1、重要耐藥菌（1）,耐甲氧西林的葡萄球菌耐萬(wàn)古霉素的金葡菌、腸球菌耐青霉素的肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌耐大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的鏈球菌屬耐喹諾酮類(lèi)與多重耐藥的淋球菌耐喹諾酮類(lèi)的彎曲菌,重要耐藥菌（2）,多重耐藥的沙門(mén)菌屬、志賀菌屬產(chǎn)ESBL的大腸桿菌、肺炎克雷伯菌等產(chǎn)AmpC型酶的腸桿菌屬多重耐藥的非發(fā)酵菌群（假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬、黃色桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌）多重耐藥的結(jié)核桿菌、鳥(niǎo)型分支桿菌,耐藥現(xiàn)狀及特點(diǎn),1.耐藥菌種數(shù)多；

2、2.耐藥面寬（幾乎涉及所有抗菌藥物）；3.耐藥率高，并多呈上升趨勢(shì)；4.多重耐藥與交叉耐藥均不少見(jiàn)；5.耐藥機(jī)制多樣，并陸續(xù)發(fā)現(xiàn)新的耐藥機(jī)制，且一菌可同時(shí)有多種機(jī)制參與。,面對(duì)耐藥，怎么辦?,經(jīng)驗(yàn)性策略性換藥周期性循環(huán)用藥適當(dāng)限制應(yīng)用過(guò)多的藥物努力選用敏感藥或適當(dāng)聯(lián)用，避免不合理用藥（包括濫用）總之，減少其選擇壓力。希望盡少誘發(fā)新耐藥機(jī)制的產(chǎn)生，以遏制耐藥率上升,耐藥株葡萄球菌感染,藥物的選擇取決于——耐藥特征：對(duì)甲氧西

3、林敏感抑或耐藥——感染程度與發(fā)生背景——感染部位 目前很少首先選用青霉素G，除非已證實(shí)為不產(chǎn)酶株所致,對(duì)甲氧西林敏感株,通常單用耐酶青霉素、主要是雙氯西林、氯唑西林或苯唑西林較重者，并用慶大霉素或阿米卡星等，也可合并應(yīng)用萬(wàn)古霉素、利福平等備選用藥： 頭孢唑林 克林霉素 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 磷霉素 環(huán)丙沙星,對(duì)耐甲氧西林者,最有效藥物應(yīng)該是

4、糖肽類(lèi)抗生素，如萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古以及替考拉寧等如係嚴(yán)重感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎），則應(yīng)聯(lián)用利福平優(yōu)點(diǎn)：它能穿透葡萄球菌形成的生物膜，加之滲透性好，可提高其殺菌活性缺點(diǎn)：僅能口服，且不宜單獨(dú)應(yīng)用也可聯(lián)用磷霉素（它干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成第一步，萬(wàn)古為干擾其第二步）或阿米卡新星（需警惕腎毒性！?。?注意事項(xiàng),如有局部膿腫形成，應(yīng)切開(kāi)引流如有導(dǎo)管插管感染，應(yīng)拔管或換管如為血管移植術(shù)后的吻合口動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤，應(yīng)除去已感染的移植血管如為心

5、臟換瓣術(shù)后感染，對(duì)內(nèi)科治療療效不佳者，應(yīng)考慮置換瓣膜,關(guān)于替代萬(wàn)古霉素治療MRS感染的問(wèn)題，可視藥敏酌選以下藥物之一： 紅霉素 環(huán)丙沙星 四環(huán)素 克林霉素 復(fù)方磺胺甲噁唑 慶大霉素/阿米卡星,對(duì)萬(wàn)古霉素“中介”時(shí)的葡萄球菌感染，仍可應(yīng)用萬(wàn)古霉素，但必須聯(lián)用利福平、阿米卡星、四代氟喹諾酮類(lèi)或氨芐西林/舒巴坦,腸球菌感染（1）,敏感株：青霉素、氨芐西林或氨芐西林-舒巴坦，聯(lián)用氨基糖苷類(lèi)；

6、頭孢硫咪、頭孢匹羅，亦宜與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)用。,腸球菌感染（2）,如上述方案無(wú)效，可能為耐氨基糖苷類(lèi)株可選用： 環(huán)丙沙星+氨芐西林 萬(wàn)古霉素+利福平 亞胺培南+青霉素（延長(zhǎng)PAE ） 依藥敏結(jié)果選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),腸球菌感染（3）,耐萬(wàn)古霉素株（有多種基因決定）： 替考拉寧1（單用）或與亞胺培南聯(lián)用， 或鏈陽(yáng)霉素（streptogramin）21主用于含VanC的

7、腸球菌2用于含VanA、VanB的腸球菌多重耐藥株亦可用鏈陽(yáng)霉素,新藥簡(jiǎn)介,1.烷基糖肽類(lèi)（oritavancin）的作用機(jī)制與萬(wàn)古霉素相仿。濃度依賴(lài)型用于嚴(yán)重耐藥的MRSA、VRE與PRSP感染。2.寡糖類(lèi)的晚霉素（evernimicin）可能適用于耐藥革蘭陽(yáng)性球菌感染。,鏈陽(yáng)菌素類(lèi)（Streptogramins）（1）,抗菌機(jī)制：抑制蛋白質(zhì)合成抗菌特點(diǎn) 對(duì)耐甲氧西林金葡菌，耐糖肽類(lèi)屎腸球菌，耐青霉素肺炎鏈球菌

8、，對(duì)部分厭氧菌與個(gè)別革蘭陰性菌有抗菌活性。但對(duì)腸桿菌科、銅綠假單胞菌及糞腸球菌無(wú)抗菌活性。,鏈陽(yáng)菌素類(lèi)（Streptogramins）（2）,半衰期1h （組分A）~0.5 h（組分B）可用于VREF、MRSA、MRSE、MRCNS與PRP感染主經(jīng)膽汁排泄不良反應(yīng)少（<5%）惡心、腹瀉、嘔吐與皮膚發(fā)紅,奎奴普?。╭uinupristin）+達(dá)福普?。╠elfopristin）,第一個(gè)鏈陽(yáng)霉菌類(lèi)用藥兩者以30：70組成復(fù)方

9、兩藥各自單用為抑菌制合用有協(xié)同作用與PAE,奎奴普丁/達(dá)福普?。╯ynercid）,適應(yīng)證耐萬(wàn)古的屎腸球菌感染（包括敗血癥）金葡菌或凝固酶陰性葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐藥）感染化膿性鏈球菌引起的復(fù)雜性皮膚-軟組織感染敏感革蘭陽(yáng)性球菌（如肺炎鏈球菌）引起的醫(yī)院內(nèi)肺炎軍團(tuán)菌屬、流感桿菌、卡他莫拉菌及支原體屬感染厭氧菌感染,奎奴普丁/達(dá)福普汀的用法,每次7.5mg/kg每8-12小時(shí)一次 IV（中心靜脈）療程至少7-

10、10日以上不良反應(yīng)有肌痛、關(guān)節(jié)痛、靜脈炎及肝動(dòng)脈異常等,耐藥株大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌感染,兩菌是產(chǎn)ESBLS最常見(jiàn)的細(xì)菌兩菌中，也有產(chǎn)非誘導(dǎo)性AmpC內(nèi)酰胺酶少數(shù)菌可同時(shí)產(chǎn)上述兩種酶攜帶ESBL基因的質(zhì)粒上還可同時(shí)攜帶氨基糖苷類(lèi)與喹諾酮類(lèi)的耐藥基因,超廣譜ß-內(nèi)酰胺酶的若干特征,1.體外試驗(yàn)顯示，它使頭孢菌素類(lèi)（一二三代，可能還包括四代）、單環(huán)ß酰胺類(lèi)（氨曲南）的抑菌圈縮小；加克拉維酸后，抑菌圈擴(kuò)大。2

11、.除大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌外，腸桿菌屬、銅綠假單胞菌與傷寒沙門(mén)菌等亦可產(chǎn)生。 現(xiàn)發(fā)現(xiàn)TEM、SHV等百余種ESBLS,產(chǎn)ESBLS的可能原因,1.與應(yīng)用三代頭孢菌素過(guò)多有關(guān)（尤其是頭孢他啶，還有頭孢曲松、噻肟）2.與病人免疫功能有關(guān)中性粒細(xì)胞減少者（尤其是兒童）腫瘤病人（放、化療）慢性病病人住院較久者長(zhǎng)期預(yù)防性用藥者,治 療,1.碳青霉素烯類(lèi)2.頭孢西丁、頭孢美唑3.哌拉西林-他唑巴坦（大劑量）4.頭孢哌酮-

12、舒巴坦,產(chǎn)AmpC(注)的細(xì)菌感染 （見(jiàn)于腸桿菌屬及銅綠菌等）,對(duì)三代頭孢的復(fù)合劑（舒普深）耐藥對(duì)頭孢西丁、氨基糖苷類(lèi)耐藥可選用第四代頭孢菌素，如頭孢吡肟 碳青霉烯類(lèi) 氟喹諾酮類(lèi)，如環(huán)丙沙星 氨基糖苷類(lèi) (注)來(lái)自枸櫞酸菌、沙雷菌屬、摩氏摩根菌等,對(duì)青霉素耐藥的肺炎鏈球菌感染,

13、大劑量青霉素萬(wàn)古霉素或依藥敏制定聯(lián)用方案,耐藥株銅綠假單胞菌感染,有抗菌活性的抗菌藥物抗假單胞菌ß-內(nèi)酰胺類(lèi) 哌拉西林及其復(fù)方 頭孢哌酮及其復(fù)方 頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南 亞胺培南、美洛培南喹諾酮類(lèi)氨基糖苷類(lèi)粘菌素類(lèi),存在高耐藥可能性的藥物環(huán)丙沙星慶大、妥布霉素頭孢他啶亞胺培南（北京中日友好的耐藥率高達(dá)36%）,存在低耐藥可能性的藥物

14、哌拉西林或替卡西林及其復(fù)方阿米卡星、奈替米星、妥布霉素頭孢哌酮頭孢吡肟美洛培南（1）多粘菌素B（1）其抗菌活性為亞胺培南2~8倍,耐藥機(jī)制多種，對(duì)碳青酶烯類(lèi)而言，往往是幾種機(jī)制共同作用的結(jié)果。外膜屏障（Opr D2丟失）主動(dòng)泵出機(jī)制（Opr M增加）Ⅰ型ß-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生（IMP，VIM）（金屬ß-內(nèi)酰胺酶類(lèi)）Opr D2丟失：只引起亞胺培南耐藥，不引起美洛培南耐藥Opr M ：對(duì)

15、二菌均耐藥誘導(dǎo)Ⅰ型ß-內(nèi)酰胺酶 ：亞胺培南﹥美洛培南,選用單一敏感藥物的療效，與聯(lián)合用藥的療效可能沒(méi)有多少差別，但對(duì)嚴(yán)重感染仍推薦聯(lián)合用藥。優(yōu)先選用低耐藥可能性藥物，限制高耐藥可能性藥物的應(yīng)用，有助于遏制其耐藥性進(jìn)一步發(fā)展。,推薦方案,氨基糖苷類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)與抗假單胞ß-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用。但治療失敗率仍可在30%以上。,舉 例,1.妥布霉素+替卡西林（或哌拉西林、美洛西林及其復(fù)方）；2.妥布霉素+頭孢他啶

16、（或哌酮）；3.氨基糖苷類(lèi)+亞胺培南（或美洛培南）、或氨曲南。,耐藥株不動(dòng)桿菌感染,鮑曼不動(dòng)桿菌是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎最常見(jiàn)的病原菌之一。亞胺培南的抗菌活性最強(qiáng)，優(yōu)于美洛培南羧芐西林、亞胺培南或ß-內(nèi)酰胺類(lèi)的復(fù)方制劑，聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)，具有協(xié)同作用氟喹諾酮類(lèi)聯(lián)用阿米卡星亦有協(xié)同作用,頭孢哌酮-舒巴坦（舒普深）或氨芐西林-舒巴坦（優(yōu)力新）對(duì)此菌亦有高度抗菌活性對(duì)耐亞胺培南者可選此類(lèi)藥物治療亦可視藥敏選用多粘菌素B或粘菌素,

17、治 療,首選 亞胺培南或美洛培南、氨芐西林-舒 巴坦、 氟喹諾酮類(lèi)加阿米卡星備選 頭孢他啶 頭孢吡肟 哌拉西林及其復(fù)方 氨曲南 四環(huán)素 多粘菌素,嗜麥芽窄食單胞菌感染,首選 復(fù)方新諾明候選 替卡西林-克拉維酸 氨曲南

18、 環(huán)丙沙星,替卡西林/克拉維酸與氨曲南聯(lián)用，有協(xié)同作用，但未見(jiàn)聯(lián)用報(bào)道。 若選用某些新喹諾酮類(lèi)（如左氧氟沙星、加替沙星），可試用于復(fù)方新諾明失敗或不適合應(yīng)用復(fù)方新諾明的病例。成功與治療者均有報(bào)道。,結(jié)核病治療的基本原則,1.早期用藥 TB菌生長(zhǎng)旺盛，對(duì)藥物敏感病灶處血供豐富，藥物易滲入2.聯(lián)合用藥，2種以上，可以異煙肼與鏈霉素為主防止或延緩耐藥性產(chǎn)生再加一抗結(jié)核藥，幾乎不易產(chǎn)生3.堅(jiān)持“全

19、程”在規(guī)定時(shí)間內(nèi)有規(guī)律用藥，確保治療不失敗4.劑量適當(dāng) 過(guò)大，不良反應(yīng)多 過(guò)小，易耐藥，且影響療效,化療方案,短程療法 6-9個(gè)月主用 利福平（R） 異煙肼（H）重者（病變廣泛，病情嚴(yán)重）加鏈霉素（S） 乙胺丁醇（E） 吡嗪酰胺（Z）優(yōu)點(diǎn)：近期療效好（6個(gè)月內(nèi)痰菌轉(zhuǎn)陰） 二年復(fù)發(fā)率與長(zhǎng)程相似 用藥量少，不需住院,長(zhǎng)程療法或間歇療法（ 18-24個(gè)

20、月）,強(qiáng)化階段 每日用藥 鞏固階段 每周三次療效保證，使病灶空洞關(guān)閉早日實(shí)現(xiàn)痰菌轉(zhuǎn)陰減少用藥次數(shù)，又保證鞏固療效（接觸藥物后，TB菌生長(zhǎng)期延緩，有一段休眠期）依從性好，不良反應(yīng)少，費(fèi)用減少,耐藥結(jié)核病的治療方案（1）,耐SZE：（鏈，吡，乙）① 3RHTh(硫胺類(lèi)） A（阿米卡星） /6HR②3RHThCPM（卷曲霉素）/6HR 耐 SHE：（鏈，異，乙）① 3

21、RZThA/6RTh②3RZThCPM/6RFQ（氧氟沙星或左氧氟沙星）,耐藥結(jié)核病的治療方案（2）,耐SHR：①3ZEJhFQA/18EThFQ ②3ZEThFQCPM/18EfhFQ ③3ZThCPM/18EFQ耐SHRE： ①3ZCS ThFQA/18CSThFQ ②3ZPThFQA/18PThFQ無(wú)藥敏：