1、止血與凝血障礙檢查,Detection for disorders of hemostasis and coagulation,內(nèi)科學及物理診斷教研室,,,診斷學第四篇 第三章,教學目的和要求,了解:止血與凝血障礙的常見原因、出血性疾病的實驗室檢查選用原則及實驗室診斷步驟。 理解:正常止血、凝血機制。常用的止血與凝血障礙的實驗室檢查的原理、參考值、臨床意義。,重點和難點,重點：常用的止血與凝血障礙的實驗室檢查的原理、臨床

2、意義。難點：出血性疾病的實驗室檢查選用原則及實驗室診斷步驟。,血管中流動的血液為什么不凝固,生理狀態(tài)下,機體內(nèi)存在著復雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng),破損的血管為什么能止血,,,如何正確選擇實驗室檢查項目?如何正確判斷檢驗結果?,首先應弄清正常的凝血與抗凝機制,,,,,正常止血機能,兩個方面,四個因素,凝血機制,抗凝機制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系統(tǒng)（coagulation system）,抗凝及

3、纖溶系統(tǒng)（anticoagulation and fibrinolytic）,,,,凝血與抗凝機制的病理生理基礎,一、血管壁的止血,,,1.血管壁的完整性,是防止出血的重要保證 血管內(nèi)皮細胞之間及內(nèi)皮下膠原 與Vit c有關 血小板參與血管壁的完整性和維持通透性,,血管壁完整性破壞的出血機制,當Vit c 缺乏或plt 減少時，管壁抵抗力下降,內(nèi)皮細胞間隙增大,脆性、通透性增加,RBC及

4、血液成分外溢,出血,,,,,幾百年前的歐洲，長期在海上航行的水手經(jīng)常遭受一種奇怪病痛的折磨，患者常常牙齦出血，甚至皮膚淤血和滲血，最后痛苦地死去，人們一直查不出病因。奇怪的是，只要船只靠岸，這種疾病很快就不治而愈了。 水手們得的是什么病？,詹姆斯·林德（James Lind，1716年 - 1794年6月13日），發(fā)現(xiàn)新鮮蔬菜水果的治療作用，并提取了抗壞血酸—維生素C。,壞血病,良好的彈力纖維 保持血管壁的柔韌性

5、健全的神經(jīng)纖維 維持血管壁的舒縮性帶負電荷的膠原纖維 啟動凝血過程,2. 血管內(nèi)皮下層,,,,3. 血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生,Von Willebrand Factor vWF (vW 因子)Fibronectin Fn (纖維結合蛋白)Tissue Factor TF (組織因子 FIII)Endouthelin ET (內(nèi)皮素),當血管壁受損后的一系列變化,Ⅰ.神經(jīng)反射,管腔收縮,血流變慢,出血?/停止,Ⅱ.內(nèi)皮細胞

6、分泌vWF、Fn,促進plt粘附,Ⅲ.釋放FIII,啟動外源性凝血途徑,Ⅳ.暴露內(nèi)皮下膠原,促進血小板粘附 啟動內(nèi)源性凝血途徑,,,,,,,,血小板來自骨髓成熟的巨核細胞（一）靜態(tài)下血小板形態(tài) 蛋白質 glycoprotein GP 如：GPIa Ib IIb Ⅲa Ⅸ

7、 ① 代謝產(chǎn)生花生四烯酸、血栓烷A2 (TXA2 )、血小板 活化因子等 ② 提供催化表面（PF3）,二、血小板在止血機能中的作用,,,,① 包膜,,磷 脂,（一）靜態(tài)下血小板形態(tài),② 膜下：微管與微絲框架 變形 活化③ 胞漿：血栓

8、收縮蛋白 血凝塊縮小、加固三種特殊顆粒： ?-顆粒、致密顆粒、溶酶體,,,,血小板模擬圖,血小板掃描電鏡圖,血小板掃描電鏡圖,血小板凝血模式圖,外周血血小板,1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管內(nèi)皮下膠原及其他異物表面的能力 ? 需要物質GPIb-ⅨvWF III型膠原纖維結合蛋白（Fn）,（二）血小板功能,指活化后的血小板與血小板之間相互連接的特性

9、? 參加因素GPIIb/IIIa纖維蛋白原鈣離子聚集誘導劑： ADP、腎上腺素、TXA2、花生四烯酸,2.聚集功能（aggregation function）,,,,IIb,IIb,粘附與聚集的結果,血小板大量聚積 粘附于血管破損處,形成白色血栓,暫時止血,,,3．釋放功能 ：(release reaction),指血小板在誘導劑的作用下，將胞漿內(nèi)特殊 顆粒中的內(nèi)含物釋放出血小板的反應 ?-顆粒 

10、3; 致密顆粒 · 溶酶體 與血小板粘附、聚集、炎癥反應、創(chuàng)傷修復 動脈粥樣硬化等作用有關,,4．血塊收縮功能,血凝塊,血小板血栓收縮蛋白,纖維蛋白網(wǎng)收縮,血清被擠出血塊縮小加固,,,5．血小板促凝活性 PF3提供凝血因子催化表面,血小板止血功能（小結）,① 維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性② 粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓③ 釋放活性物質，促進血小板聚集，增強 血管收縮④

11、促進凝血過程⑤ 血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓,檢查血管壁和血小板相互作用的試驗,1. 毛細血管脆性試驗 2. 出血時間,（一）毛細血管脆性實驗（束臂實驗）(capillary resistance test,CRT)1.原理：對毛細血管壁施加壓力，觀察血管壁、血管內(nèi)皮細胞、血小板等的綜合止血作用。,[方 法]血壓計袖帶上臂加壓8min 在前臂直徑5cm 圓圈內(nèi)計數(shù)出血點,(收縮壓+舒

12、張壓)÷2,,,[參考值] 男性0-5個 女性0-10個 >10個為異常 [意 義] 本實驗觀察血管壁、血小板的綜合止血作用 毛細血管壁異常：敗血癥、過敏性紫癜、壞血癥。 血 小 板 減 少：如ITP、再障等。 血小板功能異常：如血小板無力癥。 其 他： 如服用大量抗血小板藥物。,（二） 出血時間（bleeding time,BT）,[原

13、 理] 測定毛細血管被刺破后至自然止血所需時間主要反映血管壁和血小板相互作用。,[方 法],用標準彈簧針或刀片刺破皮膚2--3mm深，觀察出血 自然停止的時間[參考值] ? Duke法 1-3 min >4min為延長 ? Ivy 法 2-6min >7min為延長 ? BT測定器法 6.9±2.1min >9min為

14、延長,意 義,BT長短主要受血小板因素和血管壁因素的影響,1、BT延長 ? 血小板明顯? <50?109/L ? 血小板功能異常：血小板無力癥或藥物 影響（如阿斯匹林、潘生丁） ? 血管壁異常：遺傳性毛細血管擴張癥 ? 綜合：血管性假性血友?。╒WD）、DIC,2．BT縮短① 某些嚴重高凝狀態(tài)或血栓性疾病 ② 心梗、腦梗、DIC高凝期,檢查血小板功能和數(shù)量的試驗,1.血小板計數(shù)

15、 2.血塊退縮試驗,（一）血小板計數(shù)（Platelet count）,[參考值] 100-300?109/L 400?109/L為增加,[臨床意義] A. 血小板減少 血小板生成減少：再障、白血病血小板破壞增加：ITP、 TTP、淋巴瘤、 DIC血小板分布異常；脾腫大，血液受到稀釋等。 B. 血小板增多 血小板>400×109

16、/L稱為血小板增多。原發(fā)性增多：原發(fā)性血小板增多癥、CML、真紅反應性增多：急、慢性炎癥、感染、腫瘤患者,,,（二）血塊退縮試驗 (clot retraction test CRT)1. 試驗原理：血液凝固后，血小板釋出血栓收縮蛋白，使纖維蛋白網(wǎng)退縮，擠出血清。 本試驗與血小板數(shù)量和質量、纖維蛋白原量和功能、其他凝血因子的量和功能、以及纖溶功能有關。,,[方法],全血標本注入試管中，靜置，觀察析出的血清

17、占原有全血量的 百分比,,表示血塊退縮的程度,參考值；開始退縮：0.5～1 小時完全退縮：18～24 小時百分比：40～50％,[意義],1．主要用于血小板功能測定的初篩試驗2．退縮不良見于： a) 血小板功能異?；蛄?（尤其<50?109/L） b) 纖維蛋白原嚴重減少 c) 嚴重 FⅧ、FⅡ缺乏,三、凝血因子與凝血過程,血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復雜的酶促反應和分

18、子聚合過程。,分為三個階段，兩個途徑 （內(nèi)源性、外源性）,第一階段：凝血酶原激活物形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成,目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài),纖維蛋白,,,,Ⅻ,Ⅺ,Ⅸ,Ⅷ,Ⅶ,組織因子

19、 (Ⅲ),Ⅹ,Ⅴ,凝血酶原(Ⅱ),纖維蛋白原(Ⅰ),,,,,,,,APTT,CT,PT,TT,外源性凝血系統(tǒng),內(nèi)源性凝血系統(tǒng),接觸活化,,,共同途徑,常用凝血功能試驗圖解,四、抗凝及纖溶系統(tǒng),（一）細胞抗凝機制 （二）體液抗凝機制 （三）纖維蛋白溶解系統(tǒng),自學！,檢查凝血過程的試驗,1. 凝血時間 CT 2. 活化部分凝血活酶時間 APTT 3. 血漿凝血

20、酶原時間 PT 4. 血漿凝血酶時間 TT 5. 纖維蛋白原定量 6. 血漿魚精蛋白副凝試驗,,（一）凝血時間（clotting time, CT）,[原理] 觀察血液自離體后，到玻璃試管中凝固所需時間,血液,從血管中抽出,與帶負電荷表面接觸,內(nèi)源性凝血途徑啟動,纖維蛋白形成（血液凝固）,,,,,,XII XIIa,,[參考

21、值] 6-12min（試管法）,[意 義],內(nèi)源性途徑因子測定的初篩試驗延長： 1. 因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ嚴重減少，如血友病 2. 凝血酶原嚴重減少，如嚴重肝病，阻塞性黃疸 3. 纖維蛋白原嚴重減少，如DIC、纖溶亢進、先天性缺乏縮短: 高凝狀態(tài)（hypercoagulation state） 如血栓性疾病,[原 理] XII 因子活化劑

22、 Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血漿 [參考值] 30-45秒（或與正常對照相差5秒以內(nèi)） >正常對照10s以上者 延長 <正常對照5s以上者 縮短,（二）活化部分凝血活酶時間,,,,（activa

23、ted partial thromboplastin time,APTT）,,,與CT意義相同延長：1. 主要檢測內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷 （ 如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙） 2. 其次檢測第二、三階段因子， 如凝血酶原、纖維蛋白原? 3. 嚴重肝病、DIC. 4. 循環(huán)中抗凝物質增多

24、 5．普通肝素應用的首選監(jiān)測指標,[意 義],縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulation state)（腦血栓、 心梗、DIC高凝期）,（三）血漿凝血酶原（Prothrombin time, PT）,,,,[原 理] 組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液) Ca2+

25、 血漿[參考值] QUIK法：11-13s,[意 義],為外源性途徑的篩選試驗延長：1．因子II、V、VII、X 單獨或聯(lián)合缺乏 2．嚴重纖維蛋白原降低（尤其<1g/L時） 3．Vitk缺乏癥、嚴重肝病 4．纖溶亢進（如DIC后期） 5．循環(huán)中抗凝物質增加，如 SLE 6．口服抗凝

26、劑的首選監(jiān)測指標,縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulation state),（四）凝血酶凝固時間（thrombin clotting time, TT）,[原 理] 標準凝血酶 血漿 [參考值] 16-18s 超過正常對

27、照3s為延長,,,[意 義],主要檢測凝血過程第三階段 1．纖維蛋白原質與量異常 2．FDP增多，如纖溶亢進 3．循環(huán)中抗凝物質增多，如AT-Ⅲ、肝素 樣物質 4．異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤,（五）血漿纖維蛋白原定量,[參考值]血漿中加入一定量凝血酶，使纖維蛋白原轉變 成纖維蛋白。 正常：2-4g/L

28、 4g/L為異常[意 義] 減少：1．先天性纖維蛋白原缺乏癥 2．DIC（消耗過多） 3．嚴重肝病 增高：1．高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥 手術創(chuàng)傷、惡性腫瘤等 2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期,（六）血漿魚精蛋白副凝試驗,[原 理] 纖溶過程中FDP↑ 魚精蛋白 十

29、 游 離 纖維蛋白單體 凝集[參考值] 正常人陰性,,,（plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P試驗）,[意 義],陽性： 1．提示血中FDP增多，見于DIC/纖溶亢進 2．溶栓治療后 3．假陽性：大出血（創(chuàng)傷、手術、咯 血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性： 1．正常人 2．原發(fā)性

30、纖溶 3．DIC晚期,初篩試驗 篩選試驗 確診試驗,實驗項目的選擇,N N N N 凝血因子異?？赡?+ 延長 N 不良 血小板功能 異常、vWD,+ N/↑ N N 血管因素 +

31、 延長 ? 不良 血小板量減少,束臂 Plt 血塊收縮 結 果試驗 BT 計數(shù) 試驗 判 斷,,,,,,,,,,,,常見出血性疾病的實驗室檢查結果 CRT BT PLT CT APTT PT TT FG 過敏性 陽性 正常/ 正常 正常 正常 正常

32、正常 正常 紫癜 延長 ITP 陽性 延長 減少 正常 正常 正常 正常 正常血友病 正常 正常 正常 延長 延長 正常 正常 正常,,,,播散性血管內(nèi)凝血的基本檢查 過篩試驗 確診試驗 1. 血小板計數(shù)