1、第三章 胃 炎gastritis,胃炎類型,急性胃炎Acute gastritis急性單純性胃炎急性糜爛出血性胃炎急性腐蝕性胃炎,慢性胃炎Chronic gastritis慢性淺表性胃炎慢性萎縮性胃炎,其他特殊型胃炎巨大肥厚性胃炎殘胃炎,第二節(jié) 慢性胃炎,慢性胃炎是指各種原因引起的胃粘膜慢性炎癥.,一、慢性胃炎的病因及病機,幽門螺桿菌（Hp）感染自身免疫十二指腸液反流急性胃炎轉化理化因素、藥物損傷

2、其他：胃粘膜退行性變、營養(yǎng)因子缺乏、胃酸、其他疾病,幽門螺桿菌感染 (helicobacter pylori, Hp),病因-病機,特征： G(-)桿菌，S形，長2.5-4?m,寬0.5-1.0?m 2-6條鞭毛,微需氧菌，37℃, pH7.0-7.2 流行病學：糞—口，或口—口傳播。 自然人群中的感染率隨年齡增長而上升 HP感染自愈率接近零。,Hp感染的傳播方式,口-口途徑 　Hp可從胃反流入

3、口腔(Hp的儲存庫)，唾液和牙斑中有與胃粘膜相同的Hp菌株，成為Hp的傳播媒介。糞-口途徑　糞便中能分離出Hp，其Hp進入環(huán)境后可以存活，可能通過污染水源及食物傳播 經內鏡傳播　內鏡和活檢鉗暴露于胃液及唾液，易被Hp污染， 密切接觸　Hp感染呈現(xiàn)明顯家庭聚集現(xiàn)象,在各種胃病中的檢出率,慢性胃炎 53%～95%胃潰瘍病 60%～100%，平均84%十二指腸潰瘍 90%～100%，平均

4、95%胃癌 43%～78%胃淋巴瘤（尤其是MALT） 90%以上,HP,幽門螺桿菌,HP,圖5.1.4 Hp形態(tài)：電鏡下Hp菌體表面光滑，有完整的細胞壁，一端有4根帶鞘的鞭毛,圖5.1.1 Hp形態(tài)：光鏡下Hp呈弧形、S形或螺旋狀,病因-病機,Hp引起慢性胃炎的機制?,(1)尿素酶分解尿素產生的氨、毒素(如空泡毒素)、酶等物質?損傷細胞(2)誘導上皮細胞釋放IL-8? 炎癥反應?損傷細胞(3)通過抗原模擬

5、或交叉抗原機制損傷細胞(4)菌體胞壁 ? 免疫反應 ? 損傷細胞 (免疫反應不能清除Hp，從而使感染慢性化),幽門螺桿菌感染(helicobacter pylori, Hp),圖5.1.8 Hp在胃內的分布：以胃竇較多，胃體和胃竇較少,診 斷 方 法,尿素酶實驗:(酚紅+尿素)+HP=粉紅顏色組織學(Warthin-Starry銀染色,W-S染色)細菌培養(yǎng)、PCR14C-尿素(或15N-尿素)呼吸試驗血清學檢查,HP,

6、自身免疫反應,病因-病機,自身抗體攻擊壁細胞，使壁細胞總數(shù)減少，導致胃酸分泌減少或喪失；由壁細胞分泌的內因子喪失，引起維生素B12吸收不良而導致惡性貧血。,二、慢性胃炎的病理,慢性淺表性胃炎,慢性萎縮性胃炎,三、慢性胃炎的臨床分類,慢性胃體炎——A型胃炎慢性胃竇炎——B型胃炎(常見)　　　　　　　　　　　（９０％由HP引起）,四、 臨床表現(xiàn),起病隱匿 無特異性臨床表現(xiàn) 各種上消化道癥狀的不同組合,五、慢性胃炎的實驗室檢查,

7、HP檢測,血清HP抗體測定活檢標本快速尿素酶試驗、HP培養(yǎng)、涂片、病理切片檢查13C-或14C-尿素呼氣試驗PCR檢測,尿素呼氣試驗,快速尿素酶試驗：液體尿素酶法,快速尿素酶試驗：顏色由黃變紅或紫紅，說明有Hp存在,胃鏡及活組織檢查,病理分型：淺表性胃炎、萎縮性胃炎悉尼標準：充血滲出性胃炎、平坦糜爛性胃炎、隆起糜爛性胃炎、萎縮性胃炎、反流性胃炎、皺壁增生性胃炎,,胃炎“悉尼系統(tǒng)”內鏡分類,平坦糜爛型胃炎（中度）：胃竇大彎側及后壁

8、多個點狀或斑狀糜爛,紅斑/滲出型胃炎：胃底見多個點片狀紅斑、滲出，覆少量黏液,胃竇糜爛：胃竇四壁多個紅色淺凹陷，直徑約2mm～5mm。病檢示粘膜慢性炎癥，有糜爛,隆起糜爛型胃炎（重度）： 胃竇大彎側粘膜明顯充血腫脹，無數(shù)隆起糜爛灶，部分融合。病檢示慢性淺表性胃炎，有疣狀隆起,萎縮性胃炎（重度）：胃竇粘膜紅白相間，以白為主，皺襞平坦，粘膜下血管透見，病檢示萎縮性胃炎，腸上皮化生,出血性胃炎（中度）：胃底及賁門粘膜數(shù)十個出血點，少量滲血,膽

9、汁反流性胃炎：胃體粘膜被覆大量金黃色膽汁，粘膜明顯充血水腫，散在斑點狀糜爛,粗大皺襞型胃炎（中度）：胃體大彎側皺襞增粗，寬度達6mm～10mm，表面見散在點片狀紅斑及滲出,胃粘膜重度糜爛，深度不超過粘膜肌層,糜爛出血性胃炎：粘膜充血水腫、糜爛、出血,我國慢性胃炎的內鏡,淺表性胃炎：胃竇四壁散在多個點狀紅斑、滲出,慢性淺表性胃炎（上面為輕度，下面為中度）,萎縮性胃炎（重度）：胃體下部大彎側及后壁粘膜皺襞細小，呈顆粒狀，色澤灰暗，粘膜下血管

10、透見，病檢示萎縮性胃炎（重度），腸上皮化生,慢性萎縮性胃炎：腺體萎縮、數(shù)量減少，伴腸上皮化生，部分腺體輕度不典型增生，間質增多，有炎性細胞浸潤,慢性萎縮性胃炎：腺體萎縮、數(shù)量減少，部分腺體不典型增生,六、慢性胃炎的診斷,一般診斷：臨床癥狀、X線鋇餐、Hp檢查、血清學檢查確診：胃鏡、活組織檢查,鑒別診斷,,消化性潰瘍 胃癌 功能性消化不良 慢性膽囊炎,消化性潰瘍,① 慢性過程，病史可達數(shù)年至數(shù)十年。② 周期性發(fā)作，發(fā)作常

11、有季節(jié)性(多在秋冬或冬春之交發(fā)病。③ 發(fā)作時疼痛有典型節(jié)律性，可有饑餓痛或夜間痛，疼痛多為進食或服用抗酸藥所緩解。④ 胃鏡、鋇餐檢查可明確診斷。,鑒別診斷之,功能性消化不良,① 癥狀和體征可同慢性胃炎。② 多見于年輕婦女。③ 通常無消化道出血。④ 胃鏡、鋇餐檢查可明確診斷。,鑒別診斷之,胃癌,① 可有上腹痛，但病情常呈進行性加重。② 可有上消化道出血，但常出現(xiàn)于中晚期， 同時可伴有貧血、消瘦、納差、乏力等

12、 全身癥狀。③ 鋇餐、胃鏡檢查及活檢能確診。,鑒別診斷之,慢性膽囊炎,① 疼痛與進食油膩有關，多位于右上腹、可向背部放射。② 進食或服用胃藥后不能緩解。③ 可伴有發(fā)熱、黃疸。④ B超或內鏡下逆行膽道造影檢查可明確診斷。,鑒別診斷之,六、慢性胃炎的治療,一般治療：消除病因 合理飲食抗菌治療：膠體鉍劑+抗菌素(二種) 質子泵抑制劑(PPI)+抗菌素護胃治療：助消化藥

13、 制酸劑 抗膽堿能藥對癥治療：防止膽汁反流 糾正貧血 幫助病變組織逆轉,奧美拉唑、蘭索拉唑潘托拉唑、雷貝拉唑,PPI,或/和鉍劑,,,加,兩聯(lián)抗生素,克拉霉素,阿莫西林,替硝唑甲硝唑或,四 環(huán) 素,痢 特 靈,PPI和膠體鉍劑為基礎的兩大方案,HP的根除指征,HP的根除指征,推薦的根除 HP 治療方案,推薦的根除 HP 治療方案,① 標準劑量及代號

14、說明：PPI ：質子泵抑制劑，包括埃索美拉唑20mg、雷貝　　　拉唑10mg、蘭索拉唑30mg和奧美拉唑20mg；RBC：枸椽酸鉍雷尼替丁350mg或400mg；B：　鉍劑，包括枸椽酸鉍鉀220mg或240mg、果膠鉍　　 240mg；F：　呋喃唑酮；A：　阿莫西林；C：　克拉霉素；M：　甲硝唑；T：　四環(huán)素。,② 一線方案中的PPI可用H2受體阻斷劑（H2RA）替代。 　　如西米替丁400mg、雷尼替丁150m