1、結核病防治,高志東北京結核病控制研究所,內容,結核病傳播流行環(huán)節(jié)結核病流行現狀結核病防控策略結核病預防結核病定點醫(yī)療機構職責,一、結核病傳播流行環(huán)節(jié),傳染源,傳播途徑,易感人群,,,自然因素,社會因素,,,,,,,傳染病的流行過程及影響因素,1.傳染源,排菌的肺結核患者，當病人咳嗽、噴嚏或大聲說話時，肺部病灶中的結核桿菌隨呼吸道分泌物排出到空氣中，健康人吸入后發(fā)生結核感染，形成原發(fā)病灶發(fā)生結核病病原體為結核分枝桿菌 影響結

2、核桿菌傳播的主要因素排菌量：涂陽患者是主要傳染源排出飛沫的大小 ：1 ～ 10 μm患者病變與癥狀：病變廣泛，有空洞患者、咳嗽頻繁與傳染源接觸程度：密接人群感染風險高環(huán)境因素：與患者同處空氣不流通室內的密接人群感染風險高,5,2.傳播途徑,飛沫傳染為最常見的方式人在咳嗽、噴嚏、說話時向空氣中排出大量飛沫，大量較小的飛沫在空氣中懸浮，水分蒸發(fā)成微滴核（飛沫核），健康人體吸入含有結核桿菌微滴核即可引起結核感染再生氣溶膠傳染歷

3、史上曾認為的主要方式塵埃帶菌傳染（菌塵氣溶膠傳染）我國部分城市調查發(fā)現傳染性肺結核病人隨地吐痰者占 46.4 ％某市街道和電影院地面痰中，4 ～6 ％含結核菌結核桿菌在干燥的痰中可存活6 ～ 8 個月，飛塵中可保持傳染性8 ～ 10 天消化道傳染多由飲用未經消毒的患結核病牛牛奶引起在上世紀初，英國的奶牛有 40 ％受結核感染美國結核病人中曾有 10 ％為牛型結核桿菌病,6,3.易感人群,人群普遍易感,7,感染是發(fā)病的前提

4、結核菌進入人體，與一組免疫細胞（大單核細胞和T淋巴細胞）相互作用，形成對結核抗原敏感反應,并保持終生形成感染的必要條件結核菌的毒力和數量人體的免疫狀況,4.感染結核菌和發(fā)生結核病的關系,二、結核病防控策略,,（一）結核病防治措施,控制傳染源是關鍵措施,控制結核病傳染源的核心環(huán)節(jié)是 盡早發(fā)現病人 并將其徹底 治愈徹底治愈的關鍵是實施規(guī)范治療及管理，保證患者 規(guī)律全程完成治療治愈是最好的預防,（二）結核病防治策略,策略就是

5、為了實現某一個目標，首先預先根據可能出現的問題制定的若干對應的方案，并且，在實現目標的過程中，根據形勢的發(fā)展和變化來制定出新的方案，或者根據形勢的發(fā)展和變化來選擇相應的方案，最終實現目標,1.世界衛(wèi)生組織控制策略沿革,1995年 現代結核病控制策略 （DOTS）政府承諾通過顯微鏡查痰方式發(fā)現病人標準的短期化療及患者管理（DOT）常規(guī)藥品供應系統(tǒng)（一線藥品）?登記報告系統(tǒng)包括對治療轉歸的評價,,結核病遏制策略（2006-2015

6、）繼續(xù)高質量的DOTS擴展和加強應對MDR-TB等挑戰(zhàn)貢獻于衛(wèi)生系統(tǒng)的加強醫(yī)防結合患者和社區(qū)參與加強研究,終止結核病流行策略（2016-2035）,以患者為中心的綜合治療和預防早期診斷 結核病包括開展藥物敏感試驗，系統(tǒng)篩查接觸者和高危人群對包括耐藥結核病在內的所有結核病患者進行 治療 ，同時提供患者 支持 開展結核病/ 艾滋病毒聯合活動，并管理合并癥 為高危人群提供 預防性治療 ；以及接種抗結核病疫苗 強有力的政

7、策和支持性系統(tǒng) 具有充分資源用于結核病治療和預防的政治承諾 社區(qū)、民間社會組織以及公立和私立衛(wèi)生保健提供者的參與 實現全民健康覆蓋 社會保護、緩解貧窮以及針對結核病其它決定因素的行動強化研究和創(chuàng)新 開發(fā)、研制和迅速利用新的工具、干預措施和戰(zhàn)略 開展研究以優(yōu)化實施和影響，并促進創(chuàng)新,終止結核病策略（ 2016-2035 ）,目標： 結束全球結核病流行（發(fā)病率<10/100000),2.我國結核病控制策略,1992年起

8、實施世界銀行貸款結核病控制項目（DOTS策略大規(guī)模試點）覆蓋全國一半省份,,2001-2010年 全面實施現代結核病控制策略，實現DOTS策略全面覆蓋以患者為中心的政策提供免費診斷服務：痰涂片及初診胸片提供免費不住院治療服務：一線抗結核藥品，定期隨訪查痰 采用激勵機制 (服務提供者）報病/轉診補助、追蹤患者補助治療管理補助應對新挑戰(zhàn)試點特殊人群：流動人口、羈押人群、MDR、TB/HIV,,“ 十二五 ” 規(guī)劃全新的

9、指標體系實驗室能力建設耐多藥 防治 明確的工作措施應用新診斷技術加強耐多藥、流動人口患者、TB/HIV全面的保障政策政府主導、部門合作新型防治服務體系結合醫(yī)改，擴大免費診療政策,我國現行患者發(fā)現措施,被動發(fā)現肺結核可疑癥狀者因癥就診非定點醫(yī)療機構報告肺結核 / 疑似肺結核患者 轉診和追蹤主動發(fā)現涂陽肺結核密切接觸者篩查HIV/AIDS 患者結核病篩查其他重點人群主動發(fā)現,我國現行患者治療管理措施,治療標準

10、化治療方案以 不住院化療 為主推薦使用 FDC免費 提供一線抗結核藥品管理DOT督導服藥不良反應監(jiān)測處置定期復診管理患者和家屬健康宣教高質量藥品供應,相關定義,患者治療分類初治從未因結核病應用過抗結核藥品治療的患者正進行標準化療方案規(guī)律用藥而未滿療程的患者不規(guī)則化療未滿1個月的患者復治因結核病不合理或不規(guī)律用抗結核藥品治療≥1個月的患者初治失敗和復發(fā)患者,,登記分類新患者：從未應用過抗結核藥品治療或應

11、用抗結核藥品化療不足1個月（因其他疾病應用抗結核藥品治療除外），或首次進行標準化療方案規(guī)律用藥而未滿療程，并從未在結防機構登記過的肺結核患者復發(fā)：指過去有明確的結核病史，完成規(guī)定的化療療程后醫(yī)生認為已治愈，現在痰涂片又出現陽性的肺結核患者返回：指結防機構確診的患者治療≥1個月，中斷治療≥2個月后再次到結防機構接受治療的患者初治失敗：新涂陽患者治療第5個月末或療程結束時，痰涂片檢查陽性；涂陰患者治療過程中任何一次痰菌檢查陽性，均為治

12、療失敗其他：,,治療轉歸治愈：涂陽肺結核患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)2次痰涂片結果陰性，其中1次是治療末的涂片完成療程：涂陰肺結核患者完成規(guī)定的療程，療程末痰涂片結果陰性或未痰檢者；涂陽肺結核患者完成規(guī)定的療程，最近一次痰涂片結果陰性，完成療程時無痰檢結果結核死亡/非結核死亡失?。和筷柗谓Y核患者治療至第5個月末或療程結束時痰涂片結果陽性的患者；涂陰肺結核患者治療中轉為涂陽肺結核患者丟失不良反應診斷變更拒治轉入耐多藥治療,

13、三、結核病流行現狀,1.1990-2014年全球結核病疫情變化趨勢,,,2014年全球結核病疫情,,我國疫情,中國發(fā)病數占高負擔國家 的 11.6% ，占西太區(qū) 的 58.1% ，占 全球 的 9.7%中國發(fā)病率居 22 個高負擔國家的第 21 位，發(fā)病數居第3 位,2004- 2015 年肺結核報告發(fā)病順位,,報告發(fā)病－時間分布,2015年與2004年比, 報告發(fā)病數下降11.0%, 報告發(fā)病率的年遞降率4.3%,2015年報告發(fā)病

14、－地區(qū)分布,,2015年不同性別年齡組報告發(fā)病率,,四、結核病預防,卡介苗接種卡介苗是一種活的、減毒牛結核分枝桿菌制成的疫苗卡介苗接種是用人工方法，使未受結核菌感染的人體產生一次輕微的，沒有臨床危險的原發(fā)感染，從而產生一定特異性免疫力,,結核感染者的預防性治療預防和減少新感染者發(fā)生臨床結核病減少已感染者潛伏病灶中結核菌“復燃”而發(fā)病針對已感染而尚未發(fā)病的高危人群-機體免疫力低嬰幼兒HIV/TB雙重感染使用免疫抑制劑糖尿

15、病、矽肺、慢性營養(yǎng)不良,,傳染源的發(fā)現及治療傳染源一旦被發(fā)現和有效治療，很快失去傳染性患者發(fā)現必須和治療管理相結合才能起到預防作用治愈是最好的預防,,結核感染控制-切斷傳播途徑管理控制-預防飛沫核產生分診制度、消毒隔離制度環(huán)境或工程控制-減少空氣中菌的濃度通風消毒布局個人防護-避免飛沫核吸入接觸者穿戴防護用品,,增強抗病能力改變不良生活方式：吸毒、吸煙、酗酒、生活不規(guī)律、飲食不平衡、缺乏鍛煉防治相關疾病：HIV

16、感染、糖尿病、塵肺、長期使用免疫抑制劑,五、定點醫(yī)療機構職責,,結核病防治管理辦法,第一章：總則第二章：機構職責第三章：預防第四章：肺結核患者發(fā)現、報告與登記第五章：肺結核患者治療與管理第六章：監(jiān)督管理第七章：法律責任第八章：附則,機構與職責,衛(wèi)生部（第五條）組織制定全國結核病防治規(guī)劃、技術規(guī)范和標準統(tǒng)籌醫(yī)療衛(wèi)生資源，建設和管理全國結核病防治服務體系對全國結核病防治工作進行監(jiān)督檢查及評價,機構與職責,縣級以上地方衛(wèi)生

17、行政部門（第六條）負責擬訂本轄區(qū)內結核病防治規(guī)劃并組織實施組織協(xié)調轄區(qū)內結核病防治服務體系的建設和管理，指定結核病定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌規(guī)劃轄區(qū)內結核病防治資源，對結核病防治服務體系給予必要的政策和經費支持組織開展結核病防治工作的監(jiān)督、檢查和績效評估,機構與職責,疾病預防控制機構（第七條）,協(xié)助衛(wèi)生行政部門開展規(guī)劃管理及評估工作收集、分析信息，監(jiān)測肺結核疫情；及時準確報告、通報疫情及相關信息；開展流行病學調查、疫情處置等工作組織落

18、實肺結核患者治療期間的規(guī)范管理組織開展肺結核或者疑似肺結核患者及密切接觸者的追蹤工作組織開展結核病高發(fā)和重點行業(yè)人群的防治工作開展結核病實驗室檢測，對轄區(qū)內的結核病實驗室進行質量控制組織開展結核病防治培訓，提供防治技術指導組織開展結核病防治健康教育工作開展結核病防治應用性研究,機構與職責,結核病定點醫(yī)療機構（第八條 ）,負責肺結核患者診斷治療，落實治療期間的隨訪檢查負責肺結核患者報告、登記和相關信息的錄入工作對傳染性肺結

19、核患者的密切接觸者進行檢查對患者及其家屬進行健康教育,機構與職責,非結核病定點醫(yī)療機構（第九條）,指定內設職能科室和人員負責結核病疫情的報告負責結核病患者和疑似患者的轉診工作開展結核病防治培訓工作開展結核病防治健康教育工作,機構與職責,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（第十條 ）,負責肺結核患者居家治療期間的督導管理負責轉診、追蹤肺結核或者疑似肺結核患者及有可疑癥狀的密切接觸者對轄區(qū)內居民開展結核病防治知識宣傳,預防,第十一條：健康教育,各

20、級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構應當開展結核病防治的宣傳教育，對就診的肺結核患者及家屬進行健康教育，宣傳結核病防治政策和知識,預防,第十四條：醫(yī)療機構感染控制醫(yī)療衛(wèi)生機構要制訂結核病感染預防與控制計劃，健全規(guī)章制度和工作規(guī)范，開展結核病感染預防與控制相關工作，落實各項結核病感染防控措施，防止醫(yī)源性感染和傳播結核病定點醫(yī)療機構結核病門診、病房設置應當符合國家有關規(guī)定嚴格執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生及消毒隔離制度，注意環(huán)境通風對于被結核分枝桿菌污染的痰液等排泄

21、物和污物、污水以及醫(yī)療廢物，應當按照醫(yī)療廢物管理的相關規(guī)定進行分類收集、暫存及處置為肺結核可疑癥狀者或者肺結核患者采取必要的防護措施，避免交叉感染發(fā)生,預防,第十五條 :醫(yī)務人員個人防護醫(yī)務人員在工作中嚴格遵守個人防護的基本原則，接觸傳染性肺結核患者或者疑似肺結核患者時，應當采取必要的防護措施,預防,第十六條：實驗室管理疾病預防控制機構、醫(yī)療機構、科研等單位的結核病實驗室和實驗活動，應當符合病原微生物生物安全管理各項規(guī)定醫(yī)療機構

22、實驗室的結核病檢測工作，按照衛(wèi)生部醫(yī)療機構臨床實驗室管理的規(guī)定進行統(tǒng)一管理和質量控制,肺結核患者發(fā)現、報告與登記,第十八條：患者發(fā)現、報告轉診,各級各類醫(yī)療機構對肺結核可疑癥狀者及時進行檢查，對發(fā)現的確診和疑似肺結核患者應當按照有關規(guī)定進行疫情報告，并將其轉診到患者居住地或就診醫(yī)療機構所在地的結核病定點醫(yī)療機構,肺結核患者發(fā)現、報告與登記,第二十一條：患者診斷,結核病定點醫(yī)療機構應當對肺結核患者進行診斷和治療，并對其中的傳染性肺結核患者

23、的密切接觸者進行結核病篩查承擔耐多藥肺結核防治任務的結核病定點醫(yī)療機構應當對耐多藥肺結核可疑者進行痰分枝桿菌培養(yǎng)檢查和抗結核藥物敏感性試驗,肺結核患者發(fā)現、報告與登記,第二十二條：患者登記,結核病定點醫(yī)療機構對肺結核患者進行管理登記登記內容包括患者診斷、治療及管理等相關信息結核病定點醫(yī)療機構應當根據患者治療管理等情況，及時更新患者管理登記內容,肺結核患者治療與管理,第二十四條：發(fā)現1個治療1個 對發(fā)現的肺結核患者進行規(guī)范化治療和

24、督導管理第二十五條：治療方案 結核病定點醫(yī)療機構應當為肺結核患者制定合理的治療方案（按照規(guī)劃指南的規(guī)定治療），提供規(guī)范化的治療服務（按照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑，不得過度服務和服務不足）設區(qū)的市級以上結核病定點醫(yī)療機構嚴格按照實驗室檢測結果，為耐多藥肺結核患者制定治療方案，并規(guī)范提供治療,推薦閱讀書籍,中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南Global Tuberculosis Report 2015全國結核病耐藥基線調查報告（ 2007