1、心血管系統(tǒng)疾病,廣東醫(yī)學(xué)院腫瘤研究所 朱偉,心 瓣 膜 ?。?Valvular vitium of the heart ),概 述,先天異?；蚝筇旒膊?瓣膜器質(zhì)性病變,（瓣膜口狹窄或/和關(guān)閉不全）,血液動(dòng)力學(xué)改變,心功能不全,全身血液循環(huán)障礙,,,,,病因？病變？結(jié)局？,常見部位,二尖瓣＞二尖瓣＋主動(dòng)脈瓣＞主動(dòng)脈瓣,與風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎的好發(fā)部位相同？,,,,,,,,瓣膜增厚瓣葉粘連彈性減低,瓣膜病變形成過程,瓣膜,,→瓣膜口有

2、何影響？,正常,,瓣膜增厚瓣葉粘連彈性減低,→瓣膜口狹窄→,,瓣膜口在舒張期時(shí)不能充分打開,↑瓣膜環(huán)狹窄,,瓣膜,縮短增厚、彈性減低穿孔、破裂,腱索,縮短粘連斷裂,瓣膜環(huán),增大,,,,瓣膜口關(guān)閉不全,,,,狹窄與關(guān)閉不全有何異同？,后果-----血液動(dòng)力學(xué)改變,● 早期:心肌肥大 收縮力增強(qiáng) （代償期）● 晚期:心功能不全 心腔擴(kuò)大 心肌收縮力↓ （失代償期）,一、二尖瓣狹窄 （ Mitral

3、stenosis ),1.二尖瓣瓣膜口面積 正常成人:5cm2 ；通過二手指 ● 輕度狹窄:1.5-2cm2 ● 中度狹窄:1.0-1.5cm2 ● 重度狹窄:<1.0cm22.狹窄的類型 ● 隔膜型 舒張期隆隆樣雜音 瓣葉粘連（+）； 瓣膜增厚（+） ● 增厚型 瓣葉粘連（++）； 瓣膜增厚（++） ● 魚口型 瓣葉粘連（+++）； 瓣膜增厚

4、（+++）,,二尖瓣狹窄：魚口型,正常 隔膜型 魚口型,增厚的瓣膜,,,,,粘連的瓣葉,瓣膜病變,正常 隔膜型 魚口型,,,,,,開口,,,瓣膜打開時(shí),3. 血液動(dòng)力學(xué)改變,,左房排血 余血量左房緊張性擴(kuò)張 肥大（代償性）（舒張期雜音） 肌源性擴(kuò)張（失代償） 左房血 肺小動(dòng)脈痙攣 肺靜脈淤血（羅音）肺小動(dòng)脈

5、硬化 肺動(dòng)脈壓,,,,,,,,,,,,,,,右心衰,,病變 肺淤血、水腫、漏出性出血臨床 泡沫痰、 呼吸困難 紫紺 舒張期雜音,,,右心衰,右室代償性肥大 肌源性擴(kuò)張（失代償）右房擴(kuò)張失代償 三尖瓣相對關(guān)閉不全 血液倒流上下腔靜脈回流受阻　

6、 大循環(huán)淤血,肺動(dòng)脈高壓,,,,,,,,臨床,頸靜脈怒張器官淤血（肝、脾）下肢浮腫X-ray 梨形心左室 一般無明顯改變,二、二尖瓣關(guān)閉不全( Mitral insufficiency ),,血流動(dòng)力學(xué)改變,肺靜脈血 左心房 左心室血 主動(dòng)脈余血量肺靜脈淤血 同二尖瓣狹窄,收縮期,倒流,,,,,,,,,血流動(dòng)力學(xué)改變,肺靜脈血 左心房

7、 左心室 肥大、擴(kuò)張余血量肺靜脈淤血 同二尖瓣狹窄,舒張期,,,,,,,,大量,與二尖瓣狹窄不同之處,收縮期吹風(fēng)樣雜音（舒張期雜音）左室增大,,,,二尖瓣狹窄 二尖瓣關(guān)閉不全,瓣膜： 增厚、變硬、粘連 增厚、變硬、卷縮腱索： 增粗、縮短左室： 一般無變化 增大 血流動(dòng)力學(xué)： 左房排血受阻-

8、 左室血倒流入左房聽診： 舒張期隆隆樣雜音 收縮期吹風(fēng)樣雜音X線： 梨形心 球形心,,,,三、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 （自學(xué)）四、主動(dòng)脈瓣狹窄 （自學(xué)）,高血壓病（Hypertension）,我國高血壓病概況,總數(shù) ＞5000萬每年新增 ＞120萬多見于中、老年人性別患病率無差異東北高于西南；東部高于西部,體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要

9、表現(xiàn)的疾病,定義,收縮壓(kPa) 舒張壓(kPa)高血壓 ≥18.4 ≥12.0 (140mmHg) (90mmHg)正常 ＜140mmHg ＜90mmHg,分類,● 癥狀性（繼發(fā)性）--繼發(fā)于某些疾病 ---體征（癥狀） ● 原發(fā)性（特發(fā)性）--原因不明 ---高血壓病 ■ 良性（緩進(jìn)型高血壓?。?占95% ■

10、 惡性（急進(jìn)型高血壓病）,,,男,60y.10＋年來常感頭暈、頭痛,在情緒激動(dòng)及工作緊張時(shí)加重。血壓常在180/120mmHg左右。2h前與人下棋突然昏倒，救治無效死亡,病例分析,,思考,2 .病變是如何發(fā)生發(fā)展的？,1. 診斷,3. 高血壓病患者常見的死亡原因？,未完全明了，相互影響多因素造成1．遺傳因素--約75%患者有 發(fā)現(xiàn)—激素樣物質(zhì)→Na+/K+泵↓↓→ Na+、Ca2+↑↑

11、 A的SMC收縮↑↑ 腎上腺能受體↑↑→血管反應(yīng)性↑ 血管緊張素（AGT）基因缺陷→AGT水平↑↑,一、病因與發(fā)病機(jī)理,2．飲食因素 高鹽膳食 Na+↑ WHO 攝鹽應(yīng)在5g/D↓—預(yù)防高血壓 我國 膳食Na↑，K↓，Ca↓，應(yīng)增K，補(bǔ)Ca 3．社會(huì)心理因素4． 神經(jīng)內(nèi)分泌因素,1、各種機(jī)制引起的Na＋潴留2、外周血管功能和結(jié)構(gòu)異常,發(fā)病機(jī)制,,

12、二、類型和病理變化,㈠ 良性高血壓?。ň忂M(jìn)型高血壓?。?（Benign Hypertension),全身細(xì)、小動(dòng)脈痙攣,BP波動(dòng)性增高,血管病變,器官病變,BP持續(xù)性增高,,,,,分期,1.功能紊亂期 （第一期）2.動(dòng)脈系統(tǒng)病變期 （第二期）3.內(nèi)臟病變期 （第三期）,,1.功能紊亂期（第一期）,● 病變：細(xì)小動(dòng)脈痙攣、無器質(zhì)性病變,細(xì)小動(dòng)脈,痙攣,,,管腔變小,,外周阻力↑,,血壓

13、升高,動(dòng)脈擴(kuò)張、搏動(dòng)增強(qiáng),,頭痛、頭暈,,？,,痙攣緩解,,外周阻力正常,血壓正常,,細(xì)動(dòng)脈反復(fù)痙攣病變將如何發(fā)展？,,2.動(dòng)脈系統(tǒng)病變期,⑴ 細(xì)動(dòng)脈（管徑＜0.3mm）玻璃樣變,細(xì)動(dòng)脈痙攣 →,內(nèi)皮細(xì)胞受損→,內(nèi)皮間隙擴(kuò)大,↓通透性增高,↓血漿蛋白滲入,↓內(nèi)皮細(xì)胞、SMC→→細(xì)胞外基質(zhì),SMC凋亡,缺氧,,膠原纖維和蛋白多糖,玻璃樣變→細(xì)動(dòng)脈硬化,分泌,,缺氧,,,,,管壁： 增厚 管腔：狹窄→閉塞中膜SMC 減少

14、 血管：硬、脆→破裂出血,鏡下觀：管壁呈均質(zhì)、紅染、半透明樣物質(zhì),,,管徑：＜0.3mm中膜SMC：1-2層,(細(xì)動(dòng)脈),,⑵、肌型小動(dòng)脈（管徑：0.3-1mm）硬化,管壁厚、硬；管腔狹窄,,,,內(nèi)膜增厚,中膜增厚,管徑：0.3-1mm中膜SMC：3-10層,小動(dòng)脈,,● 內(nèi)膜：平滑肌、彈力纖維和膠原纖維增生 內(nèi)彈力膜分裂● 中膜： 平滑肌肥大、增生 彈力和膠原纖維增生,原因,腎小動(dòng)脈

15、彈力纖維染色,,,,3、內(nèi)臟病變期,心臟,腎臟,腦,肥大 固縮 出血,,1.心臟,左室 外周阻力增高（細(xì)小動(dòng)脈硬化）,向心性肥大（壁厚、腔不擴(kuò)張）,代償性,,,正常：左室壁厚＜1.2cm,向心性肥大,,,向心性肥大： 左心室壁增厚，乳頭肌和肉柱增粗變圓，但心腔不擴(kuò)張,？,,伴隨,心壁細(xì)小動(dòng)脈硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化肥大心肌需血增多,血供不足,,,肌源性擴(kuò)張、左心收縮力↓,左心功能不全 離心性肥大,,

16、失代償性,,向心性肥大與離心性肥大,正常,向心性肥大,離心性肥大,,,,向心性：腔不擴(kuò)張離心性：腔擴(kuò)張,,⒉ 腎臟,① 鏡下 ● 細(xì)小動(dòng)脈硬化 ● 萎縮腎單位 ● 代償腎單位,,細(xì)小動(dòng)脈硬化的后果？,細(xì)小動(dòng)脈硬化→萎縮腎單位→腎臟負(fù)荷增加→,,細(xì)小動(dòng)脈硬化→萎縮腎單位→腎臟負(fù)荷增加→代償腎單位,,萎縮腎單位,入球小動(dòng)脈玻璃樣變性腎小球缺血,,,腎小球： 玻璃樣變、纖維化 腎小管： 萎縮消失

17、,代償腎單位,腎小球：代償性肥大腎小管：代償性擴(kuò)張球囊： 擴(kuò)張,,間質(zhì)：結(jié)締組織增生和淋巴單核細(xì)胞浸潤,,② 肉眼 ● 體積 縮小 ● 表面 均勻細(xì)顆粒狀 ● 切面 皮質(zhì)變薄（<2mm),原發(fā)性顆粒性固縮腎,用鏡下改變解釋肉眼觀,正常：蠶豆形 皮質(zhì)厚3-5mm,顆粒性固縮腎和正常腎比較,入球小A玻璃樣變肌型小A纖維化腎小球纖維化、玻璃樣變腎小管萎縮腎小球代償性增生、肥大,,,,,⒊ 腦

18、,① 腦動(dòng)脈病變 細(xì)小動(dòng)脈硬化 血栓形成 微小動(dòng)脈瘤② 腦軟化 細(xì)小動(dòng)脈硬化、痙攣→缺血性壞死→微梗死灶,,缺血→通透↑→腦水腫,＋血壓↑↑→通透↑↑→腦水 腫＋顱內(nèi)高壓→高血壓腦病,,● 細(xì)小A（如豆紋A）病變,血流沖擊←血壓突然↑,,,破裂性出血,部位：基底節(jié)（豆?fàn)詈耍?、?nèi)囊、大腦白質(zhì)、腦橋,③ 腦出血：俗稱“中風(fēng)”（最嚴(yán)重）,←大腦中動(dòng)脈直角分支,● 微小動(dòng)脈瘤→破裂性出血,● 細(xì)小動(dòng)脈通

19、透性增高→漏出性出血,橫斷面,紋狀體,←←←←←內(nèi)囊,,內(nèi)囊出血：“三偏”癥狀,,㈡ 急進(jìn)型高血壓（惡性） (malignant hypertension),1.腎的變化,鏡下：細(xì)動(dòng)脈壞死（纖維素樣壞死） 小動(dòng)脈增生性動(dòng)脈內(nèi)膜炎大體：表面出血，切面微梗死灶,,2.腦的變化,缺血、微梗死、腦出血,,腎入球動(dòng)脈病變有何不同,,,良性高血壓 惡性高血壓,皮層功能障礙下丘腦功能失調(diào)細(xì)小動(dòng)脈痙

20、攣 高血壓細(xì)小動(dòng)脈硬化,垂體前葉促腎上腺皮質(zhì)素 皮質(zhì)素 醛固酮 水鈉潴留 血量增多,,兒茶酚胺心搏加快,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腎缺血,腎素,血管緊張素 升高,腎上腺髓質(zhì),,不良刺激,食鹽過多,,,,,男,60y.10＋年來常感頭暈、頭痛,在情緒激動(dòng)及工作緊張時(shí)加重。血壓常在180/120mmHg左右。2h前與人下棋突然昏倒，救治無效死亡,病例分析,,思考,2 .病變

21、是如何發(fā)生發(fā)展的？,1. 診斷,3. 高血壓病患者常見的死亡原因？,緩進(jìn)型急進(jìn)型,機(jī)能紊亂期動(dòng)脈系統(tǒng)病變期內(nèi)臟病變期,高血壓病,,,,增生性小動(dòng)脈硬化壞死性細(xì)動(dòng)脈炎微血栓,微梗死,小 結(jié),A.左心室肥大B.細(xì)顆粒固縮腎C.腦軟化、出血D.視網(wǎng)膜漏出性出血E.細(xì)動(dòng)脈壁纖維蛋白樣壞死,√,√,√,√,×,良性高血壓病時(shí)可出現(xiàn)的病變有,A.細(xì)顆粒固縮腎B.肥厚型心肌病C.心力衰竭D.腦水腫E.冠狀動(dòng)