1、精神病學(xué)基礎(chǔ)-治療學(xué),復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院精神科上海市精神衛(wèi)生中心 施慎遜2005，9,What is therapy,The treatment of disease , as by some remedial or curative process,治療方法,1、心理治療2、藥物治療3、物理治療4、康復(fù)治療,一、心理治療,心理治療是精神障礙治療的重要手段之一。適應(yīng)

2、癥：對于神經(jīng)癥、人格障礙、惡劣心境、適應(yīng)障礙、成癮行為、兒童和青少年的情緒與行為障礙、心身疾病等作為主要的治療措施。對于重性精神障礙一般作為輔助性治療,注意點,專門的心理治療并不是適用于所有的、各個病期的病人，對有些病人只能謹(jǐn)慎而有限度地使用。心理治療的錯誤應(yīng)用(末把握好適應(yīng)癥)不但不能幫助病人，反而可傷害他們或加重病情。例如：對伴有強烈自殺觀念的抑郁癥病人如一味糾正其“錯誤認(rèn)知”或分析其心理沖突，則會加重病人的負(fù)擔(dān)，甚至?xí)?/p>

3、危險；對精神分裂癥病人的病態(tài)思維如一味挖掘其無意識沖突，則可使病人陷入更深的混亂，導(dǎo)致更嚴(yán)重的疾病狀態(tài)。,二、藥物治療,藥物治療是改善精神障礙的基本措施之一對于嚴(yán)重的精神障礙是主要的治療手段。,主要分類,抗精神病藥 抗抑郁藥 抗躁狂藥或情緒穩(wěn)定劑 抗焦慮藥 益智藥 振奮藥,（一）抗精神病藥種類,典型抗精神病藥 非典型抗精神病藥,（一）抗精神病藥種類,典型抗精神病藥： 阻斷中樞多巴

4、胺D2受體 多種受體作用 治療中可產(chǎn)生錐體外系等多種副反應(yīng) 低效價：氯丙嗪、舒必利、泰爾登 高效價：奮乃靜、氟哌啶醇,（一）抗精神病藥種類（續(xù)）,非典型抗精神病藥： 阻斷5HT2A和D2受體， 選擇性單一受體 較少或不產(chǎn)生錐體外系等副反應(yīng)。 氯氮平、奧氮平、利培酮、思瑞康等。,抗精神病藥的臨床應(yīng)用,適應(yīng)癥： 包括精神運動性興奮、 躁狂狀態(tài)、 幻覺妄想、

5、 各種思維障礙 行為障礙 情感淡漠 生活疏懶、退縮,抗精神病藥的臨床應(yīng)用,禁忌癥： 嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病、 嚴(yán)重的肝臟及腎臟疾病、 嚴(yán)重的全身感染、 血液病或造血功能不良、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制或昏迷、 抗精神病藥過敏、 閉角型青光眼者禁用。 老人、兒童、孕婦或哺乳期婦女慎用。,劑量與用法,劑量：從小劑量開始，治療劑量個體化用法： 對于興奮躁動較嚴(yán)重、不合作或不肯

6、服藥的病人，常采用注射給藥，待病人安靜、合作后再換用口服藥治療。 對于能配合治療的病人、給藥方法以口服為主，采用逐漸加量法。,換藥,凡經(jīng)足夠劑量、適當(dāng)療程(4~6周)無效時可考慮換另一種藥。未經(jīng)充分治療(劑量不足，療程短)而輕易放棄治療和頻繁換藥都不適宜。,維持治療,精神分裂癥首發(fā)病例，經(jīng)治療癥狀緩解后，一般應(yīng)維持治療1~2年再發(fā)者需3—5年，甚至更長維持劑量 l／4—2／3。,常見副作用,錐體外系反應(yīng)（EPS）急性

7、肌張力障礙靜坐不能藥源性帕金森綜合征遲發(fā)性運動障礙,其他副作用,其他神經(jīng)系統(tǒng)副作用： 惡性綜合征是一種嚴(yán)重的不良反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為意識障礙、肌肉強直、高熱及植物神經(jīng)功能紊亂，也可出現(xiàn)癲癇發(fā)作。精神方面副作用：過度鎮(zhèn)靜、乏力、思睡、焦慮、失眠等。,其他副反應(yīng),①心血管系統(tǒng)：體位性低血壓、心動過速、心電圖異常。②抗膽堿能副作用：口干、鼻堵、擴瞳、視力模糊、便秘、排尿困難等。③肝臟：無黃疽性肝功能障礙。④代謝和內(nèi)分泌：乳房

8、腫脹、乳溢；陽痿、射精困難；血糖增加、體重增加。⑤造血系統(tǒng)：極少數(shù)出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥。⑥皮疹：如斑丘疹、多形性紅斑或蕁麻疹。,（二）抗抑郁藥,分類：三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）其他遞質(zhì)機制的新型抗抑郁藥單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）,三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）,適應(yīng)癥：抑郁發(fā)作、惡劣心境、各類神經(jīng)癥伴發(fā)的抑郁情緒、其他精神障礙伴發(fā)的抑郁情緒、軀體疾病伴發(fā)的抑郁情緒等。,三環(huán)類抗

9、抑郁藥（TCAs）,禁忌癥：嚴(yán)重心肝腎疾患、癲癇、急性窄角性青光眼、TCAs過敏者禁用。12歲以下兒童、孕婦、老人、前列腺肥大者慎用。,劑量和用法,劑量和用法：TCAs的劑量一般75~250mg/d常用藥物：阿密替林、多慮平、氯丙咪嗪、丙咪嗪等。與三環(huán)類藥作用相近的有四環(huán)類藥，常用的為馬普替林。,三環(huán)類抗抑郁藥物的副作用,神經(jīng)系統(tǒng)：有鎮(zhèn)靜作用；約10％的老人可出現(xiàn)細(xì)顫。也可誘發(fā)癲癇?？鼓憠A能副作用：口干、擴瞳、視物

10、模糊、青光眼加劇、便秘及排尿困難。心血管副作用：低血壓、心動過速、心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心率減慢及心電圖異常。,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）,適應(yīng)癥：同TCAs。劑量：初始劑量就是治療劑量20~40mg／d，和50~200 mg／d。常用藥物：氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、舍曲林、氟伏沙明用法：白天餐后服用，一天一次。劑量大時可分2次服。服藥后如有鎮(zhèn)靜、思睡反應(yīng)可改在晚餐后服。,副作用,副作用比TCAs小而輕，多出現(xiàn)在治療

11、早期，一般能耐受，繼續(xù)治療能減輕或消失。胃腸道副作用：惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、便秘，與劑量有一定關(guān)系。中樞神經(jīng)癥狀：頭痛、頭暈、焦慮、緊張、失眠性功能障礙：性欲減退約5%，包括陽痿、射精延緩和性感缺失。禁忌癥：嚴(yán)重心、肝、腎病者、老人、兒童及孕婦慎用。慎與碳酸理、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用(降糖藥應(yīng)減量并監(jiān)測血糖)。禁與 MAOI、L-色氨酸聯(lián)用，以防5-HT綜合征。,其他新型抗抑郁藥--曲唑酮(三唑酮，美舒郁),藥理機制：對

12、5-HT系統(tǒng)既有激動作用又有拮抗作用。適應(yīng)癥：對伴焦慮、失眠的輕和中度抑郁癥。禁忌癥：低血壓和室性心律失常者禁用。副作用：可有頭暈、體位低血壓、陰莖異常勃起等，無 TCAs的抗膽堿能副作用。劑量：50-100 mg／d,萬拉法新(博樂欣),藥理機制：新二環(huán)結(jié)構(gòu)的苯乙胺抗抑郁藥，具有NE和5-HT攝取抑制雙重作用，稱為5-HT和 NE攝取抑制劑(SNRIs)。適應(yīng)癥：適用于各種抑郁狀態(tài)、起效較快。禁忌癥：嚴(yán)重肝腎病人慎用。

13、劑量和用法：75~375mg／d。緩釋劑每天一次。副作用：抗膽堿能、鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、惡心等，癥狀較輕，多數(shù)病人耐受性好。,米氮平(瑞美隆),藥理機制：具有 NE和5-HT雙重作用機制，對NE 和5-HT傳導(dǎo)都有增強作用，對α2 -腎上腺素受體親和力高。劑量和用法：開始15mg／d，4天后可增至30~45mg／d，可口服1次。副作用：有鎮(zhèn)靜倦睡、頭暈、疲乏以及食欲和體重增加等。,單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）,可逆性MAO

14、Is，嗎氯貝胺嗎氯貝胺可治療各種類型的抑郁，對焦慮抑郁混合狀態(tài)效果也較好。劑量和用法：300~600mg／d，分2~3次飯后服。副作用：頭疼、頭暈、惡心、口干、便秘及失眠等。不宜大量進(jìn)食含酪氨的食物。,（三）心境（情感）穩(wěn)定劑,碳酸鋰丙戊酸鈉卡馬西平新一代抗精神病藥物新的抗癲癇藥物：拉莫三嗪、妥泰、加巴噴汀,碳酸鋰,適應(yīng)癥：躁狂發(fā)作。禁忌癥：腎功能不全、嚴(yán)重心血管疾病、重癥肌無力、懷孕和哺乳、缺鈉/低鹽飲食、藥物過敏。

15、治療劑量與中毒劑量接近，必須進(jìn)行血鋰濃度檢測0.8~1.2mmol/L，1.4 mmol/L。老年人或易感病人血清鋰0.5mmol/L時即可出現(xiàn)中毒。典型中毒表現(xiàn)：不同程度的意識模糊、構(gòu)音困難、反射亢進(jìn)、共濟(jì)失調(diào)、粗顫、肌陣攣、抽搐。,碳酸鋰常見副作用,①運動系統(tǒng)：震顫，偶有 EPS、抽搐。②內(nèi)分泌系統(tǒng)：鋰抑制甲狀腺激素生成、釋放和利用。③心血管系統(tǒng)：良性 T-波改變，竇房結(jié)功能障礙，良性顱壓高等。④消化系統(tǒng)：可有食欲減退、惡心

16、、嘔吐及腹瀉。⑤其他：碳水化合物代謝改變，體重增加，體液潴留。,丙戊酸鈉,適應(yīng)癥：用于躁狂發(fā)作和雙相障礙的治療和預(yù)防。劑量：600~1200mg/d。副作用：發(fā)生率低，一般耐受性好，副作用可見胃腸刺激、鎮(zhèn)靜、共濟(jì)失調(diào)、震顫等。極少數(shù)病人可出現(xiàn)肝功能衰竭、胰腺炎及粒細(xì)胞缺乏。,卡馬西平,適應(yīng)癥：治療躁狂發(fā)作劑量：200~600mg／d。禁忌癥：嚴(yán)重心、肝病、對卡馬西平過敏者。副作用：復(fù)視、視物模糊、共濟(jì)失調(diào)、眩暈、頭痛等。少見

17、傳導(dǎo)阻滯、肝功能異常、白細(xì)胞減少、血小板減少等。少數(shù)發(fā)生致死性剝脫性皮炎和毒性表皮細(xì)胞壞死。,（四）抗焦慮藥,苯二氮卓類丁螺環(huán)酮黛立新,（四）抗焦慮藥,苯二氮卓類(BZD)藥理作用：與苯二卓類受體結(jié)合，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥及骨骼肌松弛作用。適應(yīng)癥：用于睡眠障礙、焦慮障礙、其他神經(jīng)癥伴有焦慮癥狀的各類精神障礙；軀體疾病伴隨的焦慮、緊張、失眠、植物神經(jīng)功能紊亂等癥狀。,BZ禁忌癥,①妊娠前三個月禁用，分娩前或分

18、娩中慎用。藥物過敏者禁用。②嚴(yán)重心血管疾病、腎病、藥癮病人慎用；③慎與酒精及其他中樞抑制劑合并應(yīng)用；④青光眼及重癥肌無力病人慎用；⑤老人及兒童慎用。,耐受性與依賴性,耐受性與依賴性：本藥最大缺點是易產(chǎn)生耐受性，長期應(yīng)用可產(chǎn)生依賴性，包括精神依賴和軀體依賴，驟停可引起戒斷癥狀(如：失眠、焦慮、激越、多汗、震顫、癲癇樣發(fā)作等)。軀體依賴發(fā)生率取決于藥物種類及劑量和療程。過量問題： BZD過量常見，但嚴(yán)重者少，除非聯(lián)用其

19、他藥和酒精。,丁螺環(huán)酮,非 BZD類的新型抗焦慮藥，突觸前5-HT1A受體激動劑。主要用于廣泛性焦慮障礙的治療。優(yōu)點：鎮(zhèn)靜作用少，運動障礙輕，對記憶影響小，無依賴和成癮性，無呼吸抑制作用。缺點：顯效慢，約需2-4周。常用劑量：15-30 mg/d。副作用：頭暈、頭痛、緊張不安等。孕婦、哺乳期婦女禁用，嚴(yán)重心、肝、腎疾病，老人慎用。,益智藥物,膽堿能類藥物血管擴張劑 煙酸類-煙酸肌醇酯 罌粟堿樣作用-腦益嗪 鈣

20、離子拮抗劑-尼莫地平 受體拮抗劑-雙氫麥角堿,促代謝類藥物麥角堿衍生物-腦通 氨酪酸及衍生物-腦 復(fù)康、阿尼西坦 維生素-腦復(fù)新其他-腦活素、都可喜,膽堿脂酶抑制劑,石杉堿甲多奈哌齊（安理申）卡巴拉?。ò鼓埽┧臍浒被距ぃㄋ肆郑┘犹m他敏,精神振奮藥物,哌甲酯-利他林匹莫林苯丙胺咖啡因,三、電抽搐治療,又稱電痙攣或電休克治療。是通過電流誘發(fā)出癲癇樣痙攣發(fā)作而達(dá)到治療目的的方法。目前，有條