴(yán)重，患者于2013-9-3 13:00行盆腔腫物切除、乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。術(shù)中患者出血23800ml, 尿量800ml。入ICU時(shí)患者心率109次/分，血壓115/60mmHg，留置經(jīng)口氣管插管。心律齊腹部敷料包扎，敷料干潔無滲透，留置盆腔引流管一根，留置導(dǎo)尿管。患者于“2013-9-9 10:00”行“宮紗取出術(shù)”，術(shù) 后于“14:30”轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。術(shù)中患者失血400ml, 尿量80

48、0ml，輸膠體 900ml，晶體1000ml。入ICU時(shí)患者心率92次/分，血壓120/70mmHg，留置 經(jīng)口氣管插管。心律齊腹部敷料包扎，敷料干潔無滲透，術(shù)中有出血給予開腹，放置盆腔引流管，術(shù)中給予輸4u紅細(xì)胞、4u血漿、3u冷沉淀。給予抗感染、抑制胃酸分泌，人血白蛋白糾正低蛋白血癥，補(bǔ)液、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛， 及對(duì)癥支持治療?；颊吣壳吧w征平穩(wěn)。,病例6.一般情況,診斷1.失血性休克2.腹腔出血 脾破裂3.骨盆骨折4.左腓骨骨

49、折5.左膝關(guān)節(jié)開放傷伴韌帶損傷6.多發(fā)軟組織擦傷一般情況與體征女，40歲，不慎從高處墜落，高度約為2層樓，傷后8小時(shí)。體溫：37℃，脈搏：108次/分，呼吸：25次/分，血壓：80/50mmHg， 身高：165cm，體重：70kg，BMI：25.71,9月5日10:30分，進(jìn)行手術(shù)，逐層切開腹壁進(jìn)入腹腔探查， 腹腔大量鮮血，脾窩有大量積血和血塊，給予吸出，共吸 出7500ml左右，術(shù)中患者尿量1000ml，輸膠體3000ml，

50、晶體2000ml，輸紅細(xì)胞13u，血漿13u，冷沉淀3u,自體血回輸1250ml。手術(shù)順利，入ICU時(shí)患者心率85次/分，血壓140/95mmHg,患者目前生命體征平穩(wěn)。,檢測(cè)指標(biāo),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,檢測(cè)項(xiàng)目,正常值,血紅蛋白測(cè)定,137-179/116-155（g/L ）,55,98,81,101,91,102,93,紅細(xì)胞計(jì)數(shù),4.3-5.9/3.9-5.2（10^12/

51、L）,1.81,3.29,2.74,3.55,3.23,3.44,3.28,,檢測(cè)指標(biāo),輸血后評(píng)價(jià),血紅蛋白與血小板計(jì)數(shù),血紅蛋白g/L血小板10^9/L患者9月5日10:30 手術(shù)，17:10術(shù)畢,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,09,06,診療經(jīng)過： 患者入院后完善相關(guān)檢查，急診給予左下肢骨折外固定，骨盆骨折骨盆兜包扎，后于2013-9-5急診在全麻下行剖腹探查，脾臟切除，置管引流術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治

52、療，給予抗炎，補(bǔ)液、支持對(duì)癥治療，繼續(xù)給予抗炎、補(bǔ)液支持對(duì)癥治療，目前已拔出盆腔引 流管?；颊呱w征平穩(wěn)，腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。左下肢骨折外固定， 骨盆骨折骨盆兜包扎。,病例7.(重癥外傷與輸血),患者男，37歲，身高：165cm，體重：62kg 診斷：車禍傷：1.失血性休克2.腹腔出血3.脾破裂4.胸外傷：雙肺挫裂傷、右側(cè)氣胸5. 腦外傷,入院時(shí)生命體征 體溫：35℃，脈搏：138次/分，呼吸：25次/分，

53、血壓：70/45mmHg。神志深昏迷。全身皮膚粘膜多處傷，雙側(cè) 瞳孔擴(kuò)散明顯，直徑約為5.5mm，對(duì)光反射消失。,入院時(shí)血常規(guī)：Hb：34g/LPLT：72X109/L入院時(shí)血生化：血清白蛋白9.6g/L、肌酐157umol/L、 尿素6.6mmol/L、肌酸激酶527U/L、 酸激酶同工酶57.3U/L,肌,患者于2013年9月8日13:55在全麻下行“剖腹 探查+脾切除+腹腔引流術(shù)”術(shù)中患者失血6000ml，輸紅細(xì)胞

54、10u，血漿6u，自體回輸血1500ml,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血紅蛋白 - 血小板,0,20,40,60,80,100,120,9月8日10:30,9月8日19:00,9月8日23:40,9月9日3:00,9月9日8:00,9月10日8:00,血紅蛋白,0,10,20,30,40,50,60,70,80,血小板計(jì)數(shù),,,,,,血紅蛋白

55、測(cè)定,,,,血小板計(jì)數(shù),,,,RBC18u,,,RBC6u,,,RBC12u,PLT1u,,,凝血六項(xiàng),,,血漿：7.5u 冷沉淀：6u,,,Fg血漿：7u冷沉淀：6u,,,血漿：4u,,,血漿：4u PLT：1u,生化指標(biāo),小結(jié)(先知先覺、先知后覺、后知后覺),?不忘病人體征?掌握病情變化及用藥?知曉血常規(guī)檢測(cè)狀態(tài)?了解血液成分質(zhì)與量?熟悉凝血過程?關(guān)注輸后評(píng)價(jià)?輸血的臨床會(huì)診?開展不同專業(yè)的交流與碰撞