1、運動耐量的評估及其在心臟康復中的意義,郭丹杰人民醫(yī)院心內科,主要內容,運動耐量的定義及評估方法運動耐量在心臟康復中的意義,何為運動耐量,運動耐量是指身體所能達到/承受的最大運動最大運動指的是有氧運動,Goldstein RE. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Chapter 8: exerci

2、se capacity. Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322,運動耐量由哪些因素決定,運動耐量,,,,心臟泵血能力,肺通氣換氣能力,骨骼肌運動能力,Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322,運動耐量如何測量？,多采用平板運動方式受檢者按照適當的運動試驗方案進行運動，連續(xù)進行氣體采樣和分析及心電圖監(jiān)護，在每階段

3、記錄結果根據受檢者的峰值耗氧量，計算出運動耐量METs值,常用康復治療技術操作規(guī)范(2012年版)，衛(wèi)生部,心肺運動試驗是測定運動耐量的金標準,心肺運動試驗的原理,,肌肉,心臟血流,肺,,,CO2的產生,O2的消耗,,,O2流,CO2流,,,呼氣,吸氣,,線粒體,QO2,QCO2,VO2,VCO2,Q：內呼吸；V：外呼吸,運動時外呼吸與內呼吸的藕聯機制,心肺運動試驗的核心是通過測量氣道內的氣體交換而同步評估心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)對同一運

4、動應激的反應情況,心肺運動試驗的原理及其解讀。中文翻譯版. 科學出版社,運動耐量所蘊含的意義,健康人群：運動耐量主要反映心肺的功能在正常人，肌肉的氣體代謝能力是正常的，可略而不計，它反映的主要是運動時心肺的氣體交換能力心血管病患者：運動耐量反映心、肺、骨骼肌的整體功能心血管病患者，尤其是合并心力衰竭的患者，其肌肉的氣體代謝能力可能已經下降，甚至嚴重下降，此時測定的耗氧量代表的是運動時心、肺、骨骼肌整體的氣體代謝能力,波洛克心血管

5、康復教科書。 北京大學出版社。,運動耐量的表示方法,峰值耗氧量：是運動耐量最直接、最精確的表達方式代謝當量(METs)：是運動強度的一種衡量單位，為了簡便地表達耗氧量所代表的運動強度，將正常成人坐位安靜狀態(tài)下的代謝率(3.5mlO2/kg/min)做為一個單位，將運動時代謝率與之相比的比值，用于表示運動強度運動時長：在臨床運動試驗中，有時候用運動時長表示運動耐量。為了方便的在不同的運動方案中統(tǒng)一比較患者的運動耐量，臨床醫(yī)生應該盡量

6、使用代謝當量來表示運動耐量,波洛克心血管康復教科書。 北京大學出版社。,無氣體分析系統(tǒng)的運動試驗可間接評估運動耐量,常用康復治療技術操作規(guī)范（2012年版），衛(wèi)生部,*（m/h)表示英里/小時，1英里=1.61千米,無氣體分析系統(tǒng)時，可根據運動的坡度和速度間接估算得出運動耐量METs值,Myers j, et al. Am Heart J 2001;142:1041-6,,使用METs評估問卷，可快速測定運動耐量,健康成年人的平均運動

7、耐量,Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322,IHD患者運動耐量顯著下降40-60%,1. Grigaliuniene A, et al. Hellenic J Cardiol. 2013;54:107-1182. Kinnard DR, et al. J Am Coll Cardiol. 1988;12(3):791-7963. Giullauria F, et al.

8、 Eur J Prev Cardiol. 2012;19(6):1410-194. Redfield MM, et al. JAMA. 2013;309(12):1268-77,運動耐量是IHD患者預后的最強預測因子,N=6213，因臨床原因進行過運動平板試驗者，其中3679例心血管病患者，平均隨訪6.2年，評估運動耐量對患者預后的影響,Myers J, et al. N Engl J Med. 2002;346(11):793-80

9、1,生存率(%)(心血管病患者),隨訪時間(年),運動耐量是影響IHD患者生存質量的重要因素,Myers J, et al. Am Heart J. 2001;142:1041-6,主要內容,運動耐量的定義及評估方法運動耐量在心臟康復中的意義,“運動耐量”貫穿IHD治療的的始終是全面心臟康復的重要指標,癥狀,預后,生活質量,心理健康,回歸社會,運動耐量的提高與心絞痛發(fā)作頻率下降伴隨發(fā)生,冠心病患者每增加1個Mets，死亡

10、風險下降28%,運動能力與生活質量呈正相關，影響生活質量的各個方面,冠心病患者抑郁的發(fā)生于生活自理程度(運動能力)相關，自理程度越低，抑郁發(fā)生越高,,,,,運 動 耐 量,,運動耐量在心臟康復中的意義,進行危險分層日常生活指導制定運動處方療效評定,中華醫(yī)學會心血管病學分會等. 中華心血管病雜志. 2013;41(4):267-275,運動耐量是冠心病患者危險分層的重要依據,中華醫(yī)學會心血管病學分會等. 中華心血管病雜志. 2

11、013;41(4):267-275,注：低危指每一項都存在時為低危，高危指存在任何一項為高危；AMI：急性心肌梗死；PCI：經皮冠狀動脈介入治療；CABG：冠狀動脈旁路移植術；METs：代謝當量,冠心病患者的危險分層,,根據運動耐量對冠心病患者進行日常生活指導,指導患者盡早恢復日常活動是心臟康復的主要任務之一。應根據運動耐量指導患者進行安全的日常活動,中華醫(yī)學會心血管病學分會等. 中華心血管病雜志. 2013;41(4):267-275

12、,根據運動耐量制定運動處方,運動處方中，最重要的是制定適合患者自身情況的運動強度，運動耐量是制定運動強度的重要依據合適的運動強度：運動耐量的50-80%體能差的患者，運動強度設定為50%，隨著體能改善，逐步增加運動強度體能好的患者，運動強度應設為80%,中華醫(yī)學會心血管病學分會等. 中華心血管病雜志. 2013;41(4):267-275,根據運動耐量評估康復訓練療效,運動耐量是評估康復訓練療效的重要指標,Myers J, et

13、 al. N Engl J Med. 2002;346(11):793-801,N=6213，因臨床原因進行過運動平板試驗者，其中3679例心血管病患者，平均隨訪6.2年，評估運動耐量對患者預后的影響，將運動耐量5分位中最大的亞組作為參照，相對死亡風險為1，其余各亞組與其進行對比計算相對死亡風險,運動康復和藥物治療是提高運動耐量的重要途徑,中華醫(yī)學會心血管病學分會等. 中華心血管病雜志. 2013;41(4):267-275Szwe

14、d H, et al. Presse Med. 2000;29(10):533-538Dogan A, et al. Jpn Heart J. 2003;44(4):463-70Fragasso G, et al. Eur Heart J. 2006;27(8):942-948Szwed H. Coron Artery Dis. 2004;17(suppl 1):s17-S21Manchanda SC, et al. Heart

15、. 1997;78:353-357,運動耐量提高1METs，患者運動能力提高15%,運動耐量增加,運動能力提高,,15%,,1METs,Christensen SB, et al. J Heart Lung Transplant. 2012;31(1):106-7,N=48，心臟移植患者，患者隨機進入8周高強度有氧訓練組或無訓練組。測量訓練前后患者運動耐量以及骨骼肌運動能力的變化,運動耐量提高1METs，焦慮抑郁評分下降約50%,P=0

16、.001,,50%,P=0.034,,50%,Christensen SB, et al. J Heart Lung Transplant. 2012;31(1):106-7,HADS：醫(yī)院焦慮抑郁量表。A=焦慮；D=抑郁。N=27，心臟移植患者，患者隨機進入8周高強度有氧訓練組或無訓練組。測量訓練前后患者運動耐量以及焦慮/抑郁程度。結果發(fā)現，8周訓練后，患者運動耐量增加18%，而焦慮和抑郁評分均顯著下降。對照組無明顯變化,藥物影響運

17、動耐量的機制,Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322,心率,外周阻力,冠脈阻力,能量代謝途徑,心肌收縮力,骨骼肌攝氧能力,β受體阻滯劑對運動耐量的影響,負性心率作用β受體阻滯劑通過抑制交感神經活性，降低心率負性肌力作用β受體阻滯劑通過抑制交感神經活性，降低心肌收縮力、降低血壓,Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-

18、2322,β受體阻滯劑顯著增加運動時長,普萘洛爾1,卡維地洛2,p<0.001,N=149，穩(wěn)定性心絞痛，3周安慰劑導入期后，隨機分入普萘洛爾或曲美他嗪組，治療3個月,P=0.008,N=8，心力衰竭患者，使用卡維地洛治療12個月，治療前和治療后分別進行心肺運動試驗,1. Detry JM, et al. Br J clin Pharmac 1994; 37: 279-2882.Giardini A, et al. Int J

19、Cardiol. 2007 Jan 8;114(2):241-6,β受體阻滯劑不增加最大運動強度,美托洛爾1,卡維地洛2,P=NS,P=0.58,N=94，心衰患者，隨機接受美托洛爾或安慰劑治療3個月。,1. Gullestad J, et al. Eur J Heart Fail. 2001 Aug;3(4):463-82.Giardini A, et al. Int J Cardiol. 2007 Jan 8;114(2):24

20、1-6,N=8，心力衰竭患者，使用卡維地洛治療12個月，治療前和治療后分別進行心肺運動試驗,β受體阻滯劑與運動耐量,β受體阻滯劑可以增加運動時長，但不增加運動強度,^評估指標：總運動時間；#評估指標：至ST段壓低1mm的時間；*評估指標：峰值耗氧量；,Giardini A, et al. Int J Cardiol. 2007 Jan 8;114(2):241-6Norozi k, et al. Cardiol Young. 2007

21、 Aug;17(4):372-9Conraads VM, et al. Eur J Heart Fail. 2012 Feb;14(2):219-25Gullestad L, et al. Eur J Heart Fail. 2001 Aug;3(4):463-8Detry JM, et al. Br J clin Pharmac 1994; 37: 279-288Savonitto S, et al. J Am Coll Ca

22、rdiol. 1996;27:311-6,CCB對運動耐量的影響,負性心率作用非二氫吡啶類CCB具有減慢心率的作用負性肌力作用非二氫吡啶類CCB具有降低心肌收縮力的作用降低外周阻力通過舒張外周小動脈血管平滑肌降低血壓，從而降低外周阻力擴張冠脈CCB還具有直接擴張冠脈作用，增加冠脈血流,CCB類藥物顯著增加運動時長,地爾硫卓1,氨氯地平2,P<0.01,Wagniart P, et al. Circulation

23、. 1982;66:23-28David R， et al. J Am Coll Cardiol. 1988;12:791-6,N=12，慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，隨機接受單劑量地爾硫卓120mg或安慰劑治療，運動負荷試驗評估地爾硫卓對患者運動耐量的影響。,N=16，心絞痛患者，雙盲交叉研究，患者在經過2周單盲安慰劑期后，隨機進入雙盲交叉期，4周安慰劑治療和4周氨氯地平10mg治療,P<0.05,CCB類藥物輕度增加增加最大運動強度

24、,P<0.05,P<0.07,N=32，肥厚性心肌病患者，雙盲交叉研究，1周安慰劑洗脫期后，隨機雙盲進入地爾硫卓或維拉帕米組治療1周，再經過1周安慰劑洗脫期后交叉換組,N=16，心絞痛患者，雙盲交叉研究，患者在經過2周單盲安慰劑期后，隨機進入雙盲交叉期，4周安慰劑治療和4周氨氯地平10mg治療,Toshima H, et al. Jpn Heart J. 1986 Sep;27(5):701-15 David R， et

25、al. J Am Coll Cardiol. 1988;12:791-6,CCB對運動耐量的影響,#評估指標：至ST段壓低1mm的時間；*評估指標：總運動時間；,CCB可以增加運動時長，沒有增加運動強度的證據,Chugh SK, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2001 Sep;38(3):356-64Glasser SP, et al. Am Heart J 2005;149:290.e1-290.e9

26、Savonitto S, et al. J Am Coll Cardiol. 1996;27:311-6,曲美他嗪通過優(yōu)化能量代謝，提高運動耐量,Fragasso G, et al. Eur Heart J. 2006;27(8):942-8Fang YH, et al. J Mol Med(Berl). 2012;90(1):31-43Vitale C, et al. Pharmacol Res. 2011;63(4):278-

27、283Belardinelli R, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008;15(5):533-40世界反興奮劑條例 2014年禁用清單,及早聯合曲美他嗪，顯著提高運動耐量1.1-1.5METs,1.1-1.5METs,1.Szwed H. Coron Artery Dis. 2004;17(suppl 1):S17-S212. Fragasso G, et al. Eur Hea

28、rt J. 2006 Apr;27(8):942-83.Manchanda SC, et al. Heart. 1997;78:353-3574.Dogan A, et al. Jpn Heart J. 2003 Jul;44(4):463-70,及早聯合曲美他嗪，顯著降低心絞痛發(fā)作頻率達68%,N=846，穩(wěn)定性心絞痛患者，傳統(tǒng)抗心絞痛藥物基礎上加用曲美他嗪緩釋片35mg bid，治療8周,Vladimir I , et al.

29、Clin Drug Invest 2004; 24 (12): 731-738,,P<0.0001,68%,及早聯合曲美他嗪，患者最遠步行距離顯著增加23%,Vitale C, et al. Pharmacol Res. 2001;63(4):278-83,N=100，外周動脈疾病且跛行患者，隨機接受安慰劑或曲美他嗪治療3個月，通過平板試驗評估患者最遠步行距離,P<0.001,最遠步行距離(米),+23%,及早聯合曲美他嗪，

30、患者軀體活動受限程度顯著減輕22%,N=846，穩(wěn)定性心絞痛患者，傳統(tǒng)抗心絞痛藥物基礎上加用曲美他嗪緩釋片35mg bid，治療8周西雅圖心絞痛問卷軀體活動受限程度評分，分值越高，軀體活動受限 程度越輕,Vladimir I , et al. Clin Drug Invest 2004; 24 (12): 731-738,P<0.0001,,22%,及早聯合曲美他嗪，顯著增加社會功能，減輕患者抑郁狀況,1.Marazzi G

31、, et al. Adv Ther. 2009;26(4):455-4612.單益梅等. 交通醫(yī)學. 2012;26(6):593-598,N=47，老年缺血性心肌病患者，隨機分入安慰劑或曲美他嗪治療組，治療6個月，評估曲美他嗪治療對患者左室功能和生活質量的影響,,社會功能評分,+39%1,,抑郁評分,N=199，老年冠心病伴抑郁患者，患者分為4組，安慰劑治療組、曲美他嗪治療組、氟西汀治療組、氟西汀+曲美他嗪治療組，治療12周。結果顯

32、示，曲美他嗪治療后患者抑郁評分較基線顯著降低,-22%2,P<0.01,P<0.05,116 名ICM患者 (97 名男性, 年齡 58+-9 歲) ，LVEF<40%,Belardinelli R et al, Eur J CRP, 2008,曲美他嗪對缺血性心肌病患者心臟康復運動訓練的影響 Belardinelli Eur J CRP, 200

33、8,攝氧量峰值(ml/kg/min),LVEF (%),LDL-C,LDL-C (mg/dl),BMI,*,*,*,*,*,*,Belardinelli R et al, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2008,血管內皮依賴性舒張,攝氧量峰值變化與內皮依賴性舒張變化之間的相關性,Belardinelli R et al, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2008,Eur J Ca