1、湖北省護理文書書寫規(guī)范,2 0 1 0 年版 夷陵醫(yī)院 胡德鳳,,改變的宗旨： 把時間還給護士，把護士還給病人！,一、護理文書填寫總體說明,1、住院患者首次護理評估單 住院患者首次護理評估單是指患者入院后由責任護士或值班護士書寫的第一次護理過程錄。2、護理記錄單適用范圍 （1）告病重、病危患者。（告病危者需建立“護理計劃單”）

2、 （2）病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。 （3）需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況的患者。,3、護理記錄單表格選擇 （1）“ICU護理記錄單” 適用于危重癥監(jiān)護患者。 （2）“手術(shù)科室護理記錄單” 和“非手術(shù)科室護理記錄單” 適用于手術(shù)后的患者、普通病區(qū)的重危患者及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。 一般無特殊的一級護理患者不用記錄。,（3）“兒科護理記錄單

3、和“新生兒科護理記錄單” 適用于兒科和新生兒科的重癥患兒、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患兒。 （4）需觀察某項癥狀、體征或特殊情況，可選用單一的專項表格進行觀察記錄，如“引流管（導管）觀察記錄”文件15-引流管（導管）觀察記錄單.xls、 “出入液量觀察記錄”文件16-出入液量記錄單.xls、壓瘡觀察記錄”等。專項表格記錄單與護理記錄單不重復(fù)使用。,4、填寫注意點 （1）住院患者首次護理評估單，應(yīng)在患者入院后4

4、小時內(nèi)完成。 （2）醫(yī)囑告病重、病?；颊弑仨毥⒆o理記錄，護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程進行客觀記錄，應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)的專科護理特點書寫。書寫內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。,（3）護理記錄單原則上只客觀的記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時，需及時記錄患者的病情變化、護理措施

5、和效果；記錄的頻次或停止記錄時間應(yīng)當根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。 （4） “ICU護理記錄”中常用的護理措施用統(tǒng)一的編碼代替，記錄時根據(jù)采取的相應(yīng)措施選擇適當?shù)拇a即可；護理記錄中部分病情觀察內(nèi)容無異常時，用英文字母“N”表示（Normal：普通的，正常的）。意識、切口敷料和瞳孔對光反射不能用“N”表示。,二、體溫單填寫說明,文件3-體溫單范例.xls ▲ 物理降溫半小時后測得的體溫，劃在物理降溫 前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅圈

6、表示，以紅虛線和 物理降溫前的溫度相連，藥物降溫不用標識?！鶞y體溫用藍色筆繪在體溫單上，符號為：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”。相鄰兩次體溫用藍線相連?；颊咭蚰撤N原因未查體溫、脈搏而出現(xiàn)符號中斷時相鄰的兩點之間可不連線。,▲ 脈率以紅點“●”表示，相鄰的脈搏用紅線相連。 心率以紅圈“○”表示，用紅筆繪在體溫單上，相鄰的心率用紅線相連。在脈率與心率兩曲線之間用紅筆劃線填滿?！w溫和脈搏如在體溫單

7、的同一點上，先用藍筆劃體溫符號，再用紅筆在其外劃一圓圈。,,▲填寫日期欄時，每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填寫年、月，只填日，如在6天當中遇到新的月份或年度開始時，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。▲住院天數(shù)以阿拉伯數(shù)字“1、2、3…”表示，自住院日起連續(xù)寫至出院日止。,▲手術(shù)（或分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（或分娩）的次日為手術(shù)（或分娩）后第1日，以阿拉伯數(shù)字“1、2、3…”表示，依次填寫至14日止。若在14日內(nèi)進行第二次手術(shù)，則

8、停寫第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當天填寫Ⅱ－0，然后依次填寫到14日為止。,▲血壓：患者入院時，護士應(yīng)當測量患者血壓并記錄在體溫單的相應(yīng)欄目內(nèi)。 Qd、Bid直接記錄在體溫單血壓欄上，不用再重復(fù)用護理記錄單。 ▲新生兒入院：寫“入院” 不寫“新生”；年齡應(yīng)寫天數(shù)。七歲以下兒童不測血壓；五歲以下不需測脈搏。 ▲在體溫單40－42℃之間的相應(yīng)欄目內(nèi)，用藍黑墨水或碳素墨水填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡的時間。記錄

9、入院、死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。,,▲呼吸填寫方式：如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄?！蟊愦螖?shù)應(yīng)當每24小時記錄1次前一天的大便次數(shù)，如未解大便記錄符號為“0”，大便失禁記錄符號為“※”，灌腸符號為“E”，1/E表示灌腸后大便1次，0/E表示灌腸后無大便排出。11/E 表示自行排便1次，灌腸后又排便1次?！w重：患者入院時，護士應(yīng)當測量患者體重并記錄在體溫單的相應(yīng)欄目內(nèi)。,三、長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單填寫

10、說明,●醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，為達到診治目的而擬定的書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時間等）、各種檢查及治療、術(shù)前準備、醫(yī)生和護士簽名。醫(yī)囑有長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑兩種。 ●醫(yī)囑單用藍黑墨水或碳素墨水填寫，字跡清楚，不得潦草和隨意涂改。,●長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑由醫(yī)師填寫開具醫(yī)囑日期、時間(24小時記錄制)、醫(yī)囑內(nèi)容及簽全名；

11、 再由執(zhí)行醫(yī)囑處理工作的護士填寫執(zhí)行時間并簽全名。執(zhí)行者時間記錄與醫(yī)生同步，需做皮試的藥物用藥時間比皮試時間至少晚15-20分鐘.●執(zhí)行長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單、輸氧單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷，但應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)保存2年。,四、住院患者首次護理評估單填寫說明,●住院患者首次護理評估單是指患者入院后由責任護士或值班護士書寫的第一次護理過程記錄，應(yīng)當在患者入院后4小時內(nèi)完成。 ●年齡為實

12、足年齡。 ●門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。,,基本情況評估 （1）意識狀態(tài)：“嗜睡”指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡；“模糊”程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂；“昏睡”指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對強刺激可被喚醒，醒后答非

13、所問，很快進入熟睡狀態(tài)；“昏迷”嚴重意識障礙，意識大部分或完全喪失。,跌倒風險評估 （1）慢性?。哼x項以外的需在“其他”欄內(nèi)描寫具體的疾病名稱； （2）其他：對以上評估未涉及內(nèi)容的補充，如：眩暈、末梢感覺障礙、下肢無力、中風病史等。,疼痛評估 （1）疼痛者，應(yīng)具體描述部位及進行疼痛程度評分。 （2）疼痛程度： 0分：無痛；1～3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4

14、～6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7～9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動體位。,其他 指在“住院患者首次護理評估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：無名氏、“自帶導管”、急救“120”護送入院不能自己敘述病情者應(yīng)在此欄目內(nèi)注明具體情況。,五、兒科住院患兒首次護理評估單填寫說明,文件9-兒科住院患兒首次護理評估單.do

15、c,1、住院患兒首次護理評估單是指患兒入院后由責任護士或值班護士首次對患兒的基本情況和病情的評估記錄，在患兒入院后4小時內(nèi)完成。2、凡欄目前面有“□”，應(yīng)當根據(jù)評估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容3、年齡為實足年齡。7歲內(nèi)的患兒年齡要填寫到實際年、月，按歲記錄，如4個月記錄為 歲；1歲3個月記錄為 歲，5歲6個月記錄為 歲。,,,,排便、排尿：異常者，根據(jù)具體情況選

16、擇，必要時在橫線上作具體描述。其他：指與患兒身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：失明、耳聾、義肢等先天畸形。棄嬰、急救“120”護送等特殊情況應(yīng)記錄在此欄內(nèi)。,六、新生兒科住院患兒首次護理評估單填寫說明,文件11-新生兒科住院患兒首次護理評估單.doc,1、姓名：指患兒的合法姓名；對暫未取名的患兒填寫“XXX之子”或“XXX之女” 。2、日齡：指患兒出生后的實足天數(shù)，不足1天者按小時記錄。3、入院途徑：如為“棄嬰”或列舉選項以外的

17、方式入院者，則應(yīng)在“其他”欄目的橫線上描述具體情況。4、皮膚情況、口腔情況及臍部情況：異常者，根據(jù)評估結(jié)果選擇，并在橫線上描述具體部位、程度等。,七、手術(shù)科室（非手術(shù)科室）護理記錄單填寫說明,文件1-手術(shù)科室記錄單范例.xls,,1、 住院患者的護理記錄單格式分兩種，即手術(shù)科室護理記錄單和非手術(shù)科室護理記錄單。應(yīng)當根據(jù)?？铺攸c、病情和護理工作的實際需要合理選擇護理記錄單格式。2、一般手術(shù)患者病情觀察和病重（病危）患者護理記錄均可選

18、用。3、病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫，內(nèi)容包括患者基本信息、生命體征病情觀察、出入液量、護理措施和效果、護士簽名等，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。,瞳孔：瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況（非手術(shù)科室填寫文件14-非手術(shù)科室護理記錄單.xls）。

19、 意識：填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。,受壓皮膚：受壓皮膚完好，無壓紅或其他異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)具體描述其范圍、程度、局部狀況及護理措施等。 入量：是指經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營養(yǎng)液量和靜脈途徑輸入的

20、液體量等，液體以毫升為單位記錄。靜脈用藥只需要寫溶質(zhì)名稱，例如5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需記錄為“PAMBA組”，每組液體記錄的量為溶液和溶質(zhì)的總和。,出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄。出入液量的記錄應(yīng)當每24小時由夜班護士于次日7時總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。,空格欄：根據(jù)專科情況和病情需要填

21、寫觀察內(nèi)容，如“患肢血運”、“皮膚鞏膜”、“發(fā)音”、 “疼痛”等，如觀察內(nèi)容均正常，無任何陽性癥狀、體征或異常表現(xiàn)時，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“腫脹”、“輕度黃染” 等，然后在其他欄如實描述異常情況，并記錄處理措施。,,導管及引流管：項目欄內(nèi)應(yīng)注明導管及引流管名稱，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，觀察內(nèi)容應(yīng)包括固定、通暢、顏色、性質(zhì)、量等，所有項目均無異常情

22、況或變化時，用“N”表示，其中任何一項異常均不能用“N”表示。如發(fā)生異常情況或有變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在其他欄內(nèi)簡要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時應(yīng)注明編號，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。,不可將各種陽性癥狀或體征直接寫在在空格欄眉欄中，如“患肢水腫”，如空格欄內(nèi)填寫“疼痛”，則應(yīng)填寫相應(yīng)

23、的疼痛評分分值，并將處理措施填寫在其他欄內(nèi)；如空格欄內(nèi)填寫“手指血糖(mmol/L)”或（基礎(chǔ)代謝率%）時應(yīng)填寫具體數(shù)值，用阿拉伯數(shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位。 其他欄：未列出的觀察項目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)，盡量簡化。,因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護理記錄，護士應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記的時間，補記時間具體到分鐘，補記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補記時間后簽全名

24、。,八、ICU護理記錄單填寫說明,文件2-ICU護理記錄單范例.xls,,ICU護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病情危重，需要監(jiān)護的患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫，內(nèi)容包括患者基本信息、生命體征病情觀察、出入液量、護理措施和效果、護士簽名等， 出入量小結(jié)和總結(jié)：根據(jù)病情每1～2小時小結(jié)1次，7Am總結(jié)1次并按要求畫雙標識線。12MN以后入院或轉(zhuǎn)科患者7Am可畫雙標

25、識線總結(jié)1次但不必填寫在體溫單上。,,受壓皮膚：受壓皮膚完好，無壓紅或其他異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)再如實、詳細描述其范圍、程度、局部狀況及護理措施等，如“骶尾部皮膚壓紅，范圍為5×5cm，壓之不褪色，協(xié)助翻身，墊氣墊床，局部貼潰瘍貼保護”。 護理措施：選擇相應(yīng)的護理措施代碼如實填寫，如“更換引流裝置”只需在欄內(nèi)

26、記錄為⑨ 其他：記錄患者的主訴、特殊治療和病情的動態(tài)變化及搶救記錄，如氣管插管、CRRT、心肺復(fù)蘇、心臟電復(fù)律等。,,因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護理記錄，護士應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記的時間，補記時間應(yīng)具體到分鐘，補記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補記時間后簽全名。 常用護理措施代碼：①口腔護理 ②會陰護理 ③清潔面部④溫水擦浴 ⑤氣管切開護理A.更換內(nèi)套管 B更

27、換紗布墊 ⑥吸痰 ⑦預(yù)防壓瘡護理 ⑧霧化吸入 ⑨更換引流裝置(一次性引流袋、負壓盒、負壓球、胸腔閉式引流瓶) ⑩保護性約束。,九、兒科護理記錄單填寫說明,文件4-兒科護理記錄單范例.xls,十、新生兒科護理記錄單填寫說明,文件5-新生兒科護理記錄單范例 .xls,,1、出生日齡在28日以內(nèi)的患兒住院時，應(yīng)選擇新生兒科護理記錄單，出生日齡大于28日的患兒住院，應(yīng)選擇兒科護理記錄單。 2、姓名：指患兒的合法名字。對尚未取名之患

28、兒應(yīng)填寫“XXX之子”或“XXX之女”。 3、體溫、心率、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情需要重點記錄某一項或幾項。,,4、呼吸支持及氧療 （1）呼吸機模式：記錄患兒使用呼吸機時調(diào)節(jié)的模式。 （2）FiO2：指呼吸機上設(shè)定的給氧濃度。 插管深度：插管深度指以氣管導管平唇的刻度為準，以觀察的實際數(shù)據(jù)準確記錄。 （3）CPAP ：指持續(xù)氣道正壓給氧，記錄

29、調(diào) 節(jié)的正壓給氧濃度。 （4）氧療箱 ：指氧療箱內(nèi)氧濃度，根據(jù)實 際調(diào)節(jié)的氧療箱濃度記錄。 （5）面罩：記錄面罩給氧流量。,十一、手術(shù)清點記錄填寫說明,文件24-手術(shù)清點記錄.xls 1、手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。 2、手術(shù)清點記錄中的楣欄部分應(yīng)當逐一填寫，不

30、得空格。,,3、手術(shù)名稱：原則上按“手術(shù)通知單”中的名稱記錄，如胃大部分切除術(shù)等，但探查術(shù)或手術(shù)過程中改變了原有手術(shù)方式者，則應(yīng)根據(jù)實際施行的手術(shù)填寫。4、手術(shù)用物核對是指巡回護士和器械護士在術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后清點核對各種器械和敷料等物品的數(shù)量和完整性，并做好記錄。清點的數(shù)量以阿拉伯數(shù)字表示，填寫在相應(yīng)欄目內(nèi)。需增加器械或敷料時，可在“核對情況”中相應(yīng)欄目內(nèi)填寫增加數(shù)目，用“原有數(shù)量＋添加數(shù)量”表示。,,5、手術(shù)植入物條形碼粘

31、貼處：粘貼植入患者體內(nèi)器材的條形碼。 6 、記錄完畢，巡回護士和手術(shù)器械護士應(yīng)當分別簽全名。 7、術(shù)畢，巡回護士將手術(shù)清點記錄放入患者住院病歷內(nèi)，一同送回病房隨病歷保存。,,臨床護理文書書寫基本原則： 1、有利于保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。 2、做到客觀、真實、準確、及時、完整。 3、重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理過程。,,4、體現(xiàn)護理行為的科學

32、性、規(guī)范性，體現(xiàn)護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。 5、書寫的時間要體現(xiàn)“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后即刻書寫。 6、明確權(quán)限和職責，誰執(zhí)行、誰簽字、誰負責。,,學會寫： “說了不記等于沒說” “做了不記等于沒做” 筆誤在法庭上是得不到承認的。 涂改病歷、虛假填

33、寫病歷要承擔法律責任。,,世間沒有一種具有真正價值的東西，可以不經(jīng)過艱苦辛勤勞動而能夠得到的。 ——愛迪生 選擇醫(yī)學可能是偶然，但你一旦選擇了，就必須用一生的忠誠和熱情去對待它。 ——鐘南山 護士必須要有同情心和一