1、23床黃方榮-肝門膽管癌,鄧云菊2016-10-11,病史匯報,患者，女，69歲系“皮膚鞏膜黃染1月，上腹部脹痛不適伴反酸2周"入院外院MRCP示高位膽道梗阻。上腹部增強CT示肝門區(qū)膽管環(huán)形增厚伴管腔狹窄，提示肝門區(qū)膽管癌。當?shù)蒯t(yī)院予以抑酸、保肝等對癥治療，癥狀無緩解?，F(xiàn)患者為求進一步診治遂來我院，門診擬“梗阻性黃疸、膽管占位性病變”收治入院，胃納差，睡眠可，大便正常，近期體重下降3kg.高血壓病史2年，最高達180/

2、110mmHg,口服卡托普利，自行停藥兩周，目前控制在100-120/60-75mmHg4年前因膽囊結(jié)石行“膽囊切除術(shù)”,,2016.09.11上腹部CT平掃+增強示：肝門部膽管管壁增厚，考慮膽管癌可能;后腹膜淋巴結(jié)影。2016.09.11 胸片提示雙肺未見明顯實質(zhì)性病變；心臟橫徑不大；2016.09.11 心電圖提示竇性心動過緩 HR51bpm；2016.09.17 動態(tài)心電圖提示竇性心律,偶發(fā)房性早搏、ST-T變化、心率變異

3、性減低,輔檢（實驗室檢查）,,病史,9.14日行PTCD術(shù)：術(shù)中行膽道造影示肝內(nèi)膽管擴張，于肝門部梗阻，且左肝內(nèi)膽管、肝右前、肝右后膽管分離，于左肝內(nèi)膽管內(nèi)置入6F膽道外引流管。PTCD管引流量,輔檢（實驗室檢查）,,病史匯報,9-20在全麻下行“根治性肝門膽管切除+右半肝切除+左肝管空腸Rouxen-y術(shù)，術(shù)畢17:30入ICU監(jiān)護治療，帶氣管插管接呼吸機輔助呼吸，鼻腸管夾畢，右肝創(chuàng)面和左膽腸吻合口各一根乳膠管接負壓球吸出淡血性液

4、體，保留導尿通暢，頸靜脈夾畢，術(shù)后予抗炎、止血、保肝、營養(yǎng)支持治療。9-21 01:30血壓低遵醫(yī)囑予NS40+多巴胺100mg泵入根據(jù)血壓調(diào)節(jié)，15:00拔出氣管插管，充分吸痰，15:10嘔吐出咖啡色胃液，予吸出口腔分泌物。9-22 09:40停用多巴胺，10:30嘔吐出約300ml褐色胃液，予置胃管一根，行胃腸減壓，并予冰NS250+去甲腎4mg洗胃。生命體征暫平穩(wěn)于16:00轉(zhuǎn)回科室繼續(xù)治療。胃管吸出褐色液體考慮應(yīng)激性潰瘍出血，9

5、-22/23/24分別輸紅細胞2u和血漿400ml，9-26拔出胃管及鼻腸管。10-4拔出乳膠管一根，10-8拔出乳膠管一根，現(xiàn)病情平穩(wěn)，10-10出院。,護理問題及護理措施,焦慮與恐懼知識缺乏有皮膚完整性受損的危險營養(yǎng)失調(diào)窒息的危險應(yīng)激性潰瘍出血疼痛肺部感染引流管效能降低潛在并發(fā)癥 ：腦血管意外、膽瘺、腸瘺、DVT、肝衰竭,焦慮與恐懼,相關(guān)因素：與環(huán)境陌生、擔心疾病預后有關(guān)。護理措施：（1）鼓勵病人說出自己的想

6、法，消除焦慮、恐懼及緊張心理，樹立增強恢復健康的信心。（2）向病人講解病房的環(huán)境，及時與家屬溝通，使病人能積極地接受治療。（3）告知病人疾病相關(guān)知識。（4）鼓勵患者提出問題并于及時解決。效果評價：患者焦慮、恐懼情緒減輕,知識缺乏,相關(guān)因素 1.與缺乏疾病相關(guān)知識及職業(yè)、文化程度有關(guān)。 2.術(shù)后與缺乏飲食、活動、管道護理、用藥知識有關(guān)。護理措施 1.根據(jù)患者的職業(yè)、文化程度、對知識的需求度

7、，制定健康指導內(nèi)容和方法。 2.介紹術(shù)前檢查的目的，注意事項。 3.予術(shù)前術(shù)后飲食指導。 4.反復講解術(shù)前常規(guī)準備知識、疾病相關(guān)知識、術(shù)后活動、引流管觀察等，并以書面形式發(fā)給病人。 5.藥物的使用方法、注意事項、不良反應(yīng)。效果評價熟悉疾病相關(guān)知識與術(shù)后護理注意事項,相關(guān)因素：與皮膚黃染，瘙癢有關(guān)。護理措施1）評估患者皮膚黃染情況，做好衛(wèi)生宣教，剪短指甲。2）囑用溫水擦洗皮膚，禁用肥皂等刺激性物品。

8、3）盡量避免抓撓皮膚4）遵醫(yī)囑予擦抹止癢藥物，如爐甘石洗劑等。5）保持床單位整潔干燥、應(yīng)穿柔軟的全棉衣物。效果評價：患者皮膚完整,,有皮膚完整性受損的危險,營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）,相關(guān)因素：與食欲減退、消耗增加、消化吸收障礙有關(guān)。護理措施：(1)監(jiān)測并記錄病人的進食量（2）按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物（3）防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境。（4）患者禁食期間遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)。補充維生素、氨

9、基酸、白蛋白等。（5）患者能進食流質(zhì)時鼓勵患者進食，少量多餐，進食清淡食物，鼓勵患者下床活動，促進腸道蠕動，加強消化（6）盡量做患者喜歡的食物增加食欲。效果評價：營養(yǎng)需求維持，飲食、消化較好,,,,,疼痛,相關(guān)因素：與膽道梗阻、PTCD置管、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。護理措施：（1）觀察生命體征的變化。（2）評估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘因等。（3）理解同情病人的感受，協(xié)助患者臥床休息并取舒適的體位。指導患者采用放松術(shù)來緩解疼痛的方法：如

10、深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力。（4）合理飲食，根據(jù)病情指導病人進食清淡飲食。（5）避免劇烈咳嗽(6)固定好管道避免牽拉拖拽。（7）必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥；如奧爾芬，曲馬多，杜冷丁等。效果評價：患者疼痛緩解,有窒息的危險,相關(guān)因素：與阻塞呼吸道有關(guān)。護理措施：（1）評估患者神志、瞳孔及面色、唇色。（2）監(jiān)測生命體征， 血氧飽和度(3)氣管插管接呼吸機輔助呼吸要及時吸痰（4）拔出氣管插管后應(yīng)鼓勵患者咳痰，保持呼吸道通暢（5）床旁備好搶救器械。效

11、果評價:患者呼吸正常,相關(guān)因素：手術(shù)導致咳嗽無力；麻醉藥抑制咳嗽反射，痰液黏稠和缺乏咳嗽知識有關(guān)。護理措施：1）指導患者深呼吸，學會有效的咳嗽方法2）鼓勵患者咳嗽、協(xié)助坐起予以拍背咳痰3）遵醫(yī)囑予霧化吸入稀釋痰液、機器振動排痰協(xié)助痰液及時排除效果評價：患者痰液能夠咳出,,清理呼吸道低效,應(yīng)激性潰瘍出血,相關(guān)因素：與手術(shù)創(chuàng)傷、胃酸、缺血及胃黏膜屏障的破壞等有關(guān)。護理措施（1）保持胃管通暢，觀察引流液顏色、量、性質(zhì)，（2）

12、術(shù)后遵醫(yī)囑使用抑酸、護胃、止血的藥物。（3）發(fā)現(xiàn)或可疑出血時，醫(yī)囑予冰NS250+去甲腎4mg洗胃（4）觀察大便顏色，有無黑便（5）.糾正全身情況 補液、輸血、恢復和維持足夠的血容量 （6）嚴重者采用內(nèi)鏡治療 胃鏡下止血 效果評價:出血得到控制,肺部感染,相關(guān)因素:與麻醉、手術(shù)、氣管插管、機體抵抗力下降等有關(guān)。護理措施（1）對于有吸煙嗜好的術(shù)前應(yīng)戒煙2周。（2）訓練患者呼吸功能，指導患者深呼吸和有效咳嗽（3）增強體

13、質(zhì)，提高機體免疫力(4)預防感染：術(shù)前注意保暖，避免感冒。（5）做好心理護理，解釋術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后臥位對呼吸的影響（6）觀察生命體征，予以吸氧（7）遵醫(yī)囑予霧化吸入，振動排痰。（8）做好口腔衛(wèi)生（9）鼓勵早期下床活動（10）根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果，合理使用抗生素（9-29嗜麥芽窄食單胞菌）效果評價：感染得到控制,相關(guān)因素：與管道折疊、扭曲、阻塞等有關(guān)護理措施：1）妥善固定各引流管2）密切觀察患者的各引流管引流的顏色、性質(zhì)、量

14、3）嚴格交接班4）每周更換引流袋，嚴格無菌操作護理評價：引流管在位通暢,,引流管效能降低,Company Logo,潛在并發(fā)癥,潛在并發(fā)癥：膽瘺、腸瘺,相關(guān)因素：A.與手術(shù)吻合方法，縫合有關(guān)；B.與機體營養(yǎng)狀況有關(guān)， C.術(shù)前準備不充分。護理措施（1）術(shù)前給予必要的營養(yǎng)支持，糾正營養(yǎng)狀況。 （2）術(shù)前腸道準備徹底。（3）觀察引流管的位置、通暢度、引流液顏色、量、性質(zhì)。(4)觀察腹部體征：有無腹脹、腹痛（5）觀察生命體征變

15、化，有無發(fā)熱（6）一旦發(fā)生情況立即通知醫(yī)生，保持引流管通暢引流；加強抗感染，監(jiān)測血常規(guī)變化；監(jiān)測體溫變化；營養(yǎng)支持效果評價：沒有發(fā)生膽瘺、腸瘺,潛在并發(fā)癥：腦血管意外,相關(guān)因素 與高血壓病史 ，手術(shù)應(yīng)激等有關(guān)護理措施 1.術(shù)前監(jiān)測并藥物控制血壓到理想值，維持穩(wěn)定，控制鈉鹽攝入。 2.術(shù)中嚴密監(jiān)測血壓，控制在較理想的范圍，維持穩(wěn)定，避免忽高忽低。 3.術(shù)后嚴密監(jiān)測生命體征，吸氧，血壓高，予口

16、服降壓藥或靜脈泵入降壓藥維持，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度，保證血壓穩(wěn)定。 4.觀察有無頭痛頭暈，惡心嘔吐，口齒不清，肢體活動障礙，如有癥狀出現(xiàn)，及時檢查，及時處理。 效果評價 血壓控制穩(wěn)定，未發(fā)生腦血管意外,潛在并發(fā)癥：肝功能衰竭,相關(guān)因素與肝功能差、低蛋白血癥等有關(guān)護理措施積極保肝治療，并給予富含支鏈氨基酸及脂肪乳的營養(yǎng)支持術(shù)后間歇給氧3-4天定期復查肝功能和各項生化指標效果評價 患者未出現(xiàn)肝功能衰竭,潛在并發(fā)

17、癥;下肢靜脈血栓形成,相關(guān)因素：與手術(shù)創(chuàng)傷、血管壁損傷、凝血功能改變等有關(guān)護理措施：（1）避免在下肢靜脈穿刺。（2）補充足夠的液體，維持水電解質(zhì)平衡，防止血液濃縮。（3）準確使用止血藥（4）詢問患者下肢是否有酸脹、疼痛等（5）鼓勵患者早期下床活動。效果評價：未發(fā)生血栓,健康教育,1、活動指導：注意休息，手術(shù)后一月內(nèi)避免劇烈運動，適量活動。2、飲食指導：進高蛋白、豐富維生素，低脂、易消化飲食忌油膩食物。戒酒。少食多餐，限制鈉的攝入