1、急癥的鑒別和早期處理（一）胸痛、心律失常阜外心血管病醫(yī)院楊艷敏,急性胸痛,急性胸痛”是急診科常見(jiàn)的就診癥狀心血管性胸痛及非心血管性胸痛致命性疾病及非致命性疾病,胸痛早期識(shí)別的重要性,主動(dòng)脈夾層-發(fā)病48小時(shí)內(nèi)死亡率每小時(shí)增加1%急性肺栓塞-死亡多在早期確診前-明確診斷后極少死亡,目前存在問(wèn)題,ACS診斷不足與過(guò)度并存：--發(fā)病率高、致死、致殘率高--處理流程不暢--醫(yī)療資源應(yīng)用不合理STEMI再

2、灌注治療延誤，時(shí)間遠(yuǎn)未達(dá)到指南建議的標(biāo)準(zhǔn)肺栓塞、大血管易漏診或診斷不及時(shí)，導(dǎo)致致命性后果急性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程,胸痛中心的成立及演變,全球第一家“胸痛中心”建于1981年美國(guó)巴爾地摩St.ANGLE 醫(yī)院目前多個(gè)國(guó)家相繼設(shè)立“胸痛中心”，美國(guó)“胸痛中心”已達(dá)5000余家“胸痛中心” 最初為降低急性心肌梗死發(fā)生率和死亡率演變?yōu)槎鄬W(xué)科合作對(duì)胸痛患者進(jìn)行高效篩查、危險(xiǎn)評(píng)估、恰當(dāng)診療我國(guó)多家醫(yī)院成立胸痛中心2010年中國(guó)胸

3、痛專家共識(shí),院內(nèi)胸痛處理臨床路徑,是,急診室胸痛救治流程,懷疑ACS救治流程,明確ACS救治流程,可疑高危肺栓塞診斷流程圖,注：*如果患者病情危重，只能進(jìn)行床旁檢查，不考慮行急診CT。#經(jīng)食道超聲心電圖對(duì)存在右心負(fù)荷過(guò)重的PE（經(jīng)螺旋CT確診）患者，肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的檢出率明顯增加；床旁CUS檢出DVT有助于決策。,可疑非高危肺栓塞診斷流程圖,注：*肺栓塞的抗凝治療。+段以上肺動(dòng)脈血栓CT可以做出診斷?！偃绻麊螌勇菪鼵T不支持PE診斷，需要

4、進(jìn)行下肢CUS檢查，以便安全除外PE。#如果臨床高可能性的患者多排螺旋CT是陰性，在停止抗凝治療之前應(yīng)進(jìn)一步檢查。,PE的經(jīng)典治療－抗凝治療：大多數(shù)急性PE患者。溶栓治療：高危及少數(shù)中危患者不作為所有急性PE的標(biāo)準(zhǔn)治療手段對(duì)于高?；颊?，溶栓比單用肝素治療能更快地使血凝塊溶解，提高生存率，因此，推薦為一線治療。,肺栓塞的治療,心律失常的識(shí)別與處理,心律失常緊急處理的總體原則,1.首先識(shí)別糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙 ——心律失常急性期

5、控制，應(yīng)以血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)決定處理原則 ——對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的異位快速心律失常應(yīng)盡早采用電復(fù)律終止，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的緩慢性心律失常要盡快采用臨時(shí)起搏治療 ——血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可根據(jù)心電圖的特點(diǎn)、結(jié)合病史及體檢進(jìn)行診斷及鑒別診斷，選擇相應(yīng)治療措施,心律失常緊急處理的總體原則,2.基礎(chǔ)疾病和誘因的治療 ——在心律失常緊急救治的同時(shí)不可忽略基礎(chǔ)疾病的治療和相關(guān)病因的糾正 ——基礎(chǔ)疾病和心律失常可互為

6、因果，緊急救治中孰先孰后，取決于何為主要矛盾,心律失常緊急處理的總體原則,3.衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)比 ——對(duì)危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施進(jìn)行控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命 ——對(duì)非威脅生命的心律失常處理，需要更多地考慮治療措施的安全性，過(guò)度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險(xiǎn),心律失常緊急處理的總體原則,4.治療與預(yù)防兼顧：——心律失常易復(fù)發(fā)，糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施減少?gòu)?fù)發(fā)——根本措施基礎(chǔ)疾病治療，控制誘發(fā)因素——是否采用

7、抗心律失常治療依病情確定——某些患者需要口服抗心律失常藥物、消融/或起搏,心律失常緊急處理的總體原則,5.對(duì)心律失常本身的處理 ——詢問(wèn)病史（初發(fā)/復(fù)發(fā)、心臟病史、家族史、用藥史、此次發(fā)病用藥）——心電圖（頻率、QRS寬窄、QRS單形/多形、QT間期 、P波與QRS關(guān)系） ——終止心律失常：主要是有血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失?！纳瓢Y狀,心律失常緊急處理的總體原則,6.急性期抗心律失常藥物應(yīng)用原則： ——應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)疾病、

8、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)進(jìn)行抗心律失常藥物選擇 ——不主張聯(lián)合或序貫應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物，應(yīng)用一種藥物無(wú)效，應(yīng)考慮采用非藥物的方法如食管調(diào)搏或電復(fù)律等治療 ——序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用 ——只有室速/室顫風(fēng)暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常才考慮序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物,窄QRS心動(dòng)過(guò)速,窄QRS心動(dòng)過(guò)速,室上速的急性期處理,房性心動(dòng)過(guò)速急性期治療,心房撲動(dòng),快速而規(guī)則的心房節(jié)

9、律ECG表現(xiàn)P波消失，代之以快速而規(guī)則的撲動(dòng)波，頻率250-350bpm,其間無(wú)等電位線心室率150bpm，首先要注意除外房撲2:1傳導(dǎo),房顫治療總體策略,心室率控制－基本措施血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫應(yīng)該以控制心室率為主 節(jié)律控制－選擇性措施轉(zhuǎn)復(fù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以及癥狀不能耐受的房顫，一過(guò)性誘因所致（誘因已去除如缺血或甲功異常） 抗栓治療－必要措施對(duì)所有合并栓塞危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行抗栓基礎(chǔ)疾病的控制

10、 目的：改善預(yù)后 緩解癥狀,房顫急性期治療目的,防止血栓-栓塞事件穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)改善癥狀,房顫處理流程-抗栓放在首位,,房顫的血栓栓塞預(yù)防,哪些患者需要急性期抗凝準(zhǔn)備進(jìn)行藥物或電復(fù)律可能自行轉(zhuǎn)律（如新發(fā)房顫或陣發(fā)房顫）瓣膜病伴房顫具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者有其他抗凝指征的房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞，肺栓塞，機(jī)械瓣置換術(shù)后等）,急性期轉(zhuǎn)律的抗凝處理,無(wú)論房顫持續(xù)時(shí)間，轉(zhuǎn)律均需抗凝（肝素或

11、低分子肝素）48h房顫，轉(zhuǎn)復(fù)前3周抗凝，轉(zhuǎn)復(fù)后，如無(wú)危險(xiǎn)因素4周抗凝，有危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期抗凝,急性期轉(zhuǎn)律抗凝,房顫48h以上，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（心絞痛、心梗、休克或肺水腫）需立即轉(zhuǎn)復(fù)：轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)用UFH or LMWH. 轉(zhuǎn)復(fù)后口服抗凝藥，直至INR 2.0–3.0. 經(jīng)食道超聲（TOE）指導(dǎo)的轉(zhuǎn)律策略可替代轉(zhuǎn)律前3周的抗凝,N Engl J Med 2001;344:1411–1420.,房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素,非瓣膜性心臟?。?/p>

12、CHADS2評(píng)分）充血性心衰（CHF）1分高血壓（Hypertension）1分年齡 > 75 歲（ Age）1分糖尿?。―M） 1分既往卒中或TIA（Stroke ）2分 （≥2分者為高危患者）,,室率控制或節(jié)律控制,室率控制或節(jié)律控制：臨床試驗(yàn),室率和節(jié)律治療的策略選擇,室率控制仍為優(yōu)選策略選擇，主要原因是缺少有效節(jié)律控制的方法,2010ESC房顫指南,急性心室率的控制,急性期

13、室率控制目標(biāo)：80-100bpm,節(jié)律控制的選擇,經(jīng)過(guò)室率控制癥狀不能耐受，EHRA≥2分房顫相關(guān)的心衰，為改善癥狀有癥狀的年輕患者，不排除RFCA的可能，選擇節(jié)律控制作為初始治療繼發(fā)于缺血、甲亢等基礎(chǔ)疾病的房顫，這些因素已經(jīng)糾正，可考慮節(jié)律控制,藥物轉(zhuǎn)復(fù)Vs電轉(zhuǎn)復(fù),轉(zhuǎn)復(fù)節(jié)律首選藥物轉(zhuǎn)律藥物轉(zhuǎn)復(fù)率低于電轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)不需要鎮(zhèn)靜，便于操作且可預(yù)防房顫復(fù)發(fā)用藥期間及停藥后一段時(shí)間（usually about half the dr

14、ug elimination half-life) 需要監(jiān)測(cè)以防促心律失常,藥物轉(zhuǎn)復(fù)AF2006與2010年ESC指南推薦級(jí)別,,,,藥物推薦級(jí)別變化的原因,所有改變都是出于節(jié)律控制時(shí)安全性考慮氟卡胺，普羅帕酮口服轉(zhuǎn)復(fù)級(jí)別下降：主要是安全性顧慮，尤其是在院外使用，強(qiáng)調(diào)必需經(jīng)過(guò)仔細(xì)選擇，事先在院內(nèi)使用伊布利特級(jí)別下降：扭轉(zhuǎn)性室速胺碘酮級(jí)別提高：轉(zhuǎn)復(fù)成功率并不十分高，但安全性較好。若未轉(zhuǎn)復(fù)也可控制心室率,2012ESC房顫指南房顫

15、轉(zhuǎn)律,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速,首先判斷血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。若不穩(wěn)定，即使不能立即明確心動(dòng)過(guò)速的類型，也可直接同步電復(fù)律 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可詢問(wèn)病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施。通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖或食管心電圖尋找室房分離的證據(jù)若或未能明確心律失常分型，按室速處理,寬QRS心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷,室房分離,QRS波群一致性,電軸極度右偏,AVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程,Vi心室初始除極；Vt心室終末除極室上速伴束支阻滯：

16、Vi/Vt>1室速Vt值大：Vi/Vt<1,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速,診斷不清的整齊的寬QRS心動(dòng)過(guò)速 ——可以考慮直接同步電復(fù)律，也可用抗心律失常藥 ——藥物首選胺碘酮，也可用普魯卡因胺或索他洛爾。不用利多卡因,2010CPR指南,單形性室性心動(dòng)過(guò)速,有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的持續(xù)性室速 ——有血流動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律 ——血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速也可首先使用抗心律失常

17、藥。首選胺碘酮 無(wú)器質(zhì)性心臟病合并的單形室速-特發(fā)室速： ——一般血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但持續(xù)發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)且有血流動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù) ——普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮、索他洛爾,多形性室性心動(dòng)過(guò)速,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的多形室速應(yīng)按室顫處理，進(jìn)行心肺復(fù)蘇并及早電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者或短陣發(fā)作者，應(yīng)鑒別有否QT間期延長(zhǎng)，以便對(duì)多形室速進(jìn)行分類并給予相應(yīng)搶救治療,,,QT=400ms,,多形性室速（不伴QT延長(zhǎng)）,伴QT延長(zhǎng)多形性室速

18、==尖端扭轉(zhuǎn)室速,QT延長(zhǎng)的原因,先天性QT延長(zhǎng)綜合征 ——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長(zhǎng)： ——有誘發(fā)因素 ——部分也與基因表達(dá)有關(guān)：hERG基因表達(dá)的抑制,獲得性QT間期延長(zhǎng)所致的尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP),首要措施是尋找并停用一切可以引起QT間期延長(zhǎng)的誘因治療：硫酸鎂，氯化鉀，臨時(shí)起搏部分患者利多卡因有效不主張應(yīng)用導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)藥物,先天性QT間期延長(zhǎng)尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP),詢問(wèn)家族史和既往

19、發(fā)作史 減少或避免誘發(fā)因素 β受體阻滯劑可作為首選治療 ICD,多性室速,正常QT間期多形室速 ： ——遠(yuǎn)較QT間期延長(zhǎng)的多形性室速多見(jiàn)，常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病或合并缺血、心衰，低氧血癥的患者 ——十分強(qiáng)調(diào)病因和誘因的糾正 ——在糾正病因和誘因的同時(shí)，若室速發(fā)作頻繁，可針對(duì)心律失常本身治療?？蓱?yīng)用β受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因,多性室速,心室顫動(dòng)/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速,盡早心肺復(fù)蘇早電除顫 CPR和早除顫是首要