1、德爾格學院,呼吸機操作培訓分享青島市第三人民醫(yī)院,呼吸機歷史：,一百多年前出現(xiàn)“鐵肺”，負壓通氣的典范。,,1952年脊髓灰質炎流行Blegdam Hospital31名呼吸肌麻痹患者27名相繼死亡麻醉科醫(yī)生Bjan Ibsen氣管插管，開啟正壓通氣時代。,,75名病人手法通氣24小時內動員250名醫(yī)學生用手捏氣囊260名護士參加床邊護理消耗250筒氧氣27名工人更換氧氣筒死亡率從87%降低到40%以下,呼吸系統(tǒng)

2、解剖：,,,呼吸道包括：鼻咽、喉、氣管和支氣管樹支氣管細分為23級，23級即是肺泡。 直到16級的細支氣管均無氣體交換作用， 僅用于運輸氣體。肺泡與毛細血管之間的“彌散距離”平均為1um。肺泡表面活性物質--磷脂,呼吸道生理,外呼吸：包括通氣和氣體交換。內呼吸：營養(yǎng)物的氧化依靠氧的燃燒，生成二氧化碳（CO2）和水（H2O）,呼吸的機制,呼吸力學的理論基礎：P（壓力）X V（容積）=K（常數(shù)）吸氣相由于膈肌及肋間

3、外肌收縮，使肺泡呈負壓，氣體順壓力梯度進入肺泡。呼氣相是被動過程，胸廓和肺的彈性回縮力使肺泡內呈正壓。,,B-A=跨肺壓C-B=跨壁壓C-A=跨胸壓,自主呼吸和人工呼吸的差別,自主呼吸：吸氣時肺泡內負壓變大，氣體進入肺泡；呼氣時胸膜內仍為負壓，促進血液回心。人工呼吸：為正壓通氣，減少了靜脈血的回流量。兩者的呼氣完全由肺和胸廓的彈性回縮導致的被動過程。,呼吸力學,1.氣道阻力（R）：是一個管道內氣體開始流動到結束之間的壓力差（?

4、P）和單位時間內氣體流量（=流速flow）的比值。 R=?P/f =（氣道峰壓-平臺壓）/流速,,氣道阻力增加的原因： *過量的分泌物，分泌物的滯留 *粘膜的腫脹（哮喘、支氣管炎、肺水腫） *支氣管痙攣 *肺氣腫 *異物 *腫瘤狹窄,,2. 順應性：它是每單元肺內容量的改變對肺泡內壓改變之間的關系。 C=?V ml / ?P cmH2

5、O Cstat =呼出潮氣量/（平臺壓-PEEP） Cdyn =呼出潮氣量/（峰壓-PEEP）,,靜態(tài)順應性測定只能在深度鎮(zhèn)靜或者肌松條件下才能達到。動態(tài)順應性一般比靜態(tài)順應性小10-20%（i因氣流不僅要克服彈性阻力而且要克服粘滯阻力）總體順應性：1/總體=1/C肺+1/C胸廓,,順應性下降的原因：呼吸窘迫肺炎肺水腫肺不張吸引氣胸膈肌抬高,時間常數(shù),,氣體交換的生理,肺部氣體交換三因素

6、 通氣、彌散、血流灌注氣體交換障礙的檢查 部分肺衰竭--氧分壓下降，二氧化碳分壓正常或下降。 完全性肺衰竭--氧分壓下降，二氧化碳分壓升高。,肺泡動脈血氧的梯度,A-aDO2=肺泡-動脈血氧的梯度 =PAO2-PaO2 PAO2=PIO2-PaCO2/RQ,通氣血流比例及相關的概念,正常人體近似比例為0.8死腔樣通氣肺內分流缺氧性肺血管收縮,氧解離曲線,,動脈氧含量（CaO

7、2）,CaO2 =(1.34 x Hb x SaO2) +（0.003 x PaO2）動脈氧含量公式可以看出對于氧含量影響最大的因素：血色素和氧飽和度。動脈氧分壓的影響微乎其微。,靜態(tài)肺容量（體重70kg）,潮氣量（VT）：平靜呼吸時，吸入或呼出 的容量 ，正常約0.5-0.6L。補吸氣量（IRV）：平靜吸氣后，能進一步吸入的氣體量，正常約2.5L。補呼氣量（ERV）：平靜呼氣后，能進一步呼出的氣體

8、量，正常約1.5L。殘氣量（RV）：最大呼氣后殘留在肺內的氣體，正常約1.5-2L,,功能殘氣量（FRC）：平靜呼氣末殘留在肺內的氣體容量，正常3-3.5L。肺活量（VC）：最大吸氣與最大呼氣之間的差值，正常3.5-5.5L。肺總量（TLC）：肺內最大含氣量，正常約6L。閉合氣量（CV）：呼氣時當小氣道（支氣管）關閉時肺內的氣體容量。,呼吸機技術 ①通氣類別及模式的確定：如CV或AV IPPV或CPAP等。

9、,②通氣壓力設定:成人一般15-20cmH2O (1.5-2.0kPa); >30cmH2O時 心搏出量 下降，>40cmH2O可造成肺氣壓傷。 ③通氣容量設定：成人8-10ml/kg(體重) 潮氣量按9-10L/min 通氣量設定。,,④呼吸頻率與吸、呼氣時間比的設置。 呼吸頻率（R）：一般為12-20次/分， 吸:呼之比值： 1:1.5或1:2。 要求

10、吸氣時間<呼氣時間，如吸氣 時間過長呼氣時間過短，可導致氣體 不能全部呼出(呼氣未盡)，形成內源 性呼氣未壓增高，則對循環(huán)的影響增 大。,機械通氣的的適應證,目前尚無臨床使用機械通氣適應證 的公認標準。隨著應用目的的不同而 異。下列指標，可做為臨床應用機械 通氣時參考。,1．呼吸頻率：>35/min；＜10/min 潮氣量：6.67kPa (50mmHg);

11、 吸氧濃度1.0 時， [P（A-a）O2] >40kPa (300mmHg)3．PaCO2 ：>6.67kPa (50mmHg),,４．吸氣最大壓力 60%６．肺內分流量(Qs/Qr) >15% （正常值<5%）,機械通氣的相對禁忌證,機械通氣在臨床應用時，下列 情況可認為屬相對禁忌證： １．嚴重肺氣腫，有肺大皰或氣 道梗阻者.,,２．失血性休克血容量嚴

12、重不足未補充血容量之前. ３．急性心肌梗塞合并嚴重心源性休克或心律紊亂者. ４. DIC 有出血傾向、大咯血呼吸道積血時.,呼吸機常用通氣模式,機械通氣時各種通氣參數(shù)的設定及調控組合的組合方式稱為模式（model）。 如壓力支持通氣、容量支持通氣等。,間隙正壓通氣（IPPV）：,呼吸機按預先設定的通氣壓力，向病人氣道輸送氣體，當氣道內達到預定壓力時呼吸機停止送氣，通過胸廓及肺的彈性回縮，呼出氣體即為I

13、PPV。,２．持續(xù)氣道正壓 (CPAP ) 和呼氣末正壓 ( PEEP ):,氣道持續(xù)正壓(CPAP)是吸氣和呼氣時氣道均為正壓，但吸氣氣道壓高于呼氣，在自發(fā)呼吸情況下稱CPAP；在控制呼吸條件下稱呼氣末正壓(PEEP)。 CPAP和PEEP有利于萎陷肺泡擴張，可改善V/Q比值，提高氧合功能，防止肺水滲出，但對循環(huán)影響較明顯。,3.壓力支持通氣(PSV)和容量支持通氣(VSV)：,為輔助通氣模式。 呼吸機按預先

14、設定的氣道內壓力或通氣量 (潮氣量)數(shù)值，在病人自發(fā)呼吸的吸氣時，給 予通氣壓力 或潮氣量的支持。以保證足夠通氣 量，減少呼吸肌疲勞，降低呼吸功消耗，促進 呼吸功能的恢復。,,,輔助控制通氣(A/CV),可自動轉換，當病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機時，進行輔助呼吸。當病人無自主呼吸或自主呼吸負壓較小，不能觸發(fā)呼吸機時，呼吸機自動轉換到控制呼吸。 輔助/控制呼吸通氣方式適用于

15、需完全呼吸支持的病人。,說明：,A/C模式下，患者每次觸發(fā)機控送氣潮氣量 均為設定潮氣量，與患者吸氣努力無關。,A/C模式：,,間隙指令通氣（IMV）和同步間隙指令通氣( SIMV）：,是在設定的通氣模式基礎上，呼吸機間隙的向氣道強行送入按要求設定較大容量的氣體來達到增加通氣量的目的。它也是一種輔助通氣，可以用來鍛煉呼吸肌，刺激呼吸中樞為撤離呼吸機做準備。,SIMV觸發(fā)時間窗,,６．雙水平氣道正壓(BIPAP),,BI

16、PAP觸發(fā)時間窗,,BIPAP允許自主呼吸:,,BIPAP設置：,,自動流量(AUTOFLOW),,自動流量：,,比例壓力支持通氣(PPS)：,,PPS,,指令分鐘通氣(MMV),,MMV,,,MMV,,氣道壓力釋放通氣（APRV）,,APRV：,,APRV與BIPAP區(qū)別：,APRV在低壓相時間短，不允許出現(xiàn)自主呼吸，如果將Tlow設置的足夠長，允許出現(xiàn)自主呼吸將和BIPAP沒有區(qū)別。,撤機參數(shù)：,口腔閉合壓力 P 0.1呼吸淺快指

17、數(shù) RSB最大吸氣負壓 NIF,P 0.1,,P 0.1,,,,RSB,,NIF,,不同情況下的通氣策略：,ARDS壓力控制通氣伴PEEP反比通氣小潮氣量（約5ml/kg BW）高呼吸頻率（約25次/分）防止氣道壓力急劇增加，使用低容量高頻通氣允許性高碳酸血癥,哮喘和慢阻肺通氣策略：,輔助自發(fā)呼吸（ASB/PS）是呼吸支持首選模式減少呼吸頻率減少內源性PEEP減少呼吸做功減少氧耗調節(jié)吸氣流速來減少吸氣時間COPD

18、病人使用PEEP要特別小心，PEEP<=5 cmH2O大多數(shù)病人是低于PEEPi的，盡量避免功能殘氣量進一步增加。,頭部損傷的通氣策略,推薦容量控制通氣壓力控制通氣是禁忌，因為分鐘通氣量和PaCO2均可能發(fā)生變化。中度通氣過度，PaCO2控制在30-40mmhg適當?shù)难醴謮?，PO2>98mmhg低PEEP：5-7cmH2O吸呼比1:2--1:1.5,避免反比通氣若PEEP對顱內壓起相反作用，可抬高上體15-30度