1、,,歡迎新同事！,護理文書書寫,2017年1月17日,護士崗前培訓,一、護理文書,1、體溫單2、醫(yī)囑單（長期、臨時）3、患者護理記錄單4、輸血核對記錄單5 、手術(shù)護理記錄單,二、護理文書總體要求,1、應當客觀、真實、準確、及時、完整。2、使用藍黑墨水、碳素墨水。3、應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4、病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書

2、寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法，掩蓋或去除原來的字跡。,二、護理文書總體要求,5 、病情變化時隨時記錄；手術(shù)患者按手術(shù)護理常規(guī)記錄。6 、新入院患者首次記錄應評估患者的整體情況。7 、一般患者和危重患者的首次記錄應在當班完成。護理記錄應客觀真實，及時完整，內(nèi)容簡明扼要，準確反映患者在住院期間的病情變化及護理過程。,三. 各種護理文書的記錄,,,（一）體溫單的繪制,體溫單繪制統(tǒng)一要求,1、填寫楣欄和

3、底欄項目 （1）用黑色簽字筆填寫。 （2）手術(shù)天數(shù)：以手術(shù)的次日為術(shù)后第日，依次填寫至第十四日為止；二次手術(shù)的手術(shù)日數(shù)做分子，第一次手術(shù)的日數(shù)做分母進行記錄，分別記錄到第十四日為止，多次手術(shù)以此類推。,體溫單繪制統(tǒng)一要求,（3）尿量：手術(shù)當日的小便記錄為次數(shù)（包括留置尿管），以300ml一次換算，術(shù)后一日有留置管的記為1200／C,拔管記為1200ml。（4）藥物過敏：一格內(nèi)填一種如 青霉素兩種以上的記為“多種”。

4、（5）灌腸一次后排便一次；自然排便一次記錄成：11/E 。（6）術(shù)后的總出入水量記錄在手術(shù)當日的欄內(nèi)，以此類推。,（二）醫(yī)囑記錄單,醫(yī)囑記錄單醫(yī)生開寫醫(yī)囑所用，包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑兩種。診療過程的記錄和結(jié)算依據(jù)，也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。醫(yī)囑種類（1）長期醫(yī)囑 ：有效時間24h以上，醫(yī)生開具停止時才停用，一般有級別、飲食、口服藥、靜脈用藥、護理措施等。 （2）臨時醫(yī)囑：有效時間24h以內(nèi)，在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行，通常

5、僅執(zhí)行一次。各種檢查、會診、皮試等。出院、?？啤⑺劳鲆擦腥肱R時醫(yī)囑。,（二）醫(yī)囑記錄單,（3）臨時備用 ：自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12h有效，必要時用，過期未執(zhí)行失效。需一日內(nèi)連續(xù)用數(shù)次者，可按臨時醫(yī)囑處理。如索米痛0.5g PO　SOS。醫(yī)囑的處理（1）長期醫(yī)囑按醫(yī)生開具的時間錯后10分鐘，或按時間執(zhí)行實踐簽字。簽全名，字跡清晰。 （2）臨時醫(yī)囑 同上。特殊醫(yī)囑誰執(zhí)行誰簽字：備皮、皮試、輸血、灌腸、導尿等。,（三）患者護理記錄單（

6、表格式）,適用于住院患者，含重?；颊撸?、患者病情動態(tài)變化：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、主訴、癥狀、體征。2、神志、心理（情緒）狀況、飲食、睡眠、大小便、出入水量。3、皮膚、臥位、各種導管及活動變化等。4、各種治療搶救和護理措施：針對患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護理措施。5、護理效果：患者接受治療搶救和護理后的反應。,（三）患者護理記錄單（表格式）,搶救護理記錄按時間順序準確記錄患者的生命體征變化、具體搶救護

7、理措施、停止搶救時間，必須于搶救工作結(jié)束后6小時內(nèi)完成記錄。,（三）患者護理記錄單（表格式）,注意事項凡是需測量生命體征、觀察記錄病情變化者都可用表格式護理記錄單 ：包括含第1頁和續(xù)頁。（1）首次使用“護理記錄單”必須在“病情觀察及護理措施”欄內(nèi)進行患者現(xiàn)狀（除表格中所涉及外）的描述，手術(shù)患者必須說明手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)畢回科時間等。（2）表格中帶單位的欄目內(nèi)只填寫數(shù)字，前面表格中所涉及到的內(nèi)容在“病情觀察及護理措施”欄

8、內(nèi)無須重復敘述。,（三）患者護理記錄單（表格式）,（3）病情發(fā)生變化時需在“病情觀察及護理措施”欄內(nèi)說明病情變化的時間、臨床表現(xiàn)、處理方法、采取的護理措施及效果。生命體征平穩(wěn)，無陽性體征時無需在“病情觀察及護理措施”欄內(nèi)重復敘述。（4）每24小時必須有出、入水量小結(jié)，總結(jié)者簽名。 （5）“護理記錄單第1頁”備注部分未涉及到的內(nèi)容，根據(jù)情況按英文字母排序添加內(nèi)容。（6）同時有兩條以上靜脈通路者，未使用者須注明靜脈通路的種類、在“通暢

9、”欄內(nèi)畫“∕”。,（四）入院患者護理評估單,1、一般情況 ：按體溫單填寫2、入院方式 ：觀察的情況記錄。3、生命體征 ：根據(jù)住院處測試的結(jié)果填寫。 4、護理評估⑴藥物過敏史：相應的框內(nèi)打勾，有者把藥物名稱依次填寫在橫線上⑵高危既往史：同上⑶皮膚情況：相應的框內(nèi)畫勾；有壓瘡時填寫壓瘡評估表，有傷口時在其他后面的橫杠上填寫情況：包括創(chuàng)面大小、有無滲出等。,（四）入院患者護理評估單,,⑷口腔黏膜：正常、充血、糜爛、白斑在相應的框內(nèi)

10、畫勾?？谇火つふr光潔呈粉紅色；大小不等的黏膜下出血點或瘀斑，可能為出血性疾病或維生素C缺乏；黏膜充血、腫脹并伴有小出血點，稱為黏膜疹，多為對稱性，見于猩紅熱、風疹或某些藥物中毒；黏膜潰瘍出現(xiàn)于長期使用廣譜抗生素和抗癌藥物之后 。,（四）入院患者護理評估單,⑸意識狀況：清醒、嗜睡、淺昏迷、深昏迷 。意識狀態(tài)是大腦功能的綜合表現(xiàn)，是對環(huán)境的知覺狀態(tài)。意識障礙是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)，任何原因引起的大腦高級神經(jīng)

11、中樞功能損害，都可出現(xiàn)意識障礙。嗜睡最輕的意識障礙，病理性倦困，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，但能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢的回答問題，但反應遲鈍，當刺激去除后又很快入睡。,（四）入院患者護理評估單,意識模糊 是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間地點人物的定向能力完全或不分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺躁動不安、譫妄或精神錯亂 ?；杷颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。壓迫框上神經(jīng)、搖動身體等強刺

12、激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又進入熟睡狀態(tài)。,（四）入院患者護理評估單,淺昏迷意識大部分喪失，無自主運動，對聲光刺激無反應，對疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應。瞳孔對光反射、角木膜反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓五明顯改變，可有大小便失禁或潴留。深昏迷 意識完全喪失，對各種刺激無反應，全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進及病理反射出現(xiàn)，機體僅能維持循環(huán)

13、一呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。,（四）入院患者護理評估單,皮膚顏色包括：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著等。皮膚還有以下情況：紫癜見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染；蜘蛛痣見于急慢性肝炎和肝硬化，慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后退色稱為肝掌。水腫：輕度：僅限于眼瞼、眶下組軟織、脛骨前、踝部皮下組織、指壓后可見組織輕度下陷，平復較快。根據(jù)情況在其他后面的橫杠上填寫。,（四）入院患者護理評估單,⑹食欲情況：

14、正常、增加、減退⑺營養(yǎng)：分為良好、一般、不良、惡液質(zhì)。 營養(yǎng)根據(jù)皮膚的光澤、彈性，毛發(fā)、指甲的潤澤程度，皮下脂肪的豐滿程度，肌肉的發(fā)育狀況等綜合判斷，與食物的攝入、消化、吸收和代謝等因素有關(guān)，是判斷機體健康狀況、疾病程度及轉(zhuǎn)歸的重要指標之。⑻睡眠情況：正常、入睡困難、服鎮(zhèn)靜劑、易醒、失眠相應的框內(nèi)畫勾（可兩項以上） 。睡眠時間有范圍，如 6～7 h∕d。,（四）入院患者護理評估單,⑼情緒狀態(tài)（應心里狀態(tài)）：穩(wěn)定、焦慮、

15、恐懼、悲觀。思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情 況等是否處于正常，是否出現(xiàn)記憶力減退、反應遲鈍，語言行為異常情況以及有無焦慮、恐懼、絕望、抑郁等情緒反應。⑽危險評估：壓瘡 、跌倒、墜床 。對于高齡、高危既往史、骨、腦轉(zhuǎn)移的患者都應該有相應的危險評估。并在護理措施中有安全指導。⑾管道情況：有管道的要記錄管道的名稱、部位、通常、局部及引流情況，并在護理措施欄中有相應的護理措施。,⑿?？魄闆r：主要是病人的主訴和體征。⒀飲食：普食、半流

16、食、流食、禁食、特殊飲食；特殊飲食不影響普食、半流食、流食的選擇：如普食，可以低糖、低鹽飲食。⒁護理措施：根據(jù)評估的整體情況和治療措施采取的護理措施，包括：共性部分：病情觀察、健康教育、術(shù)前指導、化療前指導、放療前指導、安全指導等。,,（四）入院患者護理評估單,（四）入院患者護理評估單,?？撇糠郑航?jīng)外周中心靜脈置管護理、結(jié)腸造口護理、回腸造口護理、空腸造口護理、介入治療護理、靜脈化療護理、腸內(nèi)營養(yǎng)護理、腸外營養(yǎng)護理、胃腸減壓護理等。

17、⒂記錄時間：仍按年、月、日、時、分記錄。記錄人在本班時間內(nèi)完成并簽名。 ⒃護士長在48h內(nèi)檢查并簽名。,（五）輸血核對安全護理記錄,用于輸血的患者，除在《護理記錄單》內(nèi)記錄輸血情況外，還有《臨床輸血核對安全護理記錄單》做詳細記錄。以上兩者記錄時間要求相同。,（五）輸血記錄單的書寫要求,（1）時間準確。（2）輸血前用藥記錄詳細：肌內(nèi)注射、靜脈注射等記錄準確。（3）開始輸血速度控制在15-20滴／分；觀察15-20分鐘，無不適后可調(diào)