1、產(chǎn)科,2018年,2024/2/28,低顱壓性頭痛,個(gè)案護(hù)理___疼痛評(píng)估及護(hù)理,,病歷介紹：?產(chǎn)婦住院號(hào)：265975 ，孕3產(chǎn)2 孕39+1 鎮(zhèn)痛分娩，順產(chǎn)。 ?產(chǎn)后出現(xiàn)體位性頭痛，惡心、嘔吐、眩暈 、耳鳴等癥狀；初期頭痛至無法下床如廁， 床上遺尿一次；伴煩躁、及睡眠障礙…… 甚至無法進(jìn)行母乳喂養(yǎng) ?經(jīng)臥床休息、臨床治療護(hù)理、生活護(hù)理、

2、 心理護(hù)理后，產(chǎn)婦的體位性頭痛狀況緩解 出院。 ?出院后5天電話回訪，訴無不適，純母乳 喂養(yǎng)。,2024/2/28,產(chǎn)痛來源,第一產(chǎn)程：內(nèi)臟痛；T10~L1第二產(chǎn)程：軀體痛；S2~S4,2024/2/28,● 15% 輕度疼痛 6%輕度疼痛● 35% 中等疼痛

3、 50%明顯疼痛●50%劇烈疼痛，難以忍受 44%疼痛難忍，20%感到極其嚴(yán)重 甚至“痛不欲生”,經(jīng)產(chǎn)婦 初產(chǎn)婦,分娩的疼痛,2024/2/28,,,分娩疼痛對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的不利影響,生理作用 對(duì)產(chǎn)婦 對(duì)胎兒 基礎(chǔ)代謝率 氧需

4、 氧合 過度通氣 呼堿、脫水、低氧血癥 氧合 HR BP 心血管失代償 胎盤血流 血糖 血脂肪酸 酮體 酸中毒 胎兒酸中毒 CA ACTH 高血壓危象、 酸中毒 子宮收縮不良 胃泌素 惡心、嘔吐 心理影響 焦慮、恐懼、不合作,,,,,,,,,,

5、,,,,,,,2024/2/28,2024/2/28,理念的共識(shí)：“疼痛-第五生命體征”,?與體溫、呼吸、脈搏、血壓 具有同樣重要意義病人具有足夠的權(quán)利要求重視其疼痛的診治,分娩鎮(zhèn)痛方法,非藥物鎮(zhèn)痛：音樂，針灸，電刺激，藥物鎮(zhèn)痛：椎管內(nèi)；靜脈；吸入；局部椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是目前最安全可靠的分娩鎮(zhèn)痛方式,2024/2/28,結(jié)構(gòu),皮膚-淺筋膜-深筋膜-棘上韌帶-棘間韌帶-黃韌帶-椎管-硬脊膜-蛛網(wǎng)膜-蛛網(wǎng)膜下隙,2024/2/

6、28,并發(fā)癥,血壓下降，心跳過緩（交感神經(jīng)被阻滯）麻醉后頭痛（由于硬脊膜被穿刺，使腦脊液滲漏，造成顱內(nèi)壓力降低。術(shù)中應(yīng)積極補(bǔ)液，術(shù)后令病人去枕平臥6小時(shí)）神經(jīng)損傷（穿刺操作不當(dāng)時(shí)，損傷脊神經(jīng)根或脊髓）心跳呼吸驟停（蛛網(wǎng)膜下隙與腦室相通，麻醉平面過度上升將會(huì)導(dǎo)致延髓生命中樞麻痹）,2024/2/28,2024/2/28,2024/2/28,臨床表現(xiàn)：?頭痛、與體位有明顯關(guān)系,立位時(shí)出現(xiàn)或加重,臥位時(shí)減輕或消失,頭痛多在變換體

7、位時(shí)出現(xiàn)①患者面部表情極度痛苦、皺眉咧嘴或咬牙、 呻吟或呼叫、大汗淋漓等;②伴有后頸部疼痛或僵硬、常采取強(qiáng)迫體位;③睡眠和休息受影響④胃腸功能素亂,出現(xiàn)惡心、嘔吐:⑤常有焦慮、憤怒、恐懼等情緒反應(yīng)⑥血壓升高,呼吸和心率增快, 體溫升高面色蒼白, 嚴(yán)重者可致休克。?部分病例可并發(fā)硬膜下 出血，極少數(shù)病例可出現(xiàn) 意識(shí)障礙、帕金森樣癥狀、 癡呆等癥狀,2024/2/28,202

8、4/2/28,2024/2/28,常用的疼痛評(píng)估的工具,視覺模擬評(píng)分法（Visual analog scale ,VAS）數(shù)字疼痛分級(jí)法（Numeric rating scale ,NRS) ● 描述疼痛量表（Verbal rating scales ,VRS）臉譜量表（Face rating scale ,FRS）詞語描述量表(Verbal Descriptor Scale, VDS）長海痛尺評(píng)估法,視覺模擬量表（VA

9、S）,劃一長線（一般為10厘米），一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。 無痛 劇痛,,,,,,,,無痛,疼痛影響睡眠,無法入睡,劇痛,中度,NRS,,,,,,,,,,,,數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS）,語言測(cè)定評(píng)分（VRS）,0級(jí)：無痛1級(jí)（輕度）：雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不 受干擾。2級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，入眠淺，

10、易疼醒，要求服用止痛劑。3級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要服用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。,7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評(píng)估,0 2 4 6 8 10,Wong-Baker 面部表情量表,無痛 有點(diǎn)痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重 劇烈痛,長海痛尺,,臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志20 14

11、年 l1 月 B 第 1 卷第 10 期(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附 屬邵逸夫醫(yī)院 ，浙江 杭州 310016)《產(chǎn)婦低顱壓綜合征頭痛的護(hù)理體會(huì)》將產(chǎn)婦因頭痛而導(dǎo)致無法睡眠或哺乳列為重度疼痛；將產(chǎn)婦因頭痛而導(dǎo)致食欲下降或嘔吐列為中度疼痛；將產(chǎn)婦 因頭痛而產(chǎn)生焦慮或煩躁列為輕度疼痛 。,2024/2/28,評(píng)估的時(shí)機(jī)及頻次,時(shí)機(jī)：患者清醒時(shí)◎患者入院時(shí)◎手術(shù)后6小時(shí)◎疼痛部位、性質(zhì)改變時(shí)◎鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用后以及鎮(zhèn)痛藥物劑量改變時(shí)(注射

12、鎮(zhèn)痛藥后半小時(shí)或口服鎮(zhèn)痛藥后一小時(shí)進(jìn)行再評(píng)估)◎發(fā)生爆發(fā)性疼痛(疼痛短暫劇烈發(fā)作)評(píng)估頻次：根據(jù)疼痛治療干預(yù)后的評(píng)估分值決定1）評(píng)估分值≤3分，每日評(píng)估一次；2）評(píng)估4-5分，每班評(píng)估一次；3）評(píng)估分值＞5分；通知醫(yī)生處理。 （未處理或分值仍＞5分，每4小時(shí)評(píng)估一次）4）評(píng)估分值0-1分時(shí)，不需再評(píng)估,5）術(shù)后患者一般情況不佳， 不能與麻醉醫(yī)生正常交流者則放棄疼痛評(píng)分。 術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的患者按照分值進(jìn)行評(píng)估。6）疼痛

13、部位填寫于A、B、C、D欄中，在表格的填寫中以相 應(yīng)的字母代替疼痛部位，不需用再用文字說明。例如： A腹部、B心前區(qū)、C切口、D腎區(qū)、頭部等。7）評(píng)估疼痛時(shí)應(yīng)同時(shí)評(píng)估其活動(dòng)情況，如臥床、坐位、 活動(dòng)自如、拒絕活動(dòng)、部分受限、完全受限等。,評(píng)估的時(shí)機(jī)及頻次,,,2024/2/28,護(hù)理診斷：1.頭痛——與低顱內(nèi)壓有關(guān)2.急迫性尿失禁——與頭痛不能下床有關(guān)3.有跌倒的危險(xiǎn)——與軀體移動(dòng)障礙有關(guān)4.母乳喂養(yǎng)無效—

14、— 與頭痛被迫體位有關(guān)5.睡眠狀態(tài)紊亂——與頭痛有關(guān)6.進(jìn)食、衛(wèi)生自理障礙，自我形象紊亂—— 與不能起床有關(guān)7.精神困擾（焦慮、恐懼） ——與知識(shí)缺乏有關(guān)8.皮膚完整性受損危險(xiǎn)—— 與臥床時(shí)間長、強(qiáng)迫體位有關(guān),2024/2/28,2024/2/28,2024/2/28,2024/2/28,2024/2/28,2024/2/28,控制疼痛的3-3-3標(biāo)準(zhǔn),數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3分或達(dá)到0分24小時(shí)爆發(fā)性疼痛次數(shù)<