1、人工氣道,南樓呼吸科 來純?cè)?------ 安全管理,,授課目的,意識(shí)到人工氣道存在的一些安全隱患；正確掌握處理護(hù)理方法；重視人工氣道安全隱患 ！關(guān)注隱患！,授 課 內(nèi) 容,人工氣道導(dǎo)管的脫出；人工氣道導(dǎo)管堵塞；人工氣道導(dǎo)管氣囊管理 ；可吸引導(dǎo)管應(yīng)用；,存在安全隱患,一、人工氣道導(dǎo)管脫出,原 因：牙墊固定不牢/導(dǎo)管插入過淺/導(dǎo)管固定不牢 病人躁動(dòng) /機(jī)械牽拉 據(jù)統(tǒng)計(jì)：非計(jì)劃拔管中38%導(dǎo)管脫出危 害：

2、影響患者正常通氣，損傷氣管； 患者窒息，危機(jī)生命，死亡率25%,,會(huì)厭 扼守著聲門的入口,聲門 食道和氣管之間鏈接的重要過度器官。,,插管深度：經(jīng)口 22-24cm 經(jīng)鼻 26-28cm 插入聲門約 3-5cm,,導(dǎo)管脫出5cm 如何判斷 ？,,,,,,,,皮層、脂肪、肌肉、氣管壁,,,,,發(fā)生意外脫管或拔管時(shí),立即呼叫值班醫(yī)生到場(chǎng),評(píng)估呼吸狀況，迅速判斷管道脫出情況,安撫患者保持鎮(zhèn)定,管道未脫出

3、聲門,管道已脫出聲門,管道脫出長(zhǎng)度< 5cm；導(dǎo)管有較強(qiáng)氣流出入（手感或棉絮）；3. 無明顯缺氧癥狀。,管道脫出長(zhǎng)度>5cm；導(dǎo)管無氣流或較弱氣流出入（手感或棉絮）；3. 明顯缺氧癥狀（脈氧低/紫紺）。,,,,意外脫管（氣管插管）時(shí)的應(yīng)急流程,經(jīng)導(dǎo)管吸氧，松氣囊，協(xié)助醫(yī)生緩慢回送管道,管道未脫出聲門,管道已脫出聲門,拔除氣管插管，觀察患者自主呼吸情況,無自主呼吸者立即應(yīng)用簡(jiǎn)易人工呼吸器,有自主呼吸時(shí)給予面罩或雙

4、鼻導(dǎo)管吸氧,充氣囊，加大氧濃度，呼吸機(jī)輔助通氣,不需要重新置管,需要立即重新置管,建立靜脈通道， 遵醫(yī)囑用藥,建立靜脈通道，做好急救準(zhǔn)備，準(zhǔn)備氣管插管用物。,協(xié)助醫(yī)生重新置管,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,氣管切開術(shù)1周后， 竇道已經(jīng)形成,,,發(fā)生意外脫管或拔管時(shí),立即呼叫值班醫(yī)生到場(chǎng),安撫患者保持鎮(zhèn)定,,,,切開術(shù)后1周內(nèi)， 竇道尚未形成,雙鼻頭或面罩給氧,竇道給氧（吸氧管雙鼻頭剪掉，將導(dǎo)管直接插入

5、竇道2-3cm給氧）,做好搶救氣管插管準(zhǔn)備，115呼叫耳鼻喉科值班,,,,,做好病情觀察及病情記錄,同插管,更換導(dǎo)管順竇道重新置入，接用呼吸機(jī),,,,協(xié)助耳醫(yī)生置管,,意外脫管（氣管切開）時(shí)的應(yīng)急流程,,注： 1. 機(jī)械通氣患者，房間備有吸氧導(dǎo)管； 2. 不能停呼吸機(jī)患者，房間備有簡(jiǎn)易呼吸器。 （脫管、呼吸機(jī)故障）,二、人工氣道導(dǎo)管堵塞,原因：痰痂形成、堵管 濕化不良、吸痰不及時(shí)、不徹底，痰液粘稠結(jié)

6、痂，堵塞氣管導(dǎo)管；按需/有效吸痰在停機(jī)鍛煉時(shí)，氣道濕化差，吸入干燥空氣使痰液粘稠，易形成痰痂而發(fā)生堵管。加強(qiáng)濕化/人工鼻報(bào)道：人工氣道患者有50%以上都有并發(fā)癥;而分泌物阻塞氣管導(dǎo)管的發(fā)生率占第二位。 危害：影響患者正常通氣，重者危機(jī)生命。 氣管堵塞4分鐘就可斃命,痰液粘稠度判斷,I度 痰液稀薄，易吸出或咳出，吸痰管易沖凈；Ⅱ度 痰液外觀粘稠，吸痰管有附著，不易沖凈；Ⅲ度 痰液明顯粘稠，呈黃色，膠凍狀

7、，不易吸出，吸痰管內(nèi)外壁附著粘痰，極易形成痰痂。,人工氣道堵塞的應(yīng)急流程,氣道堵塞窒息的處理,可能發(fā)生不完全堵管吸痰管插入困難： 提示氣道有阻塞，可能有痰痂或?qū)Ч芪恢门で?；潮氣量低，氣道壓力高?每分通氣量不足；生命體征發(fā)生相應(yīng)變化： 病人煩躁、呼吸急促、費(fèi)力喘憋、出冷汗 、心率增快。,處理：充分給氧，防止低氧血癥;切開者調(diào)整套管位置，吸痰 濕化罐溫度調(diào)至33℃ ~35℃ 反復(fù)濕化并反復(fù)吸痰;堵管現(xiàn)象仍

8、未能消失，做好重新插管準(zhǔn)備。,氣道堵塞窒息的處理,可能發(fā)生完全堵管 （窒息）聽診呼吸音減弱或消失 氣道完全無氣流出入；心率、血壓脈氧飽和度等生命體征的改變。,處理：立即脫開呼吸機(jī)，松氣囊，必要時(shí)拔除氣管導(dǎo)管；經(jīng)口鼻吸氧或面罩給氧，吸氧流量4~6L/min；做好應(yīng)急搶救準(zhǔn)備，用物、藥品，靜脈通道、重新置管； 監(jiān)測(cè)生命體征，通知相關(guān)人員。,三、氣囊管理,封閉氣道，是實(shí)施機(jī)械通氣的必要條件；固定導(dǎo)管防止聲

9、門下間隙分泌物誤入肺內(nèi)。,氣囊的作用,---安全隱患,氣道并發(fā)癥,氣囊內(nèi)壓增高--氣道粘膜缺血---壞死---氣管食管瘺； 氣囊充氣不當(dāng)---氣囊氣量不斷增加---氣管軟化； 囊壓增高--缺血--局部營(yíng)養(yǎng)匱乏--不良刺激--肉芽腫 。,,一例氣道肉芽腫患者,,重點(diǎn)----如何管理好氣囊？,氣囊 充氣 放氣,,氣囊充氣---恰當(dāng),手捏氣囊估測(cè)法,定量充氣法,氣囊壓力表測(cè)量法,70-80% 錯(cuò)誤,未考慮到個(gè)體差異:

10、型號(hào)/粗細(xì) 盲目注氣,理想充氣技術(shù),1次/周檢測(cè)囊壓,利用氣囊測(cè)壓表：科學(xué)精確,低壓水平：10cmH20常壓水平：20cmH20高壓水平：35cmH20 壓力表 綠區(qū)：22-32cmH20,氣囊壓力 (CP)每周測(cè)壓1次,氣囊壓力影響因素,氣囊注氣量、氣管套管類型、型號(hào)7、8號(hào)病人自身因素：氣管粗細(xì)、大小、體位：平臥、側(cè)臥 病人狀態(tài) 清醒、睡眠 大、放氣管套管使用時(shí)間（時(shí)間長(zhǎng)彈性差） 觀點(diǎn)1：因此

11、注氣量要根據(jù)需要量來定，由于個(gè)體差異不同，每個(gè)人氣囊需要量也就不同。 關(guān)鍵觀點(diǎn)2：氣囊壓力不足即漏氣，不能隨意補(bǔ)氣（0.5ml/10以上 應(yīng)松氣囊重新注氣（均勻） 。 關(guān)鍵,氣囊充氣---理想充氣技術(shù),理想充氣技術(shù)（最小閉合技術(shù)） （minimal occlusive volume MOV ） 氣囊用最小的氣體量來封閉氣道,最小閉合技術(shù)（ MOV ）,氣管周圍完全聽不到氣流聲

12、 ↓ 氣囊抽氣 (0.5ml) ↓ 聽到少量的氣流逸出 ↓ 注氣0.2 –0.3ml ‖ 理想氣體量,最小閉合技術(shù)（ MOV ）,氣管周圍完全聽不到氣流聲 ↓ 氣囊抽氣 (0.5ml) ↓ 聽到少量的氣流逸出 ↓

13、 注氣0.2 –0.3ml ‖ 理想氣體量,最小閉合技術(shù)（ MOV ）,氣管周圍完全聽不到氣流聲 ↓ 氣囊抽氣 (0.5ml) ↓ 聽到少量的氣流逸出 ↓ 注氣0.2 –0.3ml ‖ 理想氣體量,最小閉合技術(shù)（ MOV ）,氣管周圍完全聽不到氣流聲

14、 ↓ 氣囊抽氣 (0.5ml) ↓ 聽到少量的氣流逸出 ↓ 注氣0.2 –0.3ml ‖ 理想氣體量,最小閉合技術(shù)（ MOV ）,氣管周圍完全聽不到氣流聲 ↓ 氣囊抽氣 (0.5ml) ↓ 聽到少量的氣流逸出

15、↓ 注氣0.2 –0.3ml ‖ 理想氣體量,氣囊放氣 ---每日1次,松氣囊前清除氣囊上滯留物至關(guān)重要 聲門下間隙：插管 3.6±2ml ；切開 10.5±5ml 分泌物（細(xì)菌定植，多為耐藥菌） 0.01ml==10億微生物少量分泌物誤吸→嚴(yán)重肺部感染 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎( VAP) ↑ 反復(fù)肺部感染主要原因 氣囊放氣：二人配合

16、,氣囊放氣：二人配合,護(hù)士甲,護(hù)士乙,痰管突出導(dǎo)管1cm,痰管插入深度---痰管突出導(dǎo)管1cm,痰管==45cm 插管==35cm+1,痰管==45cm 套管==14cm+1,,充氣：根據(jù)需要量充氣（理想充氣技術(shù)） 個(gè)體差異，氣囊需要量也就不同。,1,關(guān)鍵,放氣：二人配合; 清除氣囊上滯留物至關(guān)重要。,2,重要,四、可吸引沖洗式氣管導(dǎo)管,可吸引沖洗式氣管導(dǎo)管,導(dǎo)管管腔上增加附加

17、腔，末端開口于套囊上方導(dǎo)管背側(cè)，通過吸引口可簡(jiǎn)單快速?zèng)_洗和清除聲門下間隙的分泌物，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率。,腔開口,,,50%,可吸引沖洗式氣管導(dǎo)管,導(dǎo)管管腔上增加附加腔，末端開口于套囊上方導(dǎo)管背側(cè)，通過吸引口可簡(jiǎn)單快速?zèng)_洗和清除聲門下間隙的分泌物，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率。,腔開口,,,50%,可吸引沖洗式導(dǎo)管,目前，臨床為減少聲門下分泌物誤吸，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率，廣泛應(yīng)用可吸引沖洗式

18、氣管導(dǎo)管。國(guó)外，有超過48小時(shí)的插管或氣切，應(yīng)考慮可吸引沖洗導(dǎo)管,操作方法---吸引,一次性注射器 每2-3小時(shí)抽吸一次，最簡(jiǎn)單；2. 用負(fù)壓吸引 每2-3小時(shí)抽吸一次。,連接EVAC吸引泵、持續(xù) 24 小時(shí)吸引/天。,使用方法----沖洗,套囊充盈對(duì)氣道有良好的密閉是可沖洗的前提； 注意: 沖洗EVAC管前要檢查 氣管導(dǎo)管氣囊的壓力

19、 囊壓30-35cmH205毫升生理鹽水菌蒸餾水沖洗Evac管，沖洗后再接上吸引。沖洗頻率： Q4h 沖洗目的防止痰痂堵塞。,—隱患！--加重誤吸,注意事項(xiàng),若抽取的分泌物極少，有如下可能：聲門下的分泌物本身不多吸引管的頭部被分泌物堵塞——可用注射器注入空氣推開分泌物粘稠不易被抽吸——可用注射器注入1－2ml生理鹽水稀釋,可吸引導(dǎo)管是臨床應(yīng)用新型導(dǎo)管，缺乏規(guī)范操作流程標(biāo)準(zhǔn)；應(yīng)用中存在的問題 問題1：,體位不當(dāng)或吸

20、引方式不同，分泌物不能吸出或病人出現(xiàn)劇烈咳嗽、心率加快、血氧飽和度降低等，增加了患者痛苦，造成間隙局部粘膜受損。,？,,問題2：,,1次/2小時(shí)沖洗，但每次沖洗液注入后，不能完全抽吸出來，因此，隨著沖洗次數(shù)越多，分泌物滯留量也會(huì)增多：加重誤吸，VAP發(fā)生率增高。,導(dǎo)管吸引效果受諸多影響因素,？,,探討導(dǎo)管吸引效果的影響因素,不同沖洗頻次的效果觀察,不同吸引方式的效果觀察,不同吸引體位的效果觀察,采取前瞻性臨床對(duì)照研究，分步進(jìn)

21、行實(shí)驗(yàn)：,不同吸引壓力的效果觀察,不同體位的實(shí)驗(yàn)研究,平臥位吸引時(shí)較側(cè)位和半臥位吸引壓力均勻，吸引效果好；平臥位吸引時(shí)間隙腔周圍粘膜 均勻受力， 刺激小，較其他 體位痛苦輕，患者易接受。,不同壓力實(shí)驗(yàn)研究,◆ 負(fù)壓控制在-15 至-20kpa時(shí)，壓力適宜，吸引時(shí)刺激小，分泌物清除徹底，患者痛苦較小，因此，吸引效果滿意。,不同吸引方式實(shí)驗(yàn)研究,◆ 注射器吸引時(shí)，10ml注射器吸引效果好；◆ 負(fù)壓吸引與注射器吸引比較；

22、 負(fù)壓控制在-15 至-20kpa時(shí), 與10ml 射器吸引效果相同，均可達(dá)到滿意的吸 引效果。,不同沖洗頻次實(shí)驗(yàn)研究,沖洗的方法對(duì)降低VAP 發(fā)病率方面并無意義，可以 認(rèn)為沖洗的意義在于防止附加腔及腔開口堵塞；研究發(fā)現(xiàn) 必要時(shí)沖洗（Ⅲ度重度粘稠） 既保持導(dǎo)管通常又減少不良并發(fā)癥 發(fā)機(jī)率，因此是合理有效的。,探討導(dǎo)管吸引效果的影響因素,,找出最佳吸引方式、壓力、適宜吸引體位及恰當(dāng)沖洗次數(shù),不同沖

23、洗頻次的效果觀察,不同吸引方式的效果觀察,不同吸引體位的效果觀察,采取前瞻性臨床對(duì)照研究，分步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)：,不同吸引壓力的效果觀察,吸引規(guī)范,可吸引沖洗導(dǎo)管護(hù)理操作規(guī)范建立,注：Ⅲ度-重度粘稠：導(dǎo)管壁大量滯留，不易沖洗。,負(fù)壓吸引,注射器吸引,壓力,體位,注射器類型,-15至-20ka,平臥位,10ml注射器,,,,,,,,,,,,,,,,沖洗規(guī)范,沖洗頻次,氣囊狀態(tài),,,,,,,必要時(shí)沖洗Ⅲ度(重度粘稠),氣囊封閉狀態(tài)囊壓30-35