1、新活素在ICU/CCU中的應用,深圳康哲藥業(yè),ICU常見心血管疾病類型,合并缺血性心臟病患者約占到ICU所有患者的29%1、具有并發(fā)癥的急性心梗和不穩(wěn)定心絞痛2、合并呼吸困難或者需要血流動力學支持的急性充血性心衰3、血流不穩(wěn)定性的心包填塞4、心源性休克和心臟驟停5、主動脈夾層動脈瘤6、高血壓危癥狀ICU中病患是在其他疾病基礎上并發(fā)心血管系統(tǒng)問題，其本質(zhì)問題絕大多數(shù)是血流動力學層面,ICU/CCU監(jiān)護中心功能不全和腎功能

2、衰竭是病人死亡和并發(fā)癥的主要原因。,,改善患者臨床癥狀、改善患者預后減少并發(fā)癥的發(fā)生、減少嚴重不良反應,ICU/CCU中常見并發(fā)癥,治療策略,臨床表現(xiàn),治療策略,rhBNP,血流動力學紊亂心臟收縮舒張功能改變腎功能損傷,糾正血流動力學改善心功能增加心排量改善腎臟功能,擴血管,強心 利尿,急性心衰的救治原則及常規(guī)治療藥物,改善心衰癥狀體征糾正血流動力學紊亂排除多于體液保護腎臟功能降低再住院率降低近期和遠期死

3、亡率,強心劑(西地蘭/多巴酚丁胺),利尿劑(速尿),擴血管藥(硝酸甘油/硝普鈉),√,√,√,√,√,√,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,√,√,√,√,√,√,救治原則,rhBNP 新活素,重組人腦利鈉肽（新活素）,DNA基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成的凍干粉針劑32個氨基酸分子量：3464 Da與內(nèi)源性腦利鈉肽 具有相同 的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活 性，因此具有相同的作用機制。,新活素

4、-作用機制,新活素治療ADHF的藥理機制,整合/調(diào)節(jié)性平衡的血管擴張作用，利尿排鈉，降低心臟負荷,選擇性擴張冠脈血管床，改善缺血狀態(tài)下心肌的微循環(huán)血供,顯著降低心肌耗氧，無正性肌力和正性心率作用，無致心律失常,明顯抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS的惡性上調(diào),迅速糾正血流動力學紊亂，改善 呼吸困難，搶救心衰患者生命,遏制循環(huán)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激 活，保護腎臟 ，改善遠期效果,擴張腎臟血管，提高腎小球濾過率，增加尿量,,,,,,一、迅速糾正血流

5、動力學紊亂,rhBNP明顯擴張冠脈血管,給藥前基線值,腦利鈉肽給藥后5分鐘,冠脈內(nèi)多普勒血流圖(n=10),Andrew D. Michaels et al. Circulation.2003;107:2697-2701,二、利鈉排尿，對K+及SCr無影響,資料來源：Marcus LS et al. Circulation. 1996;94:3184-3189.,BNP增加速尿的利尿效果,BL組：速尿(1mg/kg/h) ，IV 90

6、minLow組：速尿(1mg/kg/h) ＋腦利鈉肽 (2pmol/kg/min)，IV 45min時High組：速尿(1mg/kg/h) ＋ 腦利鈉肽 (10pmol/kg/min)，IV 45min時Rec組：上述連續(xù)兩種劑量腦利鈉肽 給藥后(90min),腦利鈉肽能增強利尿藥的利尿排鈉作用,而不降低腎小球濾過率,三、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活,,新活素可顯著抑制對腎素、醛固酮、去

7、甲腎上腺素和內(nèi)皮素-1的過度分泌,,四、天然抗心臟重塑劑,敲掉小鼠染色體上的BNP基因，與正常小鼠比較，觀察心臟的纖維化增生情況。,敲掉A受體基因，可觀察到心臟肥厚、間質(zhì)膠原蛋白顯著沉淀，并有心肌壞死。圖F為鏡下放大400倍，出現(xiàn)大塊心肌壞死組織。,VMAC試驗(Vasodilatation in the Management of Acute Congestive Heart Failure)急性充血性心力衰竭的擴血管治療,

8、迅速降低肺毛細血管楔壓,PCWP：肺毛細血管楔壓*與對照組比較，P < 0.05 ?與硝酸甘油組比較，P < 0.05,VMAC Investigators. JAMA. 2002;187:1531–1540.,PAP = 肺動脈壓; PVR = 肺循環(huán)血管阻力,迅速降低PAP和PVR,VMAC Investigators. JAMA. 2002;187:1531–1540.,VMAC試驗－不良反應,試驗期間不良反

9、應發(fā)生率：,治療24h內(nèi)不良反應發(fā)生率：,腦利鈉肽緩解呼吸困難療效與硝酸甘油相當，但起效速度更快腦利鈉肽降低肺毛細血管楔壓比硝酸甘油更迅速、更顯著低血壓發(fā)生率與硝酸甘油相當，無硝酸甘油的其它不良反應（頭痛）,VMAC試驗－結(jié) 論,新活素治療急性失代償性心力衰竭、慢性心力衰竭急性發(fā)作的安全性和療效的2160例IV期臨床試驗,IV期臨床--參與單位,胡大一, 等. 中華心血管病雜志,2011,39(4), 305-308.,,IV期

10、臨床--試驗方案,用藥方法：所有患者均接受常規(guī)治療（包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等），在此基礎上，隨機分配到各試驗組的患者先分別給予負荷劑量（靜脈推注3-5min）,再以維持劑量持續(xù)給藥（持續(xù)靜脈滴注24或48h）。,IV期臨床--試驗結(jié)果,2160例療效評價患者呼吸困難均顯著改善（P<0.01）用藥后，PCWP顯著降低（P<0.05）,胡大一, 等. 中華心血管病雜志,2011,39(4), 305-308.,I

11、V期臨床--試驗結(jié)果,2160例療效評價本研究中，新活素用藥24h，87.37%患者全身癥狀得到緩解,胡大一, 等. 中華心血管病雜志,2011,39(4), 305-308.,IV期臨床--試驗結(jié)果,2160例安全性評價低血壓總發(fā)生率為1.44%；治療結(jié)束時，0.015μg(24h)組肌酐較基線顯著下降；治療5-7天后，其他給藥組與基線相比，肌酐顯著改善（P＜0.05）；,胡大一, 等. 中華心血管病雜志,2011,39(4

12、), 305-308.,IV期臨床--結(jié)論,新活素迅速降低患者PCWP，有效改善患者血流動力學；用藥30min起顯著緩解呼吸困難，改善全身癥狀；與利尿劑合用可顯著增加尿量；顯著降低患者NT-proBNP水平，改善治療及預后；低血壓發(fā)生率為1.44%，低于說明書中的1.9%；不影響患者腎功能，研究觀察到降低患者肌酐水平的現(xiàn)象本研究的患者再住院率及死亡率均低于報道，值得進一步深入探討。,ASCEND-HF試驗(Acute S

13、tudy of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure)腦利鈉肽治療急性失代償性心衰的臨床安全性及療效評價,新活素對患者腎功能的影響,,(Impact of Nesiritide on Health Care Resources Utilization and Complications in Patients With Decomp

14、ensated Heart Failure)腦利鈉肽降低慢性心衰病人消耗國家衛(wèi)生資源的作用 N=216, 美國國立醫(yī)院,Thomas L, et al. www.medscape.com,縮短心臟監(jiān)護時間降低致死性不良反應發(fā)生率,新活素（rhBNP）,,,三大指南權(quán)威推薦,早期、及時、適量使用，預后更好,2007年，美國ADHERE注冊研究：,ADHER

15、E研究與ASCEND試驗均表明ADHF患者早期進行腦利鈉肽靜脈輸注可改善預后，縮短住院時間,新活素用法用量,新活素用法用量 《急性心力衰竭診斷與治療指南》推薦：負荷劑量：1.5μg/kg，3-5分鐘緩慢、勻速推注；維持劑量速率：0.0075-0.015μg/kg/min，一般3天，不超過7天。給藥：先予以負荷劑量，再使用維持劑量為保證藥物穩(wěn)定性，建議每支新活素單獨配制,病例簡介,男性，86歲，主因發(fā)燒，伴咳嗽、咳痰、喘息

16、1周，加重1天入院。最高體溫38.9℃，咳嗽咳白痰，不易咳出，伴喘息不能平臥，自服頭孢呋辛酯及平喘化痰等藥物治療無效入院。查體：T:38.9℃，P:133bpm，R：45次/分，Bp 180/50mmHg，端坐位，急性病容，頸靜脈怒張，雙肺散在干濕羅音，腹部平軟無壓痛，雙下肢輕微水腫。,病例簡介,既往史：高血壓病史50年平時血壓無法有效控制，服用多種降壓藥物血壓維持在150-180/40-70mmHg；糖尿病史35年，有糖尿病周圍血

17、管病變；冠心病陳舊心梗10余年。,病例簡介,治療：普通病房給予抗感染、利尿、強心、平喘等治療效果不佳，經(jīng)無創(chuàng)通氣不能改善氧合，不能改善臨床癥狀，轉(zhuǎn)入ICU。診斷：肺感染呼衰心衰腎衰心腎綜合征,病例簡介,決定給予血透加血濾治療。并逐漸增加脫水量。,嚴格限制入量，并加強抗感染及支持治療。此后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。,會診后建議加用新活素1.5ug/kg，后改為0.015ug/kg/min維持泵入。尿量增加。癥狀改善。,此后一直持續(xù)維持泵

18、入，后透析頻率逐漸減少至1次/周。腎功能和心功能沒有進一步惡化。,（急性左心衰竭藥物治療—血管擴張藥物）,rhBNP 該藥近幾年剛應用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。國內(nèi)制劑商品名為新活素，國外同類藥名為奈西立肽（nesiritide）。 主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而降低前、后負荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴張劑。實際該藥并非單純的血管擴張劑，

19、而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進鈉的排泄，有中度的利尿作用,但代謝幾乎不通過腎臟進行，不增加腎臟的負荷，中度腎功能不全的病人也可以使用；有利尿劑抵抗的患者也可以使用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。,《急性心力衰竭診斷和治療指南（2014）》,rhBNP VMAC和PROACTION研究表明，該藥的應用可以帶來臨床和血流動力學的改善，推薦應用于急性失代償性心衰。國內(nèi)的一項Ⅱ期臨床研究提示

20、，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠更顯著地降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。 應用方法：先給予負荷劑量1.500μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.01～0.015μg.kg-1.min-1靜脈滴注；也可以不用負荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d。 （推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）,《急性心力衰竭診斷和治療指南（2014）》,（急性左心衰竭藥物治療—血管擴張藥物）,國外腦利鈉肽的指南收載,美國200

21、4年2月 美國臨床治療指導協(xié)會(ICSI) 急性心衰伴肺水腫診斷治療指南 2004年5月 美國醫(yī)師繼續(xù)教育協(xié)會(CME-TODAY) 心肺病專業(yè)協(xié)會推薦急性心衰一線治療2004年5月 美國聯(lián)邦健康服務基金會(UHS) 急性心衰一線治療藥 2005年10月 美國ACC/

22、AHA 收入慢性心衰指南歐洲2005年2月 歐洲心臟病學會急性心衰診斷治療指南2005年5月 歐洲心臟病學會慢性心衰診斷治療指南,1、新活素在救治急性心力衰竭患者中，效果確切。2、對于容量負荷重，尿量增加后能夠改善癥狀的患者尤其適用。4、副作用小，低血壓不嚴重；腎前性的腎功能不全用藥后隨心功能的好轉(zhuǎn)和尿量增加而好轉(zhuǎn)，因此不是用藥的禁忌癥。5、可以與血管擴張劑、包括靜脈使用的血管擴張劑如硝酸酯類藥物或硝普鈉合用。6

23、、心衰的治療必須采用綜合措施：如BIPAP呼吸機正壓給氧；肺部感染的控制、濕化器及祛痰藥的使用；電解質(zhì)平衡（鈉、鉀)等。7、應盡早用藥。,用藥體會,心力衰竭-神經(jīng)體液的代償和失代償,,交感神經(jīng)激活↑,,血流動力學異常,心肌重構(gòu),功能惡化、疾病進展,,,,,,,,,,,,,腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活,,,代償,失代償,,心衰癥狀體征加重,,,,,,,,治療目標,細胞因子或血管活性因子活性異常,水、鈉潴留,水腫 肺淤血,血 管 收

24、縮,心肌耗氧量增加心肌氧供應降低,心肌細胞功能障礙和壞死,血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用,心 肌 細 胞 凋 亡,過度氧化,,心力衰竭-天平理論,心衰代償期SNS/RAAS過度激活與 鈉尿肽系統(tǒng)相對或絕對減弱，兩大系統(tǒng)的失衡程度與心衰程度呈平行變化。BNP爆發(fā)式合成，迅速被誘導表達，外周清除受體下調(diào)；心臟泵血功能下降，縮血管神經(jīng)激素系統(tǒng)激活，心室充盈壓升高，進一步刺激心肌細胞合成釋放BNP。BNP可與縮血管神經(jīng)激素系統(tǒng)形成