1、右心衰竭和難治性終末期心衰的診治,,,右心衰竭,一、右心衰竭的定義和病因,右心衰竭是指任何原因引起的右心室收縮和(或)舒張功能障礙，不足以提供機(jī)體所需要的心輸出量時(shí)所出現(xiàn)的臨床綜合征。右心衰竭的診斷至少具備2個(gè)特征:與右心衰竭一致的癥狀與體征;右側(cè)心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，或有右側(cè)心內(nèi)壓增加的客觀依據(jù)。各種心血管疾病引起的左心衰竭均可發(fā)生右心衰竭。右心衰竭是左心衰竭不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。右心衰竭病因不同、個(gè)體遺傳背景不同，預(yù)后存在

2、差異。,二、右心衰竭的診斷,右心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)存在可能導(dǎo)致右心衰竭的病因。其中最重要的是存在左心衰竭、肺動(dòng)脈高壓(包括COPD所致)、右室心肌病變[包括右心室梗死，限制性病變和致心律失常性右室心肌病(ARVC )等]、右側(cè)瓣膜病變，以及某些先天性心臟病。(2)存在右心衰竭的癥狀和體征。主要由于體循環(huán)靜脈淤血和右心排血量減少。癥狀主要有活動(dòng)耐量下降，乏力以及呼吸困難。體征主要包括頸靜脈壓增高的征象，肝臟增大，中心性水腫(

3、如胸腔積液、腹水、心包積液)和外周水腫，以及這些體征的組合,二、右心衰竭的診斷,(3)存在右心結(jié)構(gòu)和(或)功能異常和心腔內(nèi)壓力增高的客觀證據(jù)。主要來自影像學(xué)檢查，包括超聲心動(dòng)圖、核素、磁共振等。右心導(dǎo)管可提供心腔內(nèi)壓力增高和功能異常的證據(jù)。,三、右心衰竭的治療,1.治療原則:首先應(yīng)考慮積極治療導(dǎo)致右心衰竭的原發(fā)疾病，減輕右心的前、后負(fù)荷及增強(qiáng)心肌收縮力，維持竇性節(jié)律、房室正常順序和間期，以及左、右心室收縮同步。,三、右心衰竭的治療,

4、2.一般治療:去除誘發(fā)因素:常見誘因有感染、發(fā)熱、勞累、情緒激動(dòng)、妊娠或分娩、長(zhǎng)時(shí)間乘飛機(jī)或高原旅行等。氧療:可以改善全身重要臟器的缺氧，降低肺動(dòng)脈阻力，減輕心臟負(fù)荷。血氧飽和度低于90%的患者建議常規(guī)氧療。肺心病患者動(dòng)脈血氧分壓小于60mmHg時(shí)，每天要持續(xù)15h以上的低流量氧療，維持動(dòng)脈血氧分壓在60mmHg以上。其他包括調(diào)整生活方式、心理與精神治療、康復(fù)和健康教育。,三、右心衰竭的治療,3.左心衰竭合并右心衰竭:大多為慢性

5、病程，即先有左心衰竭，隨后出現(xiàn)右心衰竭，但也有部分情況是左、右心同時(shí)受損。右心衰竭加重時(shí)呼吸困難會(huì)減輕，血壓易偏低。基本治療原則可以遵循左心衰竭治療的相關(guān)指南，但需要更加重視容量的平衡管理，保持恰當(dāng)?shù)那柏?fù)荷是必要的。磷酸二酯酶-5抑制劑可能有益，但缺少充分的臨床證據(jù)，僅適用于平均動(dòng)脈壓(MAP)>25 mmHg，肺動(dòng)脈舒張壓-PCWP>5mmHg的反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓患者。避免應(yīng)用內(nèi)皮素受體拮抗劑和類前列環(huán)素。一旦發(fā)生右心

6、衰竭，單獨(dú)的左心輔助可能加重右心的負(fù)荷，此時(shí)建議使用雙心室輔助來挽救患者的生命。,三、右心衰竭的治療,4.肺動(dòng)脈高壓伴發(fā)右心衰竭的治療: (1)對(duì)利尿效果不佳的患者，可以考慮短期應(yīng)用正性肌力藥物，如多巴酚丁胺2-5μg·kg-1·min-1，或磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)。(2)避免應(yīng)用非選擇性血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉、硝酸酯類、肼苯噠嗪、酚妥拉明。(3)選擇性肺血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用:肺動(dòng)脈高壓的靶向治療藥物可以降低肺動(dòng)脈壓

7、力，但缺乏大樣本臨床試驗(yàn)評(píng)估。,三、右心衰竭的治療,5.急性肺血栓栓塞癥:高危肺血栓栓塞癥所致急性右心衰竭和低心排量是死亡的主要原因，因此呼吸和循環(huán)支持治療尤其重要。(1)出現(xiàn)低氧血癥(Pa02<60-65mmHg)，尤其有心排血量降低者，應(yīng)子持續(xù)吸氧。(2)溶栓和(或)抗凝治療:心原性休克和(或)持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對(duì)禁忌證，首選溶栓治療。伴有急性右心衰竭的中?；颊卟煌扑]常規(guī)溶栓治療。(3)急性肺血栓栓塞癥

8、伴心原性休克患者不推薦大量補(bǔ)液，低心排血量伴血壓正常時(shí)可謹(jǐn)慎補(bǔ)液。,三、右心衰竭的治療,6.肺部疾病:各種類型的肺部疾病隨著病情的進(jìn)展均可通過缺氧、內(nèi)皮損傷、局部血栓形成以及炎癥機(jī)制導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，最后導(dǎo)致右心衰竭，即慢性肺原性心臟病。治療包括: (1)積極治療原發(fā)病。(2)改善右心功能:使用利尿劑要謹(jǐn)慎，快速和大劑量弊多利少。強(qiáng)心有易發(fā)生心律失常和其他毒副作用，需在積極抗感染和利尿治療的基礎(chǔ)上考慮。此外，可采用合理的抗凝治療。,

9、三、右心衰竭的治療,7.右心瓣膜病:常見引起右心衰竭的右心瓣膜病變類型為三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和肺動(dòng)脈瓣狹窄。治療包括:基礎(chǔ)疾病的治療;防止過度利尿造成的心排血量減少;器質(zhì)性瓣膜疾病的治療應(yīng)遵循相關(guān)指南。,三、右心衰竭的治療,8.急性右心室MI:右心室MI導(dǎo)致右心衰竭典型的臨床表現(xiàn)為低血壓、頸靜脈顯著充盈、雙肺呼吸音清晰的三聯(lián)征。治療原則包括：:積極行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建;慎用或避免使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、嗎啡;優(yōu)化右

10、心室前、后負(fù)荷;沒有左心衰竭和肺水腫，首先擴(kuò)容治療，快速補(bǔ)液直至右心房壓升高而心輸出量不增加，或PCWP≥18mmHg;擴(kuò)容后仍有低血壓者，建議使用正性肌力藥物;對(duì)頑固性低血壓者，IABP可增加右冠狀動(dòng)脈灌注和改善右心室收縮功能。,三、右心衰竭的治療,9.心肌病與右心衰竭:常見可累及右心系統(tǒng)并導(dǎo)致右心衰竭的心肌病主要包括ARVC和限制型心肌病(RCM)。ARVC治療的主要目的是減少心律失常猝死的風(fēng)險(xiǎn)，其次是治療心律失常和右心衰竭

11、。ARVC發(fā)生右心衰竭時(shí)應(yīng)該遵循右心衰竭的一般治療原則，如存在難治性心衰和室性快速性心律失常，應(yīng)考慮心臟移植。,三、右心衰竭的治療,10.器械治療與右心衰竭:主要見于心臟起搏器和ICD置入。機(jī)制為:(1)右心室心尖部起搏導(dǎo)致異常的激動(dòng)順序，心臟運(yùn)動(dòng)不同步。(2)由于右心室導(dǎo)線造成三尖瓣損傷，引起嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全，從而導(dǎo)致右心衰竭。右室心尖部起搏導(dǎo)致激動(dòng)異常發(fā)生的右心衰竭，如藥物治療效果不佳，可行起搏器升級(jí)治療，即CRT。導(dǎo)

12、線所致三尖瓣關(guān)閉不全的右心衰竭，其臨床治療目前尚無統(tǒng)一建議，應(yīng)個(gè)體化。,難治性終末期心衰的定義,難治性終末期心衰的定義：雖經(jīng)優(yōu)化內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀、極度無力，常有心原性惡病質(zhì)，且需反復(fù)長(zhǎng)期住院，這一階段即為難治性心衰的終末階段。,難治性終末期心衰的治療,難治性終末期心衰的治療應(yīng)注意以下4點(diǎn)。一、控制液體儲(chǔ)留(I類，B級(jí))。二、神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用：此類患者對(duì)ACEI和β受體阻滯劑耐受性差，宜從極小劑量開始。ACEI易致低血壓

13、和腎功能不全，β受體阻滯劑易引起心衰惡化。三、靜脈應(yīng)用正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑。四、心臟機(jī)械輔助和外科治療。,難治性終末期心衰的治療,一、控制液體儲(chǔ)留 患者的癥狀常與鈉、水儲(chǔ)留有關(guān)，因此，控制液體儲(chǔ)留是治療成功的關(guān)鍵(I類，B級(jí))。,難治性終末期心衰的治療,二、神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用此類患者對(duì)ACEI和β受體阻滯劑耐受性差，宜從極小劑量開始。ACEI易致低血壓和腎功能不全，β受體阻滯劑易引起心衰惡化。,難治性終末期心衰的治療

14、,三、靜脈應(yīng)用正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑 靜脈滴注正性肌力藥(如多巴酚丁胺、米力農(nóng))和血管擴(kuò)張劑(如硝酸甘油、硝普鈉)，可作為姑息療法，短期(3-5d)應(yīng)用以緩解癥狀(IIb類，C級(jí))。一但情況穩(wěn)定，即應(yīng)改換為日服方案。能中斷應(yīng)用靜脈正性肌力藥者，不推薦常規(guī)間歇靜脈滴注正性肌力藥(III類，B級(jí))。若患者無法中斷靜脈治療，可持續(xù)靜脈輸注多巴酚丁胺、米力農(nóng)，靜脈治療通常應(yīng)用于等待心臟移植的患者。,難治性終末期心衰的治療,四、心臟機(jī)械輔助

15、和外科治療1.心臟移植2. LVAD,難治性終末期心衰的治療,1.心臟移植:可作為終末期心衰的一種治療方式，主要適用于嚴(yán)重心功能損害或依賴靜脈正性肌力藥物，而無其他可選擇治療方法的重度心衰患者(I類，B級(jí))。對(duì)于有適應(yīng)證的患者，其可顯著增加患者的生存率、改善其運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量。除了供體心臟短缺外，心臟移植的主要問題是移植排斥，是術(shù)后1年死亡的主要原因，長(zhǎng)期預(yù)后主要受免疫抑制劑并發(fā)癥影響。晚近的研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用3種免疫抑制

16、劑可顯著提高患者術(shù)后5年生存率，可達(dá)70%-80%。,難治性終末期心衰的治療,2. LVAD由于終末期心衰患者數(shù)量的增多、器官供體受限以及技術(shù)進(jìn)步，LVAD或雙室輔助裝置( BiVAD )可作為心臟移植的過渡或替代。在接受最新連續(xù)血流裝置的患者中，2-3年的生存率優(yōu)于僅用藥物治療的患者。然而，盡管技術(shù)有了改善，但出血、血栓栓塞(兩者都可引起卒中)、感染和裝置失效仍是顯著問題，加之裝置和置入費(fèi)用昂貴，使其應(yīng)用受限。對(duì)雙室功能衰竭或

17、可能發(fā)生右心室衰竭的患者，應(yīng)考慮BiVAD。,難治性終末期心衰的治療,對(duì)使用優(yōu)化的藥物和器械治療后仍處于終末期心衰的患者，如適合心臟移植，等待心臟移植過程中可置入LVAD或BiVAD( I類，B級(jí))以改善癥狀，降低因心衰惡化住院和過早死亡的風(fēng)險(xiǎn)。如不適合心臟移植，但能以良好的心功能狀態(tài)預(yù)期生存大于1年者，可置入LVAD ( II a類，B級(jí))。,難治性終末期心衰的治療,適應(yīng)證:使用優(yōu)化的藥物和器械治療后仍有嚴(yán)重癥狀>2個(gè)月，且至

18、少包括以下一項(xiàng)者適合置入LVAD:(1)LVEF < 25%和峰值攝氧量<12ml·kg-1·min-1;(2)近12個(gè)月內(nèi)無明顯誘因，因心衰住院次數(shù)≥3次;(3)依賴靜脈正性肌力藥物治療;(4)因灌注下降而非左心室充盈壓不足(PCWP≥20 mmHg，且收縮壓≤80-90 mmHg或心臟指數(shù)≤2 L·min-1·m-2)導(dǎo)致的進(jìn)行性終末器官功能不全（腎功能和(或)肝功能惡化）

19、;(5)右心室功能惡化等。,,心衰的隨訪管理,心衰的隨訪管理,隨訪監(jiān)測(cè)便于對(duì)患者及其護(hù)理人員進(jìn)行繼續(xù)教育，加強(qiáng)患者與心衰團(tuán)隊(duì)之間的溝通，從而早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，包括焦慮和抑郁，早期干預(yù)以減少再住院率，便于根據(jù)患者臨床情況變化及時(shí)調(diào)整藥物治療，提高患者的生活質(zhì)量。隨訪管理包括：一、一般性隨訪二、重點(diǎn)隨訪三、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 四、患者及家庭成員教育,心衰的隨訪管理,一、一般性隨訪：每1-2個(gè)月1次，內(nèi)容包括:(1)了解患者的基本狀況:日

20、常生活和運(yùn)動(dòng)能力(I類，C級(jí))；容量負(fù)荷及體質(zhì)量變化(I類，C級(jí))；飲酒、膳食和鈉攝入狀況(I類，C級(jí))；以及藥物應(yīng)用的劑量、依從性和不良反應(yīng)。(2)體檢:評(píng)估肺部啰音、水腫程度、心率和節(jié)律等。,心衰的隨訪管理,二、重點(diǎn)隨訪：每3-6個(gè)月1次。除一般性隨訪中的內(nèi)容外，應(yīng)做心電圖、生化檢查、BNP/NT-proBNP檢測(cè)，必要時(shí)做胸部X線和超聲心動(dòng)圖檢查。對(duì)于臨床狀況發(fā)生變化、經(jīng)歷了臨床事件、接受可能顯著影響心功能的其他治療者

21、，宜重復(fù)檢查L(zhǎng)VEF，評(píng)估心臟重構(gòu)的嚴(yán)重程度(IIa類，C級(jí))。,心衰的隨訪管理,三、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)主要包括臨床評(píng)估和利鈉肽檢測(cè)。臨床評(píng)估除上述各種常規(guī)方法外，國外還推出了遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)(如置入裝置監(jiān)測(cè)胸內(nèi)阻抗反應(yīng))和電話支持系統(tǒng)等，但還缺乏患者獲益的可靠證據(jù)。利鈉肽監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)治療:利鈉肽的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在降低心衰患者住院率和病死率中的意義尚不明確。急性心衰患者治療后較基線值降幅≥30%，提示治療可能有效。病情已穩(wěn)定的患者，如利鈉肽仍然明顯增高，應(yīng)

22、繼續(xù)隨訪和加強(qiáng)治療。應(yīng)指出的是，不應(yīng)單純依靠利鈉肽，臨床評(píng)估還是主要的，根據(jù)病情作出綜合性評(píng)價(jià)最為重要。,心衰的隨訪管理,四、患者及家庭成員教育住院期間或出院前應(yīng)對(duì)患者及其家庭成員進(jìn)行心衰相關(guān)教育，使其出院后順利過渡到家庭護(hù)理。主要內(nèi)容應(yīng)涵蓋:運(yùn)動(dòng)量、飲食及液體攝入量、出院用藥、隨訪安排、體質(zhì)量監(jiān)測(cè)、出現(xiàn)心衰惡化的應(yīng)對(duì)措施、心衰風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)后、生活質(zhì)量評(píng)估、家庭成員進(jìn)行心肺復(fù)蘇訓(xùn)練、尋求社會(huì)支持、心衰的護(hù)理等。強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服用有臨床研究

23、證據(jù)、能改善預(yù)后藥物的重要性，依從醫(yī)囑及加強(qiáng)隨訪可使患者獲益。,心衰的隨訪管理,(1)讓患者了解心衰的基本癥狀和體征，知曉心衰加重的臨床表現(xiàn)，如疲乏加重、運(yùn)動(dòng)耐力降低、靜息心率增加≥15-20次/min ,活動(dòng)后氣急加重、水腫(尤其下肢)再現(xiàn)或加重、體質(zhì)量增加等。(2)掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法:①出現(xiàn)心衰加重征兆，應(yīng)增加利尿劑劑量;②根據(jù)心率和血壓調(diào)整β受體阻滯劑、ACEI和(或)ARB、利尿劑等的劑量。,心衰的隨訪管理,(