1、不典型肺結(jié)核,因?yàn)槿梭w肺尖區(qū)域的高氧分壓增加了結(jié)核菌的生存機(jī)會(huì)，因此肺結(jié)核好發(fā)部位表現(xiàn)以上葉尖、后段和下葉背段為主,肺結(jié)核的病理基礎(chǔ)是以滲出、干酪壞死、纖維化和鈣化為特征的慢性演變過程，因此，影像特征與這四個(gè)不同時(shí)期的病理基礎(chǔ)有關(guān)，表現(xiàn)為腺泡結(jié)節(jié)形，干酪肺炎形，結(jié)核球，空洞性肺結(jié)核，播散形肺結(jié)核，肺門及縱隔淋巴結(jié)結(jié)核。 一般形態(tài)的肺結(jié)核表現(xiàn)為比較典型的“三多”“三少”特征，即肺結(jié)核的多灶性、多態(tài)性、多鈣化性、少腫塊性、少結(jié)節(jié)堆聚性

2、、少增強(qiáng)性，影像上容易作出診斷。原發(fā)性或急性肺結(jié)核表現(xiàn)不典型時(shí)則需要鑒別診斷 。,段性或節(jié)段性陰影的肺結(jié)核相似于肺炎樣改變,多發(fā)生在上葉、中葉和下葉，可占據(jù)整個(gè)肺葉或1—2個(gè)肺段。是由于大量結(jié)核菌突然侵入一個(gè)肺葉或肺段，引起大塊滲出性結(jié)核病變，繼以干酪壞死和空洞形成，多發(fā)生于免疫力低下的兒童及青壯年；臨床表現(xiàn)高熱，咳嗽，咯血，全身癥狀迅速惡化。,往往首次影像診斷以肺炎診斷為主，如果痰中抗酸桿菌陰性或其他因素所致病人不能得到及時(shí)正確的治

3、療。動(dòng)態(tài)復(fù)查時(shí)，可見病變不吸收且在高密度影中出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)蜂窩狀小空洞，同時(shí)可在同側(cè)的下肺或?qū)?cè)肺有播散性小葉病灶。,臨床上病史較長，以干咳及咯血為主，可考慮到內(nèi)膜結(jié)核可能性；因支氣管狹窄或肺纖維化所致肺不張的應(yīng)與癌性肺不張鑒別，一般來說，后者應(yīng)在近肺門區(qū)可見明確的軟組織密度腫塊影，并具備腫瘤的其他征象較易診斷，若腫瘤局限于管腔內(nèi)生長，則診斷困難，應(yīng)考慮到局限性下葉結(jié)核發(fā)病年齡較輕，所以應(yīng)視病人情況作支氣管鏡檢查。,,,,,,,以間

4、質(zhì)改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的肺結(jié)核,,,,,,,,肺內(nèi)散發(fā)的小結(jié)節(jié)灶,一般分布在肺外圍及胸膜下，與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)或其他肉芽腫性病變不易區(qū)分。該型結(jié)核性結(jié)節(jié)為胸膜結(jié)核或胸腔積液吸收纖維化所致胸膜下纖維素小體形成，形態(tài)欠規(guī)則，部分病灶鈣化，一般有胸膜炎病史。轉(zhuǎn)移瘤邊緣較光滑，臨床上有肺外腫瘤史。,多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞影,空洞為繼發(fā)型肺結(jié)核的常見改變，當(dāng)表現(xiàn)為薄壁的氣囊樣空洞或極小空洞性病灶時(shí)，需同空洞性轉(zhuǎn)移瘤鑒別。空洞性轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生與原發(fā)腫瘤的組織學(xué)

5、類型有關(guān)?？斩葱苑无D(zhuǎn)移常見于頭頸部惡性腫瘤、泌尿生殖系腫瘤、消化系統(tǒng)腫瘤等。,肺內(nèi)彌漫分布的粟粒影,結(jié)核的血行播散型 急性粟粒性肺結(jié)核 兩肺均勻分布，大小密度相等粟粒狀陰 影（直徑 1.5~2毫米） 正常肺紋理不易顯示,血行播散型（早期）,慢性血行播散型肺結(jié)核大小不一，密度不同，分布不均的粟粒或結(jié)節(jié)，病灶分布于兩肺上、中肺野，下肺較少，病灶以增殖為主，但與滲出、纖維、鈣化灶并存,彌漫

6、型細(xì)支氣管肺泡癌,肺腺癌兩肺彌漫小結(jié)節(jié) 同時(shí)伴有小葉間隔增厚,多發(fā)小結(jié)節(jié)影,,請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽母睒?biāo)題,,,,,肺內(nèi)陰影伴有肺門淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)腫大,特別是肺內(nèi)表現(xiàn)與肺癌相似時(shí)，診斷上容易傾向于后者。原發(fā)型或急性肺結(jié)核伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，一般腫大淋巴結(jié)局限于肺內(nèi)病變同側(cè)肺門或氣管分又及隆突下組淋巴結(jié)，增強(qiáng)檢查可顯示特征性環(huán)行強(qiáng)化，中心為低密度區(qū)。而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大往往涉及縱隔內(nèi)多組淋巴結(jié),縱隔淋巴結(jié)結(jié)核,右下肺中央型肺癌,,直

7、徑大于4cm以上的結(jié)核瘤多灶融合可有分葉（40%）胸膜粘連帶（18%）、“衛(wèi)星灶”、“病灶內(nèi)部密度”—不均、鈣化CT、HRCT對(duì)診斷及鑒別診斷有幫助 需與肺癌鑒別：>4cm周邊癌常見,,,,特殊人群的不典型肺結(jié)核,某些特殊人群患肺結(jié)核可在癥狀、 體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過等諸多方面與一般肺結(jié)核患者有許多不同特點(diǎn)， 較易延誤診斷。,免疫損害者 （指原發(fā)免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者） 由于皮質(zhì)

8、激素或其它免疫抑制藥物和因素的干擾或掩蓋， 肺結(jié)核的癥狀隱匿或輕微， 可缺乏呼吸道癥狀， 也可由于免疫防御機(jī)制受損以突發(fā)高熱起病， 病變進(jìn)展迅速呈暴發(fā)性經(jīng)過,極度免疫功能低下患者可首先出現(xiàn)高熱、 侵犯肝、 脾和淋巴結(jié)等全身癥狀 而肺部X線陰影出現(xiàn)時(shí)間明顯延長或長時(shí)間表現(xiàn)為無典型粟粒樣病變的無反應(yīng)性結(jié)核病 （暴發(fā)性結(jié)核性敗血癥）,艾滋病合并肺結(jié)核,1、起病比較急病情進(jìn)展快，常見臨床癥狀為：發(fā)熱、咳嗽、全身酸痛、 乏力、活動(dòng)后氣促、腹

9、痛、 腹瀉 2、 肺結(jié)核 影像學(xué)表現(xiàn)不典型， 出現(xiàn)空洞少，浸潤型結(jié)核病灶多，且較均勻一致的片狀、 絮狀、 云霧狀陰影，缺乏一般結(jié)核的滲出、 增生、 鈣化同時(shí)存在多形態(tài)特征性表現(xiàn)，病灶進(jìn)展快，播散型病灶亦多，還有少數(shù)不典型病灶改變，如腫塊形。,3、肺外結(jié)核多見，大多無肺部表現(xiàn)。需淋巴結(jié)活檢和CT 影像學(xué)方可診斷。4、合并多種其他機(jī)會(huì)性感染?？谇皇车勒婢?、 肺部感染、 感染性腹瀉等。尤其是肺部感染,5、PPD 試驗(yàn)陽性率低。結(jié)核菌素

10、試驗(yàn)是診結(jié)核菌感染的常用參考指標(biāo)，但是由于免疫抑制，多數(shù) HIV/ AIDS 混合感染結(jié)核分枝桿菌時(shí)，結(jié)核素試驗(yàn)呈陰。CD4 T淋巴細(xì)胞的量值是影響肺結(jié)核病變的動(dòng)態(tài)變化及預(yù)后的重要因素,糖尿病合并肺結(jié)核,1、以滲出、干酪病變?yōu)橹鳎憩F(xiàn)為大片、巨塊、空洞，可多塊、多空洞，可蟲蝕狀。2、好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野；也可為原結(jié)核好發(fā)部病灶進(jìn)展，干酪灶溶解播散。3、病變進(jìn)展快4、需與急性肺炎、肺膿腫、肺癌鑒別。年齡較大者多見。,,對(duì)于不典型