1、不拿青春賭明天,職業(yè)暴露的預(yù)防和暴露后處理,方舟子：,非典十年,2002年的11月,在中國(guó)廣東省發(fā)生了首例傳染性非典型肺炎(SARS),隨后此新型傳染病迅速在全世界范圍內(nèi)流行。此病的流行特征之一表現(xiàn)為醫(yī)院聚集性,醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)院工作人員為高發(fā)人群。由于初期對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足,造成院內(nèi)感染嚴(yán)重。在9家醫(yī)院共調(diào)查了接觸SARS患者的醫(yī)務(wù)人員1 645名,其中152人確診感染SARS,1 493人未感染SARS。[1]自1月2日至4月17日

2、廣州市累計(jì)報(bào)告SARS病例1104例，醫(yī)務(wù)人員多發(fā),共發(fā)病277例,占全部病例的28.67%。[2],葉欣1956年7月9日出生于廣東湛江市徐聞縣一個(gè)醫(yī)學(xué)世家。1974年被招進(jìn)廣東省中醫(yī)院衛(wèi)訓(xùn)隊(duì)。1976年畢業(yè)時(shí)，因護(hù)理能力測(cè)試成績(jī)名列前茅被留院工作。1983年，被提升為廣東省中醫(yī)院急診科護(hù)士長(zhǎng)，是該院護(hù)士長(zhǎng)中最年輕的。2009年9月14日，她被評(píng)為100位新中國(guó)成立以來(lái)感動(dòng)中國(guó)人物之一。2003年3月25日凌晨1:30，就在葉欣最后

3、所搶救的、也是傳染給她“非典”的那位患者健康出院后不到一個(gè)星期，葉欣永遠(yuǎn)離開了她所熱愛的崗位、戰(zhàn)友和親人，那年，她才47歲。,醫(yī)務(wù)人員要愛自己,不論是醫(yī)院方還是醫(yī)務(wù)人員自己，對(duì)待職業(yè)防護(hù)都存在一定程度的僥幸心理。規(guī)矩就在僥幸心理下被忽略和遺忘，醫(yī)療安全也就同時(shí)被忽略和遺忘。不要總是“見慣風(fēng)雨”不要常常忽視“這點(diǎn)小事”用鏡子來(lái)照照自己，看有沒(méi)有需要及時(shí)補(bǔ)上的漏洞。,一、職業(yè)暴露概念,職業(yè)暴露：勞動(dòng)者在從事職業(yè)活動(dòng)中，通過(guò)眼、口、鼻

4、及其他黏膜、破損皮膚或非胃腸道接觸含血源性病原體的血液或其他潛在傳染病物質(zhì)的狀態(tài)。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露：是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中接觸有毒、有害物質(zhì)，或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露。,①感染性職業(yè)暴露（主要指血源性病原體引起的暴露）②放射性職業(yè)暴露③化學(xué)性職業(yè)暴露（如消毒劑、某些化學(xué)藥品）④其他職業(yè)暴露,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露種類：,常見感染性暴露病原體,醫(yī)護(hù)人員針刺傷所面臨的危脅計(jì)算表,,Occupa

5、tional Safety: Selected Cost and Benefit Implications of Needlestick Prevention Devices for HospitalsNovember 17, 2000,職業(yè)暴露后處理原則,現(xiàn)場(chǎng)處理報(bào)告及保密風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防用藥監(jiān)測(cè)及隨訪,暴露后的應(yīng)急處理,皮膚：用皂液和流動(dòng)水徹底清洗被污染的皮膚黏膜：清水或無(wú)菌液反復(fù)沖洗被污染的黏膜（口腔、鼻腔、眼睛）,消

6、毒液（75%酒精或0.5%聚維酮碘）消毒傷口并包扎。,,再次,有傷口時(shí)，應(yīng)在傷口旁由近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓，盡可能清除污染源。,HBV,完整的HBV顆粒，也稱Dane顆粒，直徑約42nm，分為包膜和核心兩部分。,HBV的傳播途徑,血液傳播醫(yī)源性傳播母嬰傳播性傳播,在沒(méi)有進(jìn)行暴露后預(yù)防（PEP），敏感人群發(fā)生HBV的職業(yè)暴露后感染HBV的風(fēng)險(xiǎn)大約為6%~30%。,0.004ml血液足以使醫(yī)務(wù)人員感染HBV,HBV暴露后預(yù)防,血源

7、性暴露后隨訪,注：*為HBV暴露后HBsAB＜10mU/ml時(shí)接種； #為梅毒暴露后預(yù)防用藥停藥后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查。,HCV,發(fā)生HCV的職業(yè)暴露后，出現(xiàn)HCV抗體陽(yáng)性的概率為0-7%，平均1.8%。有研究顯示，只有空心針才會(huì)引起傳播。,HCV職業(yè)暴露后處理,暴露源,HCV抗體,暴露者,檢測(cè),HCV抗體,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT,檢測(cè),復(fù)查,目前為止沒(méi)有有效疫苗預(yù)防HCV的疫苗不推薦注射丙種球蛋白或抗病毒藥物的使用,血源

8、性暴露后隨訪,注：*為HBV暴露后HBsAB＜10mU/ml時(shí)接種； #為梅毒暴露后預(yù)防用藥停藥后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查。,艾滋病病毒的結(jié)構(gòu),HIV-1的生命周期,艾滋病傳播的主要途徑,血液傳播性接觸傳播母嬰傳播,HIV感染的確定,HIV1/2抗體檢測(cè)是HIV感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)篩查試驗(yàn)：,,確證試驗(yàn)：免疫印跡試驗(yàn)（Westen Blot，WB）,酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）,快速檢測(cè)（快速試紙條、明膠顆粒凝集試驗(yàn)）,

9、HIV ELISA試劑的發(fā)展,方法的改進(jìn)目的就在于更早的發(fā)現(xiàn)HIV感染是否存在,26,HIV 感染后疾病自然發(fā)病史,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,100,200,300,400,500,600,700,800,900,1 1000 1000 000,0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7

10、 8 9 10 11,CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù),無(wú)癥狀,HZV,OHL,,,PCP,,,CMV, MAC,TB,月 ……..,HIV感染后年數(shù),,急性HIV感染綜合癥,胞漿HIV-RNA相對(duì)水平,CD4+ T細(xì)胞 cells,什么是窗口期？,窗口期是指人體感染艾滋病病毒到能夠檢測(cè)出艾滋病病毒抗體的這一段時(shí)間。輸血傳播時(shí)，窗口期為2-8周。性傳播時(shí)稍長(zhǎng)2-3個(gè)月，少數(shù)可到4-5個(gè)月，很少超過(guò)6個(gè)月。,醫(yī)務(wù)人員HIV

11、暴露,經(jīng)破損皮膚（如被針頭刺傷及其他尖銳物割傷等）、粘膜及非完整皮膚（如皮膚擦傷、挫傷或炎癥性破損）接觸具有潛在的HIV感染的血液、組織、病毒提取物或其他體液。,Lynda Anold 1992年5月以外科護(hù)理學(xué)士畢業(yè)，當(dāng)年9月的一天，在為急診病人用套管針進(jìn)行靜脈輸液時(shí)，拔出針芯時(shí)意外刺傷了手指，93年4月確診感染了HIV，她當(dāng)年只有23歲。,Karen Daley于1998年在丟棄使用過(guò)的針頭時(shí)手指被刺傷，因此感染上了艾滋病病毒和丙肝

12、病毒。,哪些情況暴露不會(huì)導(dǎo)致HIV感染,由于職業(yè)暴露而導(dǎo)致的HIV感染的概率是很小的，并不是每一次職業(yè)暴露都會(huì)導(dǎo)致HIV感染的發(fā)生，許多情況下可以不必過(guò)度緊張擔(dān)心，如：經(jīng)證實(shí)接觸的可疑血液或體液為HIV陰性；完整無(wú)破損皮膚或無(wú)新鮮流血的陳舊性傷口等接觸HIV陽(yáng)性血液、感染性體液且及時(shí)沖洗消毒后；完整粘膜或皮膚粘膜結(jié)合部短時(shí)接觸少量、低滴度（如HIV血漿濃度低于1500拷貝/毫升）HIV陽(yáng)性血液或感染性體液；,HIV暴露程度分級(jí),H

13、IV暴露源分級(jí),暴露后的預(yù)防用藥推薦方案,《職業(yè)暴露于HBV、HCV、HIV后預(yù)防的管理與處置建議》及2005年關(guān)于HIV暴露后處置的更新（美國(guó)CDC）,基本用藥程序2種抗逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑,強(qiáng)化用藥程序基本用藥+1種蛋白酶抑制劑,雙汰芝（齊多夫定膠囊300 mg/拉米夫定片150 mg1片/bid 口服）,佳息患（800mg q8h 空腹）,療程：28天,血源性暴露后隨訪,對(duì)服用藥物的毒性進(jìn)行監(jiān)測(cè)和處理。觀察和記錄艾滋病病毒感

14、染的早期癥狀。,影響暴露后用藥失敗原因,HIV有多種亞型，如果暴露于一個(gè)耐藥的HIV病毒株，預(yù)防用藥可能失敗；在暴露嚴(yán)重的情況下預(yù)防可能失敗。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，大量病毒接種預(yù)防的有效性會(huì)減低；從藥物預(yù)防暴露后HIV感染的機(jī)制可見，用藥開始時(shí)間延遲，病毒已經(jīng)在靶細(xì)胞內(nèi)大量繁殖或病毒已經(jīng)在外周血中出現(xiàn)，藥物的預(yù)防作用會(huì)減低。因不能承受藥物副作用或其他原因而導(dǎo)致沒(méi)有堅(jiān)持全程28天服藥或服藥劑量不足，預(yù)防用藥的效果也會(huì)減低。,梅毒螺旋體,

15、梅毒螺旋體外觀像彈簧，屬于螺旋菌，長(zhǎng)約20微米，用光學(xué)顯微鏡放大400倍左右即可看得蠻清楚。,,,梅毒傳播的主要途徑,血液傳播性接觸傳播母嬰傳播,1、TRUST（篩查）2、TPPA（確診）,梅毒實(shí)驗(yàn)室檢查,血源性暴露后隨訪,注：*為HBV暴露后HBsAB＜10mU/ml時(shí)接種； #為梅毒暴露后預(yù)防用藥停藥后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查。,發(fā)生職業(yè)暴露的原因？,對(duì)職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，不少人存在著僥幸心理，認(rèn)為艾滋病是傳染科和

16、疾控部門的事，自己不可能接觸到艾滋病人或HIV感染者。缺乏對(duì)艾滋病相關(guān)知識(shí)的了解，對(duì)于艾滋病診斷和治療的臨床經(jīng)驗(yàn)不足。因怕麻煩而長(zhǎng)期養(yǎng)成一些不規(guī)范的操作習(xí)慣。防護(hù)用品缺少,質(zhì)量差。,職業(yè)暴露的危害,身體危害心理危害經(jīng)濟(jì)危害社會(huì)危害,職業(yè)暴露感染的預(yù)防,職業(yè)暴露預(yù)防,去除傷害減少不必要的注射；使用無(wú)針系統(tǒng) 工藝控制銳器使用后保護(hù)裝置啟動(dòng)(安全器具)工作實(shí)踐控制防止重復(fù)蓋帽，正確使用銳器收集器個(gè)人防護(hù)設(shè)備（PP

17、E）、疫苗接種眼罩、口罩、手套等,最高效,最低效,,針刺傷防護(hù),管理控制,政府立法,減少不必要銳器的使用,改善工作環(huán)境,安全器具推廣,有保護(hù)裝置設(shè)計(jì)的銳器,無(wú)針系統(tǒng),鈍頭針,行為控制,銳器盒的使用,銳器盒的評(píng)估,更好設(shè)計(jì)的銳器盒,銳器使用后的處理,個(gè)人防護(hù)用品,手套,口罩,護(hù)目鏡和面罩,隔離衣,銳器盒放置的高度,足夠的銳器盒,對(duì)針頭的處理,減少使用銳器,戴雙層手套,防護(hù)鞋,圍裙,培訓(xùn),,,,,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念：,1、強(qiáng)調(diào)雙向

18、預(yù)防防止疾病從病人傳至醫(yī)護(hù)人員防止疾病從醫(yī)護(hù)人員傳至病人2、防止血源性疾病的傳播3、防止非血源性疾病的傳播4、根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取隔離措施：接觸隔離，空氣隔離，飛沫隔離。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基本特點(diǎn)：,是指認(rèn)為病人的血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡，污染，是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取預(yù)防措施。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防相關(guān)措施,1、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)

19、理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。2、在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防相關(guān)措施,3、進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查、拔牙、鑲牙等與病人血液接觸工作時(shí)，須穿防護(hù)衣、戴口罩、手套、防護(hù)鏡。4、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，

20、在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙手套。,銳器傷的預(yù)防措施,1. 在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，一定要保證足夠的光線，盡量減少創(chuàng)口出血；2. 無(wú)論在什么情況下，不要把銳利器具直接傳遞給別人，實(shí)施手術(shù)時(shí)操作者在手術(shù)過(guò)程中傳遞刀剪等銳器時(shí)應(yīng)使用彎盤。3. 使用過(guò)的一次性注射器套不可雙手覆帽。如要回針帽，可用單手技術(shù)；4. 操作完畢后將使用過(guò)的一次性注射器、針頭、手術(shù)刀片和其他尖銳物品立即裝入銳器盒內(nèi)，嚴(yán)禁處理前折彎或打斷針

21、頭，必要時(shí)用鉗子夾住針頭拔出；,銳器傷的預(yù)防措施,5. 在加藥液折安瓿時(shí)戴手套，采用專制折安瓿器折斷安瓿，不用手直接折斷安瓿，可有效避免折安瓿時(shí)玻璃劃傷雙手。6. 診療和護(hù)理艾滋病病毒感染的患者，盡可能使用具有安全保護(hù)性裝置的產(chǎn)品，如真空抽血設(shè)備、安全留置針、無(wú)針密閉輸液接頭、帶有安全滑套的針筒，可阻止和減少銳器傷害的發(fā)生7. 給躁動(dòng)患者進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)有助手協(xié)助和必要的約束措施。,洗手，戴手套,整個(gè)過(guò)程中應(yīng)從容不迫,如患者抵抗或慌張，