1、第三章 意識(shí)障礙與抽搐,急診醫(yī)學(xué)教研室 李 艷,大 綱,掌握低血糖癥的定義及臨床特點(diǎn)掌握低血糖癥的急診處理掌握DKA的診斷、了解DKA的急診處理熟悉DKA的常見誘因熟悉高滲性高血糖狀態(tài)的診斷了解抽搐的病因分類掌握全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的處理,第三節(jié) 低血糖癥,,一、概 述,,,,低 血糖 癥,（hypoglycemia)是指血漿葡萄糖濃度降低至＜2.8mmol/L，中樞神經(jīng)系統(tǒng)因葡萄糖缺乏所致的臨床綜合征,,,

2、,低血糖昏 迷,首先出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮的癥狀，持續(xù)嚴(yán)重的低血糖將導(dǎo)致昏迷，稱為低血糖昏迷（hypoglycemic coma)，可造成永久性腦損傷，甚至死亡,低血糖癥分類,,低血糖癥分類,臨床特點(diǎn)及診斷（1）,,自主神經(jīng)和交感神經(jīng)興奮過(guò)度癥狀如饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白、皮膚濕冷、心動(dòng)過(guò)速等,,,,臨床特點(diǎn)及診斷（2）,,,,,,,,,,血 糖,輕度低血糖癥血糖 ＜2.8mmol/L中度低血糖癥血糖 ＜2.2mmol

3、/L重度低血糖癥血糖 ＜1.11mmol/L,,,,,,,,,,C肽,C肽超過(guò)正常，可認(rèn)為是胰島素分泌過(guò)多所致C肽低于正常，則為其他原因所致,實(shí)驗(yàn)室檢查,鑒別低血糖的原因，對(duì)診斷胰島細(xì)胞瘤很有臨床價(jià)值,,,,,,Whipple三聯(lián)征,低血糖癥狀,發(fā)作時(shí)血糖＜2.8mmol/L,靜脈補(bǔ)糖癥狀迅速緩解,,,,臨床特點(diǎn)及診斷（3）,臨床特點(diǎn)及診斷（4）,,腦血管疾病病史、體格檢查和血糖測(cè)定等全面分析,,,,急診處理,,,,,,,

4、,補(bǔ)充葡萄糖,測(cè)血糖和血胰島素,病因治療,靜滴葡萄糖同時(shí)，如血糖不升，可給地塞米松10mg，注射腎上腺素0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg,低血糖后昏迷（posthypoglycemic coma),定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,,,,,,,,,,,,,,,,急 診處 理,第四節(jié) 糖尿病酮癥酸中毒,,病 因,,,高血糖,高酮血癥,,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于體內(nèi)胰島素缺乏或存在胰島素抵抗，升血糖激素增加，引起糖

5、和脂肪代謝紊亂,,嚴(yán)重脫水,,,,,,酮 尿 體,水電解質(zhì)紊亂,酸 中 毒,臨床特征,DKA的誘因,,臨床特點(diǎn),,,,神 志 狀 態(tài),早期感頭暈、頭痛、精神萎靡。漸出現(xiàn)嗜睡、煩躁、遲鈍、腱反射消失，直至昏迷,,,,DM癥狀加 重,煩渴，尿量增多，疲倦乏力等，但無(wú)明顯多食,,,,消 化系 統(tǒng),食欲不振，惡心、嘔吐，飲水后也可出現(xiàn)嘔吐,臨床特點(diǎn),,,,呼 吸系 統(tǒng),酸中毒時(shí)呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有爛蘋果味,

6、,,,腹 痛,廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥,臨床體征,,表現(xiàn)為皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏加快等,,出現(xiàn)循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為心率加快、四肢濕冷、血壓下降，甚至休克,,因腦細(xì)胞脫水出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至昏迷，各種反射遲鈍或消失,輕 癥,嚴(yán) 重,加 重,,輔助檢查,,,,,,,,中重度患者血糖﹥16mmol／L,尿糖(++++)，尿中可出現(xiàn)蛋白及管型,尿酮體陽(yáng)性 血酮體﹥5mmol／L,血?dú)夥治?其他檢查,腎前性氮質(zhì)

7、血癥，血肌酐升高，尿素氮輕、中度升高,,,,,,,,,,,,,,,,輔 助檢 查,電解質(zhì)、淀粉酶、乳酸,鑒別診斷,疑診應(yīng)立即查尿糖和酮體尿糖和酮體陽(yáng)性，同時(shí)血糖增高，血pH降低無(wú)論有無(wú)糖尿病史均可診斷DKA,DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn),與糖尿病昏迷有關(guān)的幾種急癥的鑒別診斷,,,并發(fā)癥,吸入性肺炎低血糖低血鉀充血性心力衰竭腦水腫堿中毒心肌梗死靜脈血栓形成DIC橫紋肌溶解癥,治療原則,,,提高循環(huán)血容量和組織灌注,控制血糖和血

8、漿滲透壓至正常水平,以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體,糾正水電解質(zhì)紊亂,治療發(fā)病誘因,治療原則,保持呼吸道通暢,急診處理,,,,胰島素應(yīng)用,糾正電解質(zhì)紊亂,糾正酸中毒,誘因和并發(fā)癥防治,急診處理,補(bǔ) 液,流程圖,高滲性高血糖狀態(tài),,,是一種少見的、嚴(yán)重的急性糖尿病代謝紊亂,1,,多見于老年人，好發(fā)年齡為50～70歲,2,,男女發(fā)病率大致相同,3,,4,,,HHS死亡率高達(dá)15％,5,概 述,超過(guò)2/3的患者發(fā)病前無(wú)糖尿病史,臨床特點(diǎn),,,

9、,,,典型期,,,,,前驅(qū)期,起病隱匿，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前多有前驅(qū)癥狀,此期主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征,實(shí)驗(yàn)室檢查,,,,,,,實(shí),室,血糖＞33.3mmol／L，尿糖強(qiáng)陽(yáng)性尿酮體陰性/弱陽(yáng)性尿蛋白陽(yáng)性,血漿滲透壓＞340mmol／L血鈉＞155mmol/L,血常規(guī)血液濃縮血紅蛋白增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109／L,血肌酐/尿素氮 多有增高，平均為393 µmol／

10、L和18mmol／L，pH正?；蜉p度下降,實(shí)驗(yàn)室檢查,診 斷,1. 血糖＞33mmol／L,2. 血鈉＞155mmol／L,3. 血漿滲透壓＞350mmol／L,4. 尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿比重高，酮體弱陽(yáng)性,5. 血肌酐和尿素氮增高,鑒別診斷,,對(duì)昏迷老年人，脫水伴有糖尿或高血糖者，應(yīng)高度警惕患有高滲性高血糖狀態(tài)的可能,,,糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別,危重程度評(píng)估,,,,,,,,血漿高滲透狀態(tài)于48小時(shí)內(nèi)未能糾正,

11、昏迷持續(xù)48小時(shí)尚未恢復(fù),出現(xiàn)橫紋肌溶解或肌酸激酶升高,血肌酐和尿素氮持續(xù)增高不降低,合并革蘭陰性菌感染,昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽(yáng)性,,,,,,,,,,,,,,,,預(yù) 后不 良40%死亡,急診處理,,一般處理,,,急診處理,,抽 搐,定義,Tic骨骼肌痙攣性癇性發(fā)作及其他不自主的骨骼肌發(fā)作性痙攣,,,癇 性 抽 搐,高 熱 性 抽 搐,低 鈣 性 抽 搐,其 他 原 因,假 性 抽 搐,病因分類,抽 搐 痙攣性 性

12、發(fā)作 發(fā)作性痙攣,發(fā) 病 機(jī) 制,,,,大腦皮質(zhì) 抑制功能減弱,外來(lái)刺激 因素增強(qiáng),其 他 因 素,小兒高熱抽搐 皮質(zhì)功能發(fā)育未完全 神經(jīng)髓鞘未完全形成 皮質(zhì)抑制功能發(fā)育不全,大腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元異常放電 感染 腦出血 腦血栓形成,如:低鈣血癥,,,,突 然發(fā) 作,典型發(fā)作無(wú)任何先兆,,,,持 續(xù) 短 暫,持續(xù)時(shí)間<120s,,,,不 被 喚 醒,情緒刺激不能喚醒 兒童高熱，成人停藥戒斷不在此列,抽搐發(fā)作特征（

13、1）,,,,意 識(shí)改 變,除輕微部分性發(fā)作，均伴意識(shí)狀態(tài)改變,,,,無(wú)目的 性活動(dòng),如：自主性、無(wú)方向性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作,,,,發(fā)作后狀 態(tài),除部分/失神發(fā)作，幾乎均有急性意識(shí)狀態(tài)改變 不典型表現(xiàn)：神經(jīng)源性肺水腫、Todds麻痹,抽搐發(fā)作特征（2）,,,強(qiáng)直-陣攣性抽搐,,,局限陣攣性抽搐,,,抽搐持續(xù)狀態(tài),意識(shí)喪失，頭后仰，眼球上翻，四肢強(qiáng)直，持續(xù)10-20s尖叫、呼吸暫停、面唇發(fā)紺、瞳孔散大、尿便失禁發(fā)作后轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài)

14、,一般無(wú)意識(shí)障礙局部陣攣性抽搐 口角/眼瞼/手指/足部多見持續(xù)時(shí)間多短暫 也可達(dá)數(shù)小時(shí)/日,發(fā)作期間有意識(shí)障礙2. 發(fā)作間隙越來(lái)越短3. 體溫升高4. 2h內(nèi)控制,否則易亡,,,,,臨 床 表 現(xiàn),診斷,病史體檢輔助檢查：CT/MRI，腦電圖,,反常軀體運(yùn)動(dòng)/意識(shí)障礙EEG一般無(wú)異常無(wú)神經(jīng)定位體征鑒別主要靠EEG,,,,,鑒別診斷:假性抽搐,急診處理,,,,,,,,,,,,,,,立即肌注地西泮

15、10mg苯巴比妥鈉0.1g,必要時(shí):2-4小時(shí)重復(fù),控制發(fā)作后長(zhǎng)期用抗 藥(同強(qiáng)直-陣攣性),治療：局限陣攣性,,,,,,,,靜注射抗 藥迅速控制發(fā)作,處理腦水腫,全麻藥:硫噴妥鈉,保持氣道通暢、吸氧,鼻飼/喂服抗 藥,糾正代謝障礙水電解質(zhì)紊亂,,,,,,,,,,,,持 續(xù)狀 態(tài),治療：持續(xù)狀態(tài),安定苯巴比妥鈉異戊巴比妥鈉,,治療：發(fā)作間期,以控制再發(fā)作為目的，合理用藥改善預(yù)后,,隨呼吸道或消化道感染

16、，體溫＞38℃出現(xiàn)全身抽搐發(fā)作,持續(xù)數(shù)分鐘,發(fā)作后無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征排除CNS感染及其他腦損傷,好發(fā)4個(gè)月-4歲小兒約占小兒抽搐病因的5%，成年人少見,高熱抽搐,常見急癥:高熱抽搐,診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),1.初期＞39℃或急驟高熱開始后12h內(nèi),2.過(guò)去有高熱抽搐史或有家族史,3.無(wú)明顯中毒癥狀,4.抽搐停止后神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常,5.退熱后不再發(fā)作,即可診斷,迅控制抽搐降低體溫防止腦損傷減少后遺癥,抗抽搐藥物 首選安定<6

17、月嬰兒慎用,控制感染穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,高熱抽搐:治療,急診處理 側(cè)臥/仰臥，頭偏呼吸道通暢 減少不必要刺激 防舌咬傷, 監(jiān)護(hù),,血鈣降低所致神經(jīng)肌肉興奮性增高雙側(cè)肢體強(qiáng)直性痙攣,腱反射功能亢進(jìn)，發(fā)作時(shí)意識(shí)清醒Ca＜2.2mmol/L：P＜1.29mmol/L,手足搐搦癥：間歇性雙上肢肌肉痙攣 典型者－－“助產(chǎn)士手”,低鈣性抽搐,低鈣性抽搐,低鈣性抽搐：急救,,,,,10%葡萄糖酸鈣 /

18、5%氯化鈣靜注>10min可以8-12h重復(fù)防止心律失常＜50mg/min,,,,,3,反復(fù)抽搐吸氧地西泮苯巴比妥10%水合氯醛.,,,,,,,,,,2,補(bǔ)鈣乳酸鈣枸櫞酸鈣碳酸鈣VitD,癲癇發(fā)作臨床表現(xiàn),,,,,,,生命體征監(jiān)護(hù)，必要時(shí)腦電監(jiān)護(hù),保持呼吸道通暢,吸 氧,固定四肢防脫臼,置于安全通風(fēng)地,頭偏側(cè)，防誤吸,解開衣扣,癲 ：急救,,,,,,,地西泮 首選藥物氯硝西泮