1、抗血小板藥物及抗凝藥物在心腦血管疾病中的合理應用,內(nèi) 科 周詩晶15年3月,提 綱,前言抗血小板藥物在心腦血管疾病中的合理應用抗凝藥物在心腦血管疾病中的合理應用小結,1. 2004年世界衛(wèi)生報告. WHO Geneva, 2004. Available at: http://www.who.int/whr/2004/en/. Accessed January 2006.,,,,,,,,,

2、,,,,,,,,,,,,,,29,19,13,9,7,5,0,5,10,15,20,25,30,心腦血管疾病*,感染和寄生蟲疾病,癌癥,外傷,肺部疾病,HIV/AIDS,2002 年死亡原因構成比 （％）,*缺血性心臟病, 腦血管疾病, 高血壓心臟病, 炎癥性心臟病和風濕性疾病,心腦血管疾病*占全球死因順位的最前列1,心腦血管病的元兇---動脈粥樣硬化血栓形成,,一過性缺血發(fā)作缺血性中風,心絞痛（穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性）心肌梗死,間歇性跛

3、行急性肢體缺血, 靜息痛, 壞疽, 壞死,,,,,,,缺血性猝死,,,,,,選擇正確、有效的對抗血栓形成的治療方法是關鍵！,血栓類型與治療選擇,動脈系統(tǒng)血流快，內(nèi)皮細胞損傷后，血小板粘附、聚集形成反映平臺形成動脈血栓抗血小板治療靜脈系統(tǒng)血流慢，血栓形成對血小板依賴小抗凝治療心臟腔內(nèi)血流沖刷力介于動靜脈之間，依賴程度亦然，更傾向于靜脈抗凝為主,抗血小板藥物在心腦血管疾病中的合理應用,內(nèi) 容,抗血小藥物種類及藥理作用

4、冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動周圍動脈疾病( PAD)心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題,常用藥物類型,（1）抑制血小板代謝的藥物 環(huán)氧酶抑制藥：阿司匹林 TXA2合酶抑制藥和TXA2受體阻斷藥：奧扎格雷 磷酸二酯酶抑制藥：雙嘧達莫、西洛他唑（培達）（2）阻礙ADP介導的血小板活化的藥物： 噻氯匹定（抵克力得） 氯吡格

5、雷（波立維、泰嘉） 普拉格雷、替格瑞洛（3）血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷藥： 替羅非班、阿昔單抗,,血管內(nèi)皮損傷,血小板,凝血酶系統(tǒng),內(nèi)源性5-HT多巴胺腎上腺素,,內(nèi)源性ADP釋放,血小板膜糖蛋白Ib（GP Ib）,血小板膜糖蛋白IIb IIIa形成復合物（GP IIb/IIIa）纖維蛋白受體,血小板膜磷脂,,,,,,粘附于內(nèi)皮下膠原纖維,血小板聚集,纖維蛋白原,磷脂酶,花生四烯酸,阿司匹林（–）,

6、TXA2,血栓形成,,潘生丁培達（–）,阿司匹林（–）,血管收縮,力抗栓,,,,,IIb/IIIa （–）,,,,,,,,,,,,激活,,,,VWF,,,內(nèi) 容,前言抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動周圍動脈疾病( PAD)心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題,慢性穩(wěn)定性心絞痛,臨床推薦：如無用藥禁忌證，慢性穩(wěn)定性心絞痛患者都應服用阿司匹林，

7、最佳劑量范圍75—150 mg/d不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作為替代治療,ACS患者需要規(guī)范化治療，抗血小板治療貫穿始終,Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,ACS抗血小板治療建議,首先，基于臨床綜合評估，正確診斷ACS其次，早期及動態(tài)缺血(GRACE評分) 危險分層，幫助正確選擇早期治療策略

8、(介入或藥物)和調(diào)整進一步治療根據(jù)不同治療策略，急性期盡早及長期維持抗血小板治療,《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本）》急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2009;48(9):793-8.,,,急性冠狀動脈綜合征 無ST段抬高 ST段抬高 （血管非完全性閉塞）

9、 （血管完全性閉塞） TNT(I)不升高 TNT(I)升高不穩(wěn)定心絞痛 非ST段抬高心梗 （NSTEMI) ST段抬高心肌梗死

10、 (STEMI),,,,,,心肌損傷標志物 （缺血程度不同）,,,心電圖,急性冠脈綜合征(UA/NSTEMI),臨床推薦：所有患者立即口服阿司匹林300 mg，然后以75 -100 mg/d 長期維持（在禁忌應用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代）使用阿司匹林的基礎上，盡早給予氯吡格雷負荷量300 mg（保守

11、治療患者）或600 mg（PCI 患者），然后75 mg/d，至少12 個月需用血小板GIPlIb/Ⅲa 受體拮抗劑的情況有： ①冠狀動脈造影示有大量血栓，慢血流或無復流 和新的血栓并發(fā)癥 ②擬行PCI 的高危者，而出血風險較低的患者計劃行冠狀動脈旁路移植術( CABG)的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需緊急手術。,NSTEMI-ACS的PCI,

12、急性冠狀動脈綜合征(STEMI),臨床推薦：立即嚼服阿司匹林300 mg，長期維持劑量75-100 mg/d，禁忌者可用氯吡格雷替代使用阿司匹林的基礎上：①接受溶栓治療的患者，盡快口服氯吡格雷負荷量150 mg（年齡≤75 歲）或75 mg（年齡>75歲），維持量75 mg/d②接受直接PCI 患者，口服氯吡格雷負荷量300-600 mg，維持

13、量75 mg/d，至少12 個月；發(fā)病12 h 后接受PCI的患者，參照直接PCI 用藥；③接受溶栓的PCI 患者，溶栓后24 h內(nèi)口服300 mg負荷量，24 h后口服300- 600mg 負荷量，維持量75 mg/d，至少12 個月；④未接受再灌注治療的患者，口服氯吡格雷75 mg/d，至少

14、12 個月,急性冠狀動脈綜合征(STEMI),需用血小板GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑的情況①冠狀動脈造影示有大量血栓，慢血流或無 復流和血栓形成的并發(fā)癥②高危險或轉運PCI 患者對計劃行CABG 的患者，建議至少停用氯吡格雷5d，除非需緊急手術。,STEMI-ACS的直接PCI,《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本）》,擇期PCI,《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本）

15、》,冠狀動脈血運重建術后抗血小板治療(PCI),臨床推薦：如無禁忌證，PCI 后阿司匹林75-150mg/d 長期維持接受BMS 置入的非ACS 患者術后合用氯吡格雷75 mg/d 雙聯(lián)抗血小板治療，至少1 個月，最好持續(xù)12 個月接受DES 置入的患者術后雙聯(lián)抗血小板治療12 個月，ACS 患者應用氯吡格雷持續(xù)12

16、60;個月無出血高危風險的ACS 患者，接受PCI氯吡格雷600 mg 負荷量后，150 mg/d，維持6d，之后以75 mg/d 維持,PCI術后雙聯(lián)抗血小板藥物應用持續(xù)時間,《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本）》,冠狀動脈血運重建術后抗血小板治療(CABG),臨床推薦：CABG 前抗血小板治療：①術前阿司匹林100-300 mg/d，正在

17、服用阿司匹林的患者，術前不需停藥②使用血小板GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑增加出血，應短時間靜脈內(nèi)注射，并術前2-4 h 停用CABG 后抗血小板治療：①術前未服用阿司匹林，術后6h內(nèi)開始口服，75-150 mg/d②對阿司匹林有禁忌證者，用氯吡格雷75 mg/d③阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷常規(guī)用于CABG 后缺乏證據(jù)④PCI 后的CABG 患者

18、，按照PCI 患者的建議行雙聯(lián)抗血小板治療,-阿司匹林-非血運重建患者,ACS患者擬行CABG術前不停藥不能耐受或禁忌使用阿司匹林患者，可長期使用氯吡格雷75 mg/d替代并發(fā)消化道潰瘍或消化道出血的高危ACS患者，給予胃腸道保護治療,2009年《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識》,-氯吡格雷-非血運重建患者,2009年《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識》,-糖蛋白IIb

19、/IIIa受體拮抗劑治療建議-非血運重建患者,出血危險較高患者慎用或禁忌用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，監(jiān)測血紅蛋白和血小板計數(shù),2009年《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識》,冠心病特殊人群的抗血小板治療(非心臟外科手術圍術期),臨床推薦：圍手術期需中斷抗血小板藥物者，術前7-10 d 停藥，在缺血風險高的人群用低分子肝素替代根據(jù)手術出血風險分級調(diào)整抗血小板藥物，酌情減量或停藥。

20、單用阿司匹林者，風險低可繼續(xù)使用，風險高應停用；雙聯(lián)抗血小板治療患者，風險低僅停氯吡格雷，風險高均停用根據(jù)手術出血嚴重程度，必要時輸注血小板和采用特殊止血方法,冠心病特殊人群的抗血小板治療(慢性腎臟疾病),臨床推薦：應將抗血小板藥物用于心血管病的二級預防予雙聯(lián)抗血小板藥物時充分考慮出血風險對嚴重腎功能不全（GFR< 30 ml·min-1·1.73m-2）患者，血小板GPⅡb/Ⅲa

21、 受體拮抗劑需減量,冠心病特殊人群的抗血小板治療(心力衰竭),臨床推薦：伴明確動脈粥樣硬化疾病的患者可用低劑量阿司匹林75-150 mg/d 或氯吡格雷75 mg/d不合并ACS 的患者，不建議抗血小板和抗凝聯(lián)合治療擴張型心肌病患者，如無其他適應證，不建議抗血小板治療,內(nèi) 容,前言抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動周圍

22、動脈疾病( PAD)心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題,卒中急性期,臨床推薦：未溶栓治療且無阿司匹林禁忌證的患者，發(fā)病后盡早服用司匹林150-300 mg/d，急性期后阿司匹林75 -150 mg/d。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓后24 h 開始使用對不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板藥物對缺血性卒中再發(fā)的高?；颊?，如無高出血風險，缺血性

23、卒中或TIA 后的第1 個月內(nèi)，阿司匹林75 mg/d 聯(lián)合氯吡格雷75 mg/d 優(yōu)于單用阿司匹林,非心源性卒中,臨床推薦：抗血小板藥物優(yōu)于口服抗凝藥物，可選氯吡格雷(75 mg/d)或阿司匹林(75-150 mg/d)，對于高?；颊撸冗粮窭變?yōu)于阿司匹林考慮出血風險，不推薦常規(guī)使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷；但對于ACS 或1 年內(nèi)冠脈

24、內(nèi)支架置入患者，應聯(lián)合氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(100-300 mg/d),心源性卒中(心臟瓣膜病),臨床推薦：合并風濕性二尖瓣病變的患者，無論是否合并心房顫動，不建議在抗凝基礎上加抗血小板藥物對已規(guī)范口服抗凝藥物的風濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA 患者，仍出現(xiàn)復發(fā)性栓塞事件時，可加用抗血小板治療對有缺血性卒中或TIA 病史的二尖瓣脫垂或二尖瓣鈣化患者，可單用抗血小板治療,心

25、源性卒中(人工瓣膜置換后),臨床推薦：應用抗凝藥物仍發(fā)生卒中而無出血高風險的患者，在華法林基礎上可加用阿司匹林100 mg/d，保持INR在 2.0--3.0,內(nèi) 容,前言抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動周圍動脈疾病( PAD)心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題,心房顫動,臨床推薦：卒中高危患者（CHADS2 積分≥2），

26、建議口服抗凝藥治療，不推薦雙聯(lián)抗血小板或單用阿司匹林替代口服抗凝藥中低?；颊撸–HADS2 積分=1），建議服用口服抗凝藥或阿司匹林低?；颊撸–HADS2 積分=0）可不服用抗血栓藥物已發(fā)生卒中的中、高危房顫合并ACS 患者，可口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物（如氯吡格雷）,心房顫動,卒中高危的房顫患者PCI 后，短期聯(lián)合應用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝藥置入BMS 者三藥聯(lián)用1&

27、#160;個月，DES 者至少聯(lián)用3-6 個月，此后口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物治療至1 年，1 年以后若無冠狀動脈事件可長期單用口服抗凝藥出血高危患者，可選擇華法林聯(lián)合氯吡格雷，置入BMS 者二藥聯(lián)用1個月，DES 者1 年,內(nèi) 容,前言抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動周圍動脈疾病( PA

28、D)心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題,周圍動脈疾病,臨床推薦：對有癥狀的PAD已行血管重建術的患者，抗血小板治療降低心梗、卒中以及心血管死亡的風險，推薦長期用阿司匹林75-100mg/d 或氯吡格雷75mg／d踝肱指數(shù)(ABI)減低(≤0.90)或有頸動脈粥樣斑塊狹窄的無癥狀PAD 患者，可用上述抗血小板藥物除心血管事件發(fā)生風險高且出血風險低的有癥狀的PAD 患者外，一般不推薦聯(lián)合

29、應用阿司匹林和氯吡格雷在合并間歇性跛行癥狀而無心力衰竭的PAD 患者，西洛他唑（100 mg、2 次/d）可改善臨床癥狀并增加步行距離,內(nèi) 容,前言抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動周圍動脈疾病( PAD)心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題,心腦血管疾病的一級預防,臨床推薦：合并下述3 項及以上危險因素者

30、，建議服用阿司匹林75-100 mg/d:①男性≥50 歲或女性絕經(jīng)期后②高血壓（血壓控制到< 150/90 mmHg）③糖尿?、芨吣懝檀佳Y⑤肥胖(體質指數(shù)≥28kg/mz)⑥早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<55 歲、女<65 歲發(fā)病史）⑦吸煙合并CKD 的高血壓患者建議使用阿司匹林,心腦血管疾病的一級預防,不符合上述標準的心血管低危人

31、群或出血高風險人群不建議使用阿司匹林30 歲以下或80 歲以上人群缺乏阿司匹林一級預防獲益的證據(jù)，須個體化評估所有患者使用阿司匹林前應權衡獲益／出血風險比對阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75 mg/d 口服替代,阿司匹林是指南唯一推薦腦卒中一級預防的抗血小板藥物,,阿司匹林（81mg/d或100mg隔日一次）對≥65歲女性是有用的，對預防缺血性卒中和心梗有益（IIa，B），并且對＜

32、65歲女性預防缺血性卒中是合理的（IIb，B）,對于阿司匹林獲益高于風險的心血管高危人群（10年心血管風險6%-10%），推薦使用阿司匹林預防心腦血管事件（包括不僅限于腦卒中）,,一級預防,——AHA/ASA 2010腦卒中一級預防指南,——2011女性心血管疾病預防指南,推薦在卒中風險足夠高（10年心腦血管事件風險為6%-10%）的個體中使用阿司匹林進行心腦血管病預防（I，A）阿司匹林可用于風險足夠高的女性預防首次卒中（II,A）,

33、——中國腦卒中一級預防指南2010印刷中,一級預防,內(nèi) 容,前言抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動周圍動脈疾病( PAD)心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題,抗血小板治療出血風險評估和處理,臨床推薦：用CJRUSADE 出血風險預測模型，對患者出血風險個體化評估。根據(jù)評分分為很低危(50)對出血情況定義分類，根據(jù)使用藥物和出血嚴重程度

34、，停用抗血小板藥物或輸注血小板：①小出血可在充分治療基礎上不停用抗血小板治療，嚴密觀察②大出血患者，除通過特殊止血方法充分控制，推薦停用和（或）中和抗凝和抗血小板治療③輸血對預后可能有害，只有在充分個體化評估后實施,血液動力學穩(wěn)定、紅細胞壓積>25%或血紅蛋白水平>70 g/L ,不應輸血,抗血小板治療出血風險評估和處理,胃腸道出血高?；颊叻每寡“逅幬铮?lián)合應用質子泵抑制劑( PPI)

35、或H2 受體拮抗劑行Hp檢查，潰瘍病活動期或Hp陽性者，先治愈潰瘍病并根除Hp,抗血小板藥物消化道損傷的處理,,PPI與氯吡格雷：理論上的“黃金搭檔”,,,1. Khalique SC, et al. Cardiol Rev. 2009;17:198-200; 2. Sung JJ, et al. Gut. 2011;60:1170-1177; 3. Bhatt DL, et al. Circulation. 2008;1

36、18:1894-1909,,質子泵抑制劑,,阿司匹林,,氯吡格雷,,阿司匹林,,氯吡格雷,,降低上消化道出血風險,2008美國心臟病學會基金會(ACCF)、美國胃腸病學會(ACG)及美國心臟學會(AHA) 降低抗血小板藥物和NSAID治療胃腸道風險的專家共識3： PPI可降低所有接受抗血小板治療患者的胃腸道風險；所有接受雙抗（阿司匹林和氯吡格雷）治療的患者均應常規(guī)給予PPI治療,PPI與

37、氯吡格雷的相互作用,血小板反應多樣性(VPR),臨床推薦：VPR由多種因素決定，基因多態(tài)性所致血小板反應性差異，對個體臨床結果影響還不能肯定，CYP2C19基因檢測臨床應用價值有限，不推薦常規(guī)進行可對存在高血栓風險的患者聯(lián)合進行傳統(tǒng)光電比濁法和新型快速血小板功能檢測存在氯比格雷低反應性時可增加氯吡格雷劑量，加用或換用抗栓藥，需注意高出血風險，新型P2Y12受體抑制劑可能是治療選擇,抗凝藥物在心腦血管疾病中的合理應用,抗凝治療,抗

38、凝血藥物通過干擾機體的生理性凝血過程的某些環(huán)節(jié)而阻止血液凝固的治療手段臨床上應用于防止血栓形成和已形成血栓的進一步發(fā)展,常用抗凝藥物,肝素低分子肝素華法林,肝素（heparin）,肝素是直接抗凝血藥物體內(nèi)、體外均具有強大抗凝作用作用迅速：靜注后立即起效，延長凝血酶 原時間抗凝機制由抗凝血酶Ⅲ（AT-III）介導用法：500u或70u/kg使APTT維持在正常值1.5-2.0倍,低分子量肝素 （LMWH）,197

39、0s發(fā)展的新型抗凝血藥物抗凝血因子Xa活性，抑制凝血酶的生成抗Xa活性作用強，生物利用度高，半衰期長，出血少不必檢測APTT,,低分子肝素與普通肝素,療效 清除 用藥 劑量 監(jiān)測 副作用 LMWH ++ 腎臟 皮下 體重 否 少UFH ++ 內(nèi)皮/吞噬

40、 靜脈 APTT 是 多,,低分子肝素比較,LMWH用藥途徑及部位,途徑： 皮下注射部位： 上臂三角肌下緣 腹部,部位選擇,為腹部臍上5cm至臍下5cm為上下邊界左右為鎖骨中線內(nèi)外5cm范圍（避開臍周1-2cm）左右交替注射2次注射點間距2cm注射時避開皮膚破損處，手術瘢痕及有斑或痣的部位,不良反應,疼痛注射部位皮下血腫硬結腹壁血腫,LMW

41、H注射方法,將針頭朝下, 空氣彈至藥液上方 ，不用排氣 用左手拇指、食指以5cm～6cm提起腹壁皮膚形成皺褶,右手以握筆式持針,固定針頭垂直進針(根據(jù)患者的胖瘦程度決定注射深度)將推注桿推至注射器底部,,,為什么不用排氣？,由于低分子肝素鈣注射液劑量極?。?lt;1ml），按常規(guī)方法排氣，總會有0.08ml左右的藥物殘留在注射器中導致藥物劑量不足，藥液殘留問題突出，如果藥物不能充分利用，則達不到滿意的臨床抗凝效果同時由于排氣不

42、當藥液往往從針尖內(nèi)溢出，附于針頭表面，在注射中誤傷表皮毛細血管，導致局部皮膚淤斑形成因此注射前針頭向下（空氣的密度比液體小，與藥液處于同一注射器中會浮于液體之上），把空氣彈至藥液上方，注射時不再需要排氣注射結束后空氣正好填充于針乳頭及針頭內(nèi)，用氣體代替藥液，注射器中無藥液殘留，使藥液得到充分利用，同時保證注射后針尖無藥液沾染，避免了針頭損傷表皮毛細血管而引起的局部淤斑形成,注射方法,注射畢停留10s ?用棉簽輕按穿刺處，垂直拔出注

43、射器，保持手推注射器囑病人保持捏起皮膚，用三個手指的指腹輕壓穿刺口3-10min?力度以皮膚下陷1cm為度,,注射完畢后停留10s再拔針可使藥液基本擴散，皮下組織充分吸收針頭前面的余液，也避免拔針時藥液反流而刺激皮下毛細血管引起出血拔針時回抽注射器活塞，會將針頭內(nèi)的余液抽回注射器，避免由于重力作用而將這些余液漏入真皮及皮下，從而減少了發(fā)生皮下出血的機會有文獻報道低分子肝素皮下注射后局部壓迫時間>5min可明顯減少皮下出血發(fā)生

44、率及縮小出血面積，與壓迫10min無顯著差異，但明顯優(yōu)于壓迫3min。注意按壓時不可揉擦，忌熱敷，以防止血管擴張引起大面積皮下淤血,用藥后觀察,對用藥超過7d的患者應加強觀察護士在用藥期間及每次注射前后均應詳細檢查患者的局部出血情況及全身各系統(tǒng)有無出血傾向及其他不良反應，如腹部注射部位出現(xiàn)硬結、淤斑、疼痛等，應警惕有出血可能在使用過程中定期檢測血小板計數(shù)、出凝血時間（BT）、部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fg）及肝、腎功

45、能等，使凝血酶原時間維持在正常人2倍左右，不僅能產(chǎn)抗凝作用，且不引起明顯出血,健康宣教,應用低分子肝素鈣時，護士除了嚴密觀察病情外，還應教會患者重視并進行自我監(jiān)測，包括注意大便，尿液顏色，皮膚粘膜，牙齦有無出血傾向用藥期間囑患者不要熱敷腹部以免增加出血危險性，勿摳鼻，用軟毛刷刷牙；注意安全，盡量避免發(fā)生碰撞或跌倒，如有異常，及時處理,香豆素類（coumarins）,含有4-羥基香豆素基本結構的物質口服抗凝血藥常用制劑華法林（wa

46、rfarin）最常用長效抗凝藥醋硝香豆素（acenocoumarol，新抗凝）雙香豆素（dicoumarol）,藥理作用,抗凝作用間接：香豆素類是維生素K拮抗劑，抑制維生素K在肝由環(huán)氧化物向氫醌型轉化，從而阻止維生素K循環(huán)長效：口服華法林后至少需要36-48小時才能表現(xiàn)出抗凝作用；停藥后, 各凝血因子的合成也需一段時間,因此凝血功能也需多日后逐漸恢復抗血小板聚集作用,維生素K循環(huán)與香豆素類,肝素與香豆素類比較,華法林,口服華法

47、林抗凝治療永久性房顫換機械瓣膜下肢靜脈血栓,藥理作用,是一種雙香豆素類抗凝藥是一種間接抗凝藥物主要干擾肝臟合成依賴于維生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ,從而抑制血液凝固僅在體內(nèi)起效,在體外時無抗凝效果。 藥物半衰期受凝血因子的半衰期的影響，口服華法林后至少需要36-48小時才能表現(xiàn)出抗凝作用停藥后，各凝血因子的合成也需一段時間，因此凝血功能也需多日后逐漸恢復,藥代動力學,華法林幾乎完全通過肝臟代謝，代謝產(chǎn)物具有微弱的抗凝

48、作用主要通過腎臟排除（很少部分進入膽汁），只有極少量以原形從尿排出因此腎功能不全的病人不必調(diào)整華法令的劑量,禁忌癥,有出血傾向病人，如血友病、血小板減少性紫癜嚴重肝腎疾病活動性消化性潰瘍腦、脊髓及眼科手術病人,使用方法,小劑量初始量從小劑量開始每日固定時間服用抗凝藥如果漏服不能第2天服用雙倍劑量個體化劑量應偏小體格小老年嚴重腎功能不全心力衰竭甲狀腺功能亢進消化系統(tǒng)疾病,使用方法,嚴密監(jiān)測INR指標達標范圍

49、：1.6～2.5（歐美指南推薦2.0～3.0 ）服用初期2周內(nèi)，每3～4天需檢查INR連續(xù)2～3次INR達標后，可每1周檢測1次INR連續(xù)達標3次，每1月檢測1次劑量調(diào)整：1/4片,飲食指導,保持飲食結構相對穩(wěn)定可增加華法林的抗凝效果大蒜芒果木瓜,飲食指導,降低華法林的療效富含維生素K的食物：酸奶酪、豬肝、蛋黃、豆類、胡蘿卜、西紅柿、紅花油、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜（菠菜、油菜、生菜、包心菜）及梨、蘋果、桃、桔

50、子等,飲食指導,告知戒酒進易消化、少渣的飲食少量多餐不食過熱、過硬、含豐富粗纖維及刺激性飲食,聯(lián)合用藥指導,增強華法林抗凝作用的藥物阿司匹林水楊酸鈉胰高血糖素利尿酸甲磺丁脲甲硝唑別嘌呤醇,紅霉素氯霉素某些氨基糖苷類抗生素頭孢菌素類西米替丁右旋甲狀腺素對乙酰氨基酚,聯(lián)合用藥指導,降低華法林抗凝作用的藥物苯妥英鈉巴比妥類口服避孕藥雌激素利福平維生素K類氯噻酮螺內(nèi)酯皮質激素等,聯(lián)合用藥指導,

51、不能與華法林合用的藥物鹽酸腎上腺素阿米卡星維生素B12間羥胺縮宮素鹽酸氯丙嗪鹽酸萬古霉素等華法林與水合氯醛合用，其藥效和毒性均增強，應減量慎用,INR異常升高處理（一）,INR和出血危險性密切相關。當INR>4時出血危險性增加，>5時危險性急劇增加以下三種方法可降低INR：　　　⑴停用華法林治療　　?、剖褂镁S生素K1　　?、禽斪⑿迈r血漿和凝血酶原濃縮物,INR異常升高處理（二）,停用華法林，INR可

52、在幾天后降到正常。靜脈、皮下或口服維生素K1， INR將在24小時內(nèi)降到正常高劑量的維生素K1（如：10mg）可過度降低INR，并在一周內(nèi)引起華法林抵抗靜脈輸注維生素K1起效快，但可引起過敏反應，沒有證據(jù)顯示減少劑量可避免這一少見而嚴重的并發(fā)癥維生素K1皮下注射效果不可預測，有時起效延遲與之相比口服給藥具有方便、安全、療效確切的優(yōu)點?？诜蛣┝康木S生素K1能有效降低華法林引起的INR異常升高， INR在4-10之間時，口服1.0

53、-2.5mg維生素K1已足夠，當INR>10時需口服5mg維生素K1,長期服用華法林的并發(fā)癥,出血是服用過量華法林引起的主要不良反應輕度出血口腔（牙齦）出血，鼻出血，皮下瘀斑或者血腫，眼球結膜下出血，鏡下或肉眼血尿，呼吸道出血，月經(jīng)增多或者黑便等嚴重出血為腹腔出血，腦出血等,長期服用華法林的并發(fā)癥,消化系統(tǒng)：惡心嘔吐腹部不適腹瀉肝功能異常明顯過量：可能發(fā)生肝脂肪變性伴腦病,長期服用華法林的并發(fā)癥,其它因周圍

54、血管擴張，患者有“寒冷感”因腎小管內(nèi)膽固醇栓塞，引起急性腎衰竭。妊娠初期用藥可致畸妊娠晚期用之則能引起胎兒出血、死胎等男性骨質疏松性骨折、軟組織壞死,出血預防護理,避免外傷：一旦出現(xiàn)外傷，若僅是皮外傷出血則多壓迫止血，壓迫時間要長些使用軟牙刷或用棉球清潔口腔，使用電動剃須刀剃須，不挖鼻孔，不搔抓皮膚保持大便通暢，預防便秘衣著柔軟、寬大舒服靜脈穿刺力求一針見血避免止血帶捆扎過緊穿刺針拔除后壓迫穿刺點5-10min

55、吸氧患者氧療注意保持鼻腔濕潤避免長時間持續(xù)吸氧,出血風險,危險程度和抗凝強度有關。其它影響因素包括： -潛在的疾病 -同時口服阿司匹林、非甾體抗炎藥、損害血小板功能 藥物、侵蝕胃黏膜的藥物或其它影響維生素K依賴凝 血因子合成的藥物嚴重出血與高齡（>65歲）、中風史、胃腸道出血史、腎功能不全、貧血等危險因素有關，75歲以上者INR需偏低INR<3.0時發(fā)生的出血經(jīng)常和創(chuàng)傷及胃腸道損傷有關需要

56、應用華法林而發(fā)生出血的病人，長期抗凝是一個非常棘手的問題。換瓣的病人如果INR在目標范圍內(nèi)發(fā)生出血，可將INR維持在2.0-2.5。房顫者可將抗凝強度降到1.5-2.0或者用阿司匹林代替華法林治療,非出血并發(fā)癥,非出血副作用中最重要的是皮膚壞死。發(fā)生于治療的3-8天，由皮下脂肪組織的小靜脈和毛細血管內(nèi)廣泛血栓形成引起從低劑量應用華法林，同時給予治療劑量的肝素，并在數(shù)周內(nèi)逐漸增加華發(fā)林劑量。這一方法可以避免蛋白質C在凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ

57、減少之前突然降低，避免出現(xiàn)皮膚壞死,手術病人的抗凝治療,多數(shù)病人術前4-5天停用華法林，使手術時INR降到正常（<1.2）術前、術后華法林空白期內(nèi)可給予肝素或分子量肝素治療,妊娠的抗凝治療,華法林能通過胎盤，因此除非特殊情況，整個妊娠期間尤其是前三個月，應盡可能避免使用華法林肝素不能通過胎盤，妊娠婦女可選用肝素抗凝，但肝素不足以預防妊娠婦女的血栓栓塞，栓塞并發(fā)癥比華法林引起的胚胎病后果更嚴重,妊娠的抗凝治療,換瓣的妊娠婦女抗

58、凝治療有以下三種方案可供參考：　?、湃虘酶嗡鼗虻头肿恿扛嗡刂委煛　、迫虘萌A法林，僅在妊娠38周臨近分娩時改 用肝素或低分子量肝素；　　⑶前三個月應用肝素或低分子量肝素，第4個月到 妊娠38周用華法林，妊38周后改用肝素或低分 子量肝素分娩前12小時停藥，產(chǎn)后聯(lián)合應用肝素和華法林4-5天,ACCP推薦的口服抗凝藥物適應癥及相應的INR范圍,小結,所有危險病人都應該考慮常規(guī)長期抗血栓治