1、營養(yǎng)性巨幼細胞貧血(nutritional megaloblastic anenia),定義,1.VitB12或葉酸缺乏所致的大細胞性貧血2.主要臨床特點：貧血、神經精神癥狀、紅細胞胞體積變大、骨髓出現(xiàn)巨幼細胞、維生素B12或(和)葉酸治療有效,病因,1.攝入量不足:單純母乳喂養(yǎng)而未及時添加輔食、人工喂養(yǎng)不當及嚴重偏食的嬰幼兒，其飲食中缺乏肉類、動物肝、腎及蔬菜，可致VitB12和葉酸缺乏。羊乳含葉酸量低，單純以羊奶喂養(yǎng)著可致葉酸

2、缺乏。,病因,2.需要量增加：嬰兒生長發(fā)育較快，對葉酸、VitB12的需要量也增加，嚴重感染者VitB12的消耗量增加，需要量相應增加。,病因,,3.吸收或代謝障礙:食物中VitB12必須與胃底部壁細胞分泌的糖蛋白結合成復合物才能在末端回腸黏膜吸收，進入血液循環(huán)后再與轉鈷胺素蛋白結合，運送到肝臟。慢性腹瀉影響葉酸吸收，先天性葉酸代謝障礙（如小腸吸收葉酸缺陷及葉酸轉運功能障礙）也可致葉酸缺乏。,病因,4.藥物的影響:廣譜抗生素,抗葉酸制劑

3、等,7,發(fā)病機制,正常情況,8,,維生素B12 /葉酸缺乏：四氫葉酸↓→ DNA合成減少→幼紅細胞分裂和增殖時間延長→核發(fā)育落后于胞漿→胞體變大RBC生成速度慢、異形RBC在BM中破壞進入血循環(huán)RBC壽命較短→貧血DNA不足：粒細胞成熟障礙→粒細胞胞體大，核分葉過多巨核細胞發(fā)育障礙→核分葉過多,發(fā)病機制,9,,神經系統(tǒng)損害正常脂肪代謝過程　 　甲基丙二酸 琥珀酸琥珀酸參與三羧酸循環(huán)，與神經髓鞘中的脂蛋

4、白形成有關，保持含有髓鞘的神經纖維功能性VitB12 缺乏：中樞和外周神經髓鞘受損,發(fā)病機制,10,,對結核易感：VitB12缺乏者中性粒和吞噬細胞殺菌作用減弱，使甲基丙二酸堆積(結核菌細胞壁成分原料),發(fā)病機制,11,臨床表現(xiàn),,多見6月～2歲兒童，起病緩慢一般表現(xiàn)：多呈虛胖或顏面輕度浮腫；毛發(fā)纖細稀疏、黃色嚴重者皮膚有出血點或瘀斑,12,,貧血表現(xiàn)：皮膚呈現(xiàn)蠟黃色，粘膜蒼白，偶有輕度黃疸；疲乏無力；肝、脾腫大消化系統(tǒng)癥

5、狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等,臨床表現(xiàn),13,,精神神經癥狀：煩躁不安，易怒 VitB12缺乏：　　表情呆滯、目光發(fā)直、對周圍反應遲鈍，嗜睡、　　不認親人，不哭不笑；　　智力、動作發(fā)育落后甚至退步；　　重癥出現(xiàn)不規(guī)側震顫，手足無意識運動，甚至　　抽搐，感覺異常，共濟失調，踝震攣和　　Babinski征陽性； 葉酸缺乏：神經精神異常,臨床表現(xiàn),實驗室檢查,外周血象（1）紅細胞：MCV>94fl,MC

6、H>32pg。紅細胞形態(tài)明顯大小不等，大橢圓形紅細胞多見，豪周氏小體易見，有核紅細胞可見。（2）粒細胞：中性粒細胞核分葉過多為本病的早期表現(xiàn)。（3）血小板：數(shù)目常減少?？梢娋薮笱“?。,16,,骨髓象 增生明顯活躍，以紅系增生為主（1）粒、紅系：均出現(xiàn)巨幼變，胞體大、核染色 質粗而松，副染色質明顯（2）中性粒細胞：胞漿空泡形成，核分葉過多 （3）巨核細胞核：分葉過多（4）巨大血小板,實驗室檢

7、查,實驗室檢查,血清維生素B12和葉酸測定（1）血清維生素B12 ：正常值為200 ～800ng/L如小于100ng/L則提示缺乏維生素B12。（2）血清葉酸正常值為5 ～6ug/L ，小于3 ug/L提示葉酸缺乏 。,實驗室檢查,其他檢查：（1）膽紅素測定：巨幼細胞性貧血因無效造血伴溶血，血清膽紅素輕度升高。（2）乳酸脫氫酶（LDH）：血清LDH明顯增高。,診斷,,1.根據病史、臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象可診斷為巨幼細胞性貧血

8、2.如精神神經癥狀明顯，則考慮為VitB12缺乏3.有條件時測VitB12和葉酸水平,一般治療去除病因補充缺乏的營養(yǎng)物質,治療,治療——補充缺乏的營養(yǎng)物質,維生素B12和葉酸治療精神神經癥狀明顯者，以B12治療為主，單用葉酸可加重癥狀 ▲維生素B12肌注：　　 500～1000µg 一次 每次100 µg，每周2～3次，連用幾周 神經系統(tǒng)受累時, 每日1mg，2周以上 維

9、生素B12吸收缺陷：每月1mg，長期應用,治療——補充缺乏的營養(yǎng)物質,維生素B12治療反應6～7小時：骨髓內巨幼紅轉為正常 2～4天：一般精神癥狀好轉網織紅細胞：2～4天開始增加，6～7天達高峰，2周后降至正常精神神經癥狀：恢復較慢,治療——補充缺乏的營養(yǎng)物質,葉酸治療 5mg tid 至癥狀好轉、血象恢復Vit C：有助葉酸吸收抗葉酸代謝藥物所致者：甲酰四氫葉酸鈣治療　先天吸收障礙者： 劑量增至每日15～50 mg葉