1、外科營養(yǎng)支持病人的護理,學習目標,1、掌握營養(yǎng)支持的概念、外科病人營養(yǎng)代謝支持的護理評估和護理措施2、熟悉營養(yǎng)代謝支持的原則、給予途徑和并發(fā)癥3、了解外科病人的代謝特點及營養(yǎng)需求,概 述,外科病人的代謝變化 手術(shù)、創(chuàng)傷、感染的應(yīng)激 ? 神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng) ? 交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮?分解代謝?合成代謝? 物質(zhì)代謝變化 糖異生? 蛋白質(zhì)分解 ? 脂肪分解? 胰島素抵抗（insulin resistance ）,

2、營養(yǎng)支持（NS）,指在飲食攝入不足或不能進食時，通過腸內(nèi)或腸外途徑補充或提供人體所需營養(yǎng)的一種技術(shù)。,外科病人的代謝特點,高血糖伴胰島素抵抗蛋白質(zhì)分解加速，尿氮排出增加，出現(xiàn)負氮平衡脂肪分解明顯增加水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)微量元素、維生素代謝紊亂,外科病人的營養(yǎng)需求,蛋白質(zhì)熱量維生素無機鹽液體,營養(yǎng)支持途徑,經(jīng)口管飼或造瘺靜脈,營養(yǎng)代謝支持的護理,護理評估,健康史身體狀況體重 直接體質(zhì)指數(shù)（body ma

3、ss index, BMI）三頭肌皮褶厚度 、上臂肌圍 實驗室檢測內(nèi)臟蛋白 ：血清清蛋白(白蛋白)、轉(zhuǎn)鐵蛋白及前白蛋白 氮平衡 免疫指標,綜合評價,護理評估,營養(yǎng)不良的適應(yīng)證1、無法正常進食者 2、病情不允許進食者3、處于髙代謝狀態(tài)4、具有營養(yǎng)不良風險或可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危病人,護理評估,營養(yǎng)不良的禁忌癥1、伴嚴重腹瀉、消化道活性出血及腸梗阻病人2、伴嚴重酸堿平衡失調(diào)、凝血功能異常者,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）,（一）腸

4、內(nèi)營養(yǎng)制劑以整蛋白為主的制劑 以蛋白水解產(chǎn)物（或氨基酸）為主的制劑 （二）腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑 經(jīng)鼻胃管或胃造口 經(jīng)鼻腸管或空腸造口,腸內(nèi)營養(yǎng),（三）腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式 按時分次給予 間隙重力滴注 連續(xù)輸注,腸外營養(yǎng)（PN）,（一）腸外營養(yǎng)制劑葡萄糖 4~5g/(kg·d) 糖和脂肪雙能量 脂肪乳劑 1~2g/ (kg·d) MCT/LCT 氨基酸 0.8～1.0g

5、/(kg·d) 平衡氨基酸溶液 電解質(zhì) 維生素 微量元素,腸外營養(yǎng),（二）腸外營養(yǎng)液的輸注途徑 經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持（peripheral parenteral nutrition, PPN）經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持（central parenteral nutrition, CPN）,經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter, PICC）,腸外

6、營養(yǎng),（三）腸外營養(yǎng)液的輸注方法 持續(xù)輸注法 全營養(yǎng)混合液（total nutrient admixture, TNA） 優(yōu)點單瓶輸注,護理診斷/問題,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或過度消耗等有關(guān)知識缺乏 缺乏與外科營養(yǎng)代謝的相關(guān)知識潛在并發(fā)癥：誤吸、感染、體液失衡、糖代謝紊亂等,護理措施,腸內(nèi)營養(yǎng),1、營養(yǎng)液的配置和管理 嚴格無菌操作，暫不用時置于4℃冰箱保存，24h內(nèi)用完2、 預(yù)防誤吸

7、管道護理 固定，確定導(dǎo)管位置合適的體位 30°～45°半臥位 及時評估胃內(nèi)殘留量 100～150ml,腸內(nèi)營養(yǎng),3、 提高胃腸道耐受性小劑量、低濃度、低速度開始輸入觀察：傾聽病人主訴，胃腸道不耐受癥狀 每次不超過200ml，兩次間隔不少于2h營養(yǎng)液溫度：38～40℃4、保持管道清潔 每日更換輸注管和泵管，輸注前后沖管5、加強觀察 準確記錄24h出入量，觀察并發(fā)癥,腸外營養(yǎng),1、

8、規(guī)范配置全營養(yǎng)混合液無菌操作現(xiàn)用現(xiàn)配，不得加入抗生素、激素、升壓藥等,腸外營養(yǎng),2、靜脈導(dǎo)管的護理TPN導(dǎo)管必須專用妥善固定采用正壓封管技術(shù),腸外營養(yǎng),3、合理輸注，維持體液平衡合理安排輸液順序和控制輸注速度：TNA輸注不超過200ml/h觀察和記錄：液體出入量；水、電解質(zhì)、酸堿平衡,腸外營養(yǎng),4、加強觀察 并發(fā)癥的預(yù)防和護理 置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥：導(dǎo)管性膿毒癥；腸源性感染 糖代謝紊亂：高血糖和高滲性非酮性昏迷