1、浙江省臺(tái)州醫(yī)院放療科朱健,放療基本知識(shí)介紹,腫瘤治療總體概況,Bentzen SM, et al., Radiother Oncol 2005; 75: 355–365Delaney G, et al.. Cancer 2005; 104: 1129–1137,52%-70%的患者需要接受放射治療,放射治療(Radiation Therapy, RT),利用電離射線(Ionizing Beam)治療疾病,特別是各類惡性腫瘤的臨床學(xué)

2、科,故亦可稱放射腫瘤學(xué)-Radiation Oncology,射線的分類,（一）根據(jù)性質(zhì)分為： 電磁輻射 ： X線、 γ線 粒子輻射：電子線、中子線、質(zhì)子線、負(fù)兀介子束以及其它重粒子束。,射線的種類,（二）根據(jù)來源分為：天然放射性同位素發(fā)射的射線：α、β、γ線 既可用于外照射，亦可用于近距離照射人工產(chǎn)生的射線： 加速器或治療機(jī)產(chǎn)生的X線、電子束、質(zhì)子束、中子束、重粒子束

3、 只能用于外照射,（三）根據(jù)線性能量傳遞（Linear Energy Transfer-LET）高低分為：高LET射線（LET>10KeV/um)：中子束、質(zhì)子束、負(fù)兀介子束、以及其它重粒子束低LET射線（LET<10KeV/um) ：X線、r線、電子線LET: 放射線在單位長(zhǎng)度上傳遞給物質(zhì)的能量。,射線的種類,,（四）根據(jù)是否直接電離物質(zhì)分為：直接致電離輻射：本身帶電，直接作用產(chǎn)生電離 質(zhì)子線、負(fù)

4、兀介子束、其它重粒子束。間接致電離輻射：本身不帶電，通過產(chǎn)生次級(jí)電子來電離周圍原子 X射線和r射線、中子線。,射線的種類,放射治療的種類1 按放射源與病變的距離分：遠(yuǎn)距離照射：外照射 治療時(shí)放射源位于人體外一定距離，集中照射人體某一部位。其工具是深部X線機(jī)、60Co機(jī)、加速器（X線治療、電子線治療、質(zhì)子、中子、重粒子治療等） 圖1.美國(guó)瓦里安Trilogy加速器 圖2.美國(guó)瓦里安Unique加速

5、器,近距離放療（內(nèi)照射）：將放射源密封直接放入被治療的組織內(nèi)或放入人體的天然腔。包括：腔內(nèi)或管內(nèi)照射、組織間照射、模照射舉例：125碘（放射性粒子永久性植入）、放射性核素氯化鍶（89鍶）、,（腔內(nèi)后裝放療）,,I125粒子植入內(nèi)照射,前列腺輪廓,,,I125粒子,放射性粒子植入,內(nèi)外照射的區(qū)別,2 按治療目的分：根治性放療： 以放療為主要手段達(dá)到徹底殺滅腫瘤細(xì)胞，治愈腫瘤的目的。姑息放療： 以緩解癥狀、減輕痛苦、延緩腫瘤

6、發(fā)展為目標(biāo)的放療。綜合治療：,術(shù)前放療（如直腸、食道、肺癌等 ） 術(shù)后放療（如乳癌、腦瘤、直腸癌等術(shù)后） 術(shù)中放療,,放射治療敏感性是指放療效應(yīng)，分別放療敏感、中等敏感、放療抗拒主要取決于組織來源、分化程度、腫瘤的大體類型、病人的一般狀況主要的四個(gè)因素：腫瘤細(xì)胞固有的敏感性、是否乏氧細(xì)胞、乏氧克隆細(xì)胞所占的比例、腫瘤放療損傷的修復(fù),,放射敏感性的分類,高度敏感：精原細(xì)胞瘤、白血病、惡性淋巴瘤中度敏感：基底細(xì)胞癌

7、、鱗狀細(xì)胞癌、非小細(xì)胞肺癌放療抗拒：大部分腦瘤、軟組織腫瘤、骨肉瘤及惡性黑色素瘤,,組織來源：精原細(xì)胞瘤、淋巴瘤放射敏感，鱗癌、腺癌中度敏感，軟組織肉瘤、骨肉瘤不敏感分化程度：一般來說，分化程度差，惡性程度高，對(duì)放射越敏感腫瘤的大體類型：如鼻型或鼻腔型NK/T細(xì)胞淋巴瘤病人的一般情況：貧血、是否合并局部感染、生活指數(shù)等,,腫瘤控制率（tumor control probability, TCP）亞臨床病灶：45-50Gy可以控

8、制90%以上顯微鏡下殘留：較高的劑量，如60-65Gy臨床檢查出的腫瘤：T1可能需60Gy，T4可能需要70-76Gy，或更高正常組織并發(fā)癥的概率(normal tissue complication probability, NTCP )控制腫瘤的同時(shí)不能給病人造成不可接受的放射損傷早期反應(yīng)和晚期反應(yīng)串聯(lián)器官：如脊髓、腸道并聯(lián)器官：肺、肝,照射腫瘤的劑量取決正常組織的耐受量和腫瘤控制劑量的平衡,常用的分割方案,常規(guī)分割：

9、 1.8-2Gy 一天1次，1周5次超分割： 1.1-1.2Gy 一天2次，1周10次加速超分割：1.2-1.5Gy 一天2次，1周10次大分割：2.5Gy以上 1天1次，1周5次,放射治療技術(shù)介紹,放療的一般流程,① 放射腫瘤學(xué)醫(yī)師根據(jù)患者的病情決定是否做CT檢查或MRI檢查，或兩者都做，并確定CT模擬的定位方式和定位點(diǎn)；② 物理師將CT圖象數(shù)據(jù)及MRI圖象數(shù)據(jù)輸入治療計(jì)劃系統(tǒng)；③ 如果有MRI圖象數(shù)據(jù)，物理師先進(jìn)行CT圖

10、象和MRI圖象的融合，然后在CT圖象上進(jìn)行外輪廓、重要器官的輪廓勾畫；,放療的一般流程,④ 放射腫瘤學(xué)醫(yī)師勾畫靶區(qū)；⑤物理師制定放療計(jì)劃，射野分布，進(jìn)行參數(shù)設(shè)定和劑量計(jì)算，不斷對(duì)計(jì)劃進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化；⑥放射腫瘤學(xué)醫(yī)師驗(yàn)證放療計(jì)劃，評(píng)估放療計(jì)劃的可行性；⑦驗(yàn)證通過后，放療執(zhí)行。,1.明確診斷，了解病情，初步確定放療方針 　 醫(yī)生 2.選擇體位固定措施　　 　　 醫(yī)生、物理師、技

11、術(shù)員 3.獲取影像學(xué)資料（CT、MRI、PET等） 影像科或放療科　　　 4.影象學(xué)資料的處理（傳輸、融合等） 　 醫(yī)生、物理師 5.各種輪廓的確定（CTV、OAR等） 醫(yī)生、物理師 6.計(jì)劃設(shè)計(jì)　　　　　　　　　　　　　　　 物理師 7.計(jì)劃評(píng)估　　　　　　　　　　　　 　 醫(yī)生、物理師 8.

12、計(jì)劃驗(yàn)證（射野、等中心、劑量驗(yàn)證） 　 物理師 9.計(jì)劃執(zhí)行　　　　　　　　　 　　技術(shù)員 10.全過程的QA與QC　 醫(yī)生、物理師、技術(shù)員、工程師,放射治療技術(shù)介紹,普通常規(guī)放療（二維）三維適形放療（3D-CRT）調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）圖像引導(dǎo)下調(diào)強(qiáng)放射治療（IGRT）,外照射靶區(qū)劑量分布的規(guī)定,腫瘤區(qū)（gross tumo

13、r volume, GTV）指腫瘤的臨床灶，為一般的診斷手段能夠診斷的可見的具有一定形狀和大小的惡性病變的范圍，包括轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)及其他轉(zhuǎn)移的病變。臨床靶區(qū)（clinical target volume, CTV）指按一定的時(shí)間劑量模式給予一定劑量的腫瘤臨床灶亞臨床灶、以及腫瘤可能侵犯的范圍。GTV和CTV是根據(jù)患者的腫瘤分布情況、腫瘤行為在靜態(tài)影像上確定的，沒有考慮器官的運(yùn)動(dòng)，與外照射的方式無關(guān)。,,亞臨床病灶至一般臨床檢查發(fā)放不

14、能發(fā)現(xiàn)的，肉眼也看不到，而且顯微鏡下也是陰性的病灶，腫瘤病灶常常位于腫瘤主體的周圍或者遠(yuǎn)隔部位，有時(shí)是多發(fā)病灶。舉例：局部：乳腺癌根治術(shù)后行胸壁及淋巴引流區(qū)照射可以減低局部復(fù)發(fā)遠(yuǎn)處：骨肉瘤術(shù)后全肺預(yù)防照射，可以明顯降低肺轉(zhuǎn)移率，小細(xì)胞肺癌腦預(yù)防性照射可以降低腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生總結(jié)：亞臨床病灶無法測(cè)量，一般按臨床規(guī)律進(jìn)行，具有一定的盲目性，所以亞臨床病灶的研究是腫瘤研究的一個(gè)重要問題,外照射靶區(qū)劑量分布的規(guī)定,內(nèi)靶區(qū)（internal

15、target volume，ITV ）GTV和CTV都是根據(jù)腫瘤的分布特點(diǎn)及形態(tài)在CT/MR/DSA/PET等靜態(tài)影像上確定的，沒有考慮到器官的運(yùn)動(dòng)，但在患者的坐標(biāo)系中，CTV的位置是不斷變化的，由于呼吸或者器官運(yùn)動(dòng)或照射中CTV體積和形態(tài)的變化所引起的CTV外邊界運(yùn)動(dòng)的范圍，成為內(nèi)邊界（internal margin，IM），IM的范圍稱為ITV。計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume, PTV ）在布置照射野時(shí)，不

16、僅要考慮靶區(qū)和照射野間的相對(duì)空間關(guān)系，以及照射中由于呼吸及器官的運(yùn)動(dòng)引起的臨床靶區(qū)位置的變化、療程中腫瘤的縮小等，還要考慮每天治療擺位過程中患者體位的重復(fù)性和對(duì)劑量分布的影響。所以提出了PTV的概念，所以PTV應(yīng)該包括：CTV本身，照射中器官的運(yùn)動(dòng)，由于日常擺位、治療中靶位置和靶體積的變化等因素引起的擴(kuò)大照射野的組織范圍，以確保CTV得到規(guī)定的治療劑量。,外照射靶區(qū)劑量分布的規(guī)定,治療區(qū)（treatment volume，TV）對(duì)一定的

17、照射技術(shù)及照射野安排，某一條等劑量曲線面所包括的范圍。通常選擇90%等劑量線包括的范圍作為治療區(qū)的下限。照射區(qū)（ irradiated volume，IV ）對(duì)一定的照射技術(shù)及照射野安排，50%等劑量面所包含的范圍。照射區(qū)的范圍要大于治療區(qū)。照射區(qū)的大小直接反應(yīng)了正常組織劑量的大小，與所使用的照射技術(shù)及照射野安排有直接關(guān)系。,外照射靶區(qū)劑量分布的規(guī)定,危險(xiǎn)器官（organs at risk, OAR）或稱要害器官，是指某些正