1、婦產(chǎn)科專業(yè),早產(chǎn)的防治,授課老師：國(guó)際和平婦幼保健院 沈虹 主治醫(yī)生,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程,上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,定義,早產(chǎn)（preterm labor）：妊娠28-37周間分娩者。占分娩總數(shù)5-15%。國(guó)外下限提前到妊娠20周或24周。早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠晚期（<37周）出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每20分鐘4次或60分鐘8次），同時(shí)伴有宮頸的進(jìn)行性改變（宮頸容受性≥80％，伴宮口擴(kuò)張1cm以上）先兆早產(chǎn)：孕婦雖有上述規(guī)律宮

2、縮，但宮頸尚未擴(kuò)張，而經(jīng)陰道超聲測(cè)量CL≤20mm 則診斷為先兆早產(chǎn)。,早產(chǎn)的高危因素,1.早產(chǎn)史或晚期流產(chǎn)史；2.陰道超聲檢查：孕中期陰道子宮頸長(zhǎng)度 CL35 歲；6.妊娠間隔過(guò)短的孕婦；7.過(guò)度消瘦的孕婦（體重指數(shù)<19Kg/m2）；,早產(chǎn)的高危因素,8.多胎妊娠者；9.輔助生殖技術(shù)助孕者；10.胎兒及羊水量異常者；11.有妊娠并發(fā)癥或合并癥者：如并發(fā)重度子癇前期、子癇、產(chǎn)前出血、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖

3、尿病、并發(fā)甲狀腺疾患、嚴(yán)重心肺疾患、急性傳染病等；12.異常嗜好者：有煙酒嗜好或吸毒的孕婦。,病理因素分娩發(fā)動(dòng)3方面,母體或胎兒的下丘腦-垂體- 腎上腺軸異?；钴S：黃體酮撤退、催產(chǎn)素刺激蛻膜激活（炎性因子，感染，出血，子宮局部缺血）子宮肌纖維過(guò)度伸展（羊水過(guò)多、雙胎、子宮畸形等）,Mc Parland PC.Obstetric management of moderate and late preterm labour. Semi

4、n Fetal Neonatal Med. 2012 Jun;17(3):138-42. Epub 2012 Mar 10.,,30周前：炎癥、宮頸機(jī)能不全30周后：激素異常分泌、蛻膜出血及子宮肌纖維過(guò)度伸展,生化指標(biāo)異常,1.細(xì)胞因子：IL-1，IL-6和IL-8，單核細(xì)胞趨化蛋白↑，前列腺素脫氫酶↓:（宮頸）。集落刺激因子（G-CSF）↑與孕32周前早產(chǎn)有關(guān)。2.促腎上腺激素釋放激素（CRH）↑3.雌三醇（E3）↑,Jane

5、E.，et al.Cervical function and prematurity. Best Practice &Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. Vol. 21, No. 5, pp. 791–806, 2007,,4.母血松弛素Relaxin↑：（宮頸）5.母血甲胎球蛋白(AFP)及促絨毛膜生成素水平(hCG)↑:與B超胎盤異常、血管異常及胎盤炎性損害有關(guān)6.

6、BV,,7.凝血酶，凝血酶與抗凝血酶復(fù)合物：與出血性早產(chǎn)有關(guān)，激活蛻膜內(nèi)蛋白酶，致胎膜早破8.fFN：(24-35W)，20周前由于胎膜和蛻膜連接尚不緊密，陰道后穹窿分泌物中可檢測(cè)到fFN9.金屬蛋白酶復(fù)合體：（宮頸）研究中10.硝酸鹽和亞硝酸鹽：（宮頸）研究中,早產(chǎn)的分類,1 自發(fā)性早產(chǎn)2 未足月胎膜早破早產(chǎn)（PPROM）3 治療性早產(chǎn),評(píng)估（Assessment of risk factors）,1.是否前次晚期自然流產(chǎn)或

7、早產(chǎn)史：2.宮口擴(kuò)張？3.超聲：胎兒大小、胎位、畸形4.陰道超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度 ：CL<25mm5.fFN：孕24-35周：fFN（+），敏感性50%，特異性80-90%。1周內(nèi)分娩敏感性71%，特異度89%。fFN（-），1周內(nèi)不分娩98%，2周內(nèi)不分娩95%,治療,臥床休息藥物治療 促胎肺成熟 抑制宮縮 預(yù)防感染母胎監(jiān)護(hù),,促胎肺成熟：所有28-34周先兆早產(chǎn)者應(yīng)當(dāng)給予

8、 1個(gè)療程的糖皮質(zhì)激素。指征：1.小于妊娠34周、7日內(nèi)可能分娩者2.妊娠大于34周，有臨床證據(jù)證實(shí)胎肺未成熟3.妊娠期糖尿病血糖控制不滿意者。,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用方法,1.倍他米松12mg im/24h*2d2.地塞米松 6mg im/12h*2d 3.羊膜腔內(nèi)注射地塞米松，適用于妊娠合并糖尿病患者。,,糖皮質(zhì)激素的副作用：（1）孕婦血糖升高；（2）降低母、兒免疫力。多療程應(yīng)用可能對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生一定的影響

9、，所以，不推薦產(chǎn)前反復(fù)、多療程應(yīng)用。 糖皮質(zhì)激素的禁忌癥：證實(shí)已有宮內(nèi)感染證據(jù)者。,宮縮抑制劑,目的：防止即刻早產(chǎn)，為完成促胎肺成熟治療、以及轉(zhuǎn)運(yùn)孕婦到有早產(chǎn)兒搶救條件的醫(yī)院分娩贏得時(shí)間。 適應(yīng)證：宮縮抑制劑只應(yīng)用于延長(zhǎng)孕周對(duì)母兒有益者，故死胎、嚴(yán)重胎兒畸形、重度子癇前期、子癇、絨毛膜羊膜炎等不使用宮縮抑制劑。對(duì)有規(guī)律宮縮的孕婦可根據(jù)宮頸長(zhǎng)度確定是否應(yīng)用宮縮抑制劑。,宮縮抑制劑種類,1.硝苯地平（心痛定）：鈣拮抗劑2.吲哚美辛:

10、前列腺素抑制劑3.安寶（鹽酸利托君）：β受體激動(dòng)劑4.依保（阿托西班）：縮宮素受體拮抗劑 硫酸鎂:妊娠32周前早產(chǎn)者作為胎兒中樞神 經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)劑治療,,硝苯地平：鈣通道阻滯劑，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降而抑制宮縮。用法：起始劑量為20mg口服，然后每次10~20mg，每天3~4次，根據(jù)宮縮情況調(diào)整，可持續(xù)48h。副作用：血壓下降、心悸、胎盤血流減少、胎心率減慢。禁忌癥：心臟病、低血壓和腎臟病。,,吲哚美辛：為非甾體類抗炎

11、藥，前列腺素（PG）合成酶抑制劑，有使PG水平下降、減少宮縮的作用。用法：主要用于妊娠32周前的早產(chǎn)，吲哚美辛起始劑量為50~100mg經(jīng)陰道或直腸給藥，也可口服，然后每6小時(shí)給25mg，可維持48h。,,副作用：孕婦：主要是消化道癥狀，惡心、嘔吐和上腹部不適等，陰道出血時(shí)間延長(zhǎng)，分娩時(shí)出血增加；胎兒：如果在妊娠34周后使用，PG水平下降使動(dòng)脈導(dǎo)管收縮狹窄，胎兒心臟衰竭和肢體水腫，腎臟血流減少，羊水過(guò)少等。,,β腎上腺素能受體激動(dòng)劑：

12、利托君刺激子宮腎上腺素能β受體，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，從而抑制子宮平滑肌收縮。用法：將利托君100mg溶于500ml葡萄糖液體中，開始時(shí)0.05mg/min的速度靜脈滴注，以后每隔10～15min增加0.05mg，直至0.35mg/min，至宮縮停止。其后繼續(xù)維持12h，逐漸減量后改口服。如心率≥140次應(yīng)停藥。,,副作用：孕婦：心動(dòng)過(guò)速、震顫、心悸、心肌缺血、焦慮、氣短、頭痛、惡心、嘔吐、低血鉀、高血糖、肺水腫；胎兒：心動(dòng)過(guò)速、心律

13、失常、心肌缺血、高胰島素血癥；新生兒：心動(dòng)過(guò)速、低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥、低血壓、顱內(nèi)出血。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：心電圖、血糖、血鉀、心率、血壓、肺部情況、用藥前后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心絞痛癥狀及尿量，總液體限制在2000ml/24h。,,絕對(duì)禁忌癥：孕婦心臟病、肝功能異常、子癇前期、產(chǎn)前出血、未控制的糖尿病、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、肺動(dòng)脈高壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、絨毛膜羊膜炎。相對(duì)禁忌癥：糖尿病、偏頭痛、偶發(fā)心動(dòng)過(guò)速。,,阿托西班（縮宮素受體拮抗劑）：阿托

14、西班為縮宮素衍生物，與縮宮素競(jìng)爭(zhēng)縮宮素受體而起到抑制宮縮的作用。與其他3種不同的β擬交感神經(jīng)藥物相比，阿托西班的副反應(yīng)發(fā)生率較低，在歐洲已作為子宮收縮抑制劑應(yīng)用于臨床，但其更廣泛的應(yīng)用有待進(jìn)一步評(píng)估。,,硫酸鎂：推薦妊娠32周前早產(chǎn)者常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)劑治療。硫酸鎂不但能降低早產(chǎn)兒的腦癱風(fēng)險(xiǎn)而且能減輕妊娠32周早產(chǎn)兒的腦癱嚴(yán)重程度。美國(guó)食品與藥品管理局（FDA）警告，長(zhǎng)期應(yīng)用硫酸鎂可引起胎兒骨骼脫鈣，造成新生兒骨折，

15、將硫酸鎂妊娠期用藥安全性分類降為D類；僅推薦對(duì)產(chǎn)前子癇和子癇患者、<32孕周的早產(chǎn)應(yīng)用硫酸鎂。,,硫酸鎂使用時(shí)機(jī)和使用劑量尚無(wú)一致意見，加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（SOGC）指南推薦孕32周前的早產(chǎn)臨產(chǎn)，宮口擴(kuò)張后用藥，負(fù)荷劑量4.0g靜脈點(diǎn)滴，30min滴完，然后以1g/h維持至分娩。ACOG指南無(wú)明確劑量推薦，但建議應(yīng)用硫酸鎂時(shí)間不超過(guò)48h。禁忌證：孕婦患肌無(wú)力、腎功能衰竭。應(yīng)用前及使用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸、膝反射、尿量。,,宮縮抑制劑

16、給藥療程：宮縮抑制劑持續(xù)應(yīng)用 48h（Ⅰ級(jí)A）。因超過(guò)48h的維持用藥不能明顯降低早產(chǎn)率，但明顯增加藥物不良反應(yīng)，故不推薦48h后的持續(xù)宮縮抑制劑治療。宮縮抑制劑聯(lián)合使用：因2種或以上宮縮抑制劑聯(lián)合使用可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)盡量避免聯(lián)合使用。,,美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院對(duì)子宮收縮抑制劑曾有如下說(shuō)明：“到目前為止，還沒(méi)有任何可使人信服的研究表明子宮收縮抑制劑有益于改善生存或新生兒的遠(yuǎn)期預(yù)后。相反，卻有相當(dāng)?shù)淖C據(jù)表明宮縮抑制劑對(duì)母嬰均有潛在的危

17、險(xiǎn)。對(duì)于小于34周的早產(chǎn)，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用有明確的益處，而宮縮抑制劑僅適用于短期延長(zhǎng)妊娠。”,抗生素,雖然早產(chǎn)的主要原因是感染所致，但研究顯示，抗生素并不能延長(zhǎng)孕周及降低早產(chǎn)率。1.對(duì)有早產(chǎn)史或其他早產(chǎn)高危孕婦，應(yīng)結(jié)合病情個(gè)體化地應(yīng)用抗生素。2.對(duì)胎膜早破的先兆早產(chǎn)孕婦建議常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。,胎兒的監(jiān)測(cè),主要監(jiān)護(hù)胎兒狀態(tài)，包括羊水量和臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)及胎兒生物物理評(píng)分，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，并可通過(guò)超聲測(cè)量評(píng)價(jià)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和估計(jì)胎兒

18、體重。,孕婦的監(jiān)測(cè),包括生命體征的監(jiān)測(cè)，尤其體溫和脈搏的監(jiān)測(cè)，常可早期發(fā)現(xiàn)感染的跡象。定期復(fù)查血、尿常規(guī)及C反應(yīng)蛋白、降鈣素等。,分娩時(shí)機(jī)的選擇,1.對(duì)于不可避免的早產(chǎn)，應(yīng)停用一切宮縮抑制劑。2.當(dāng)延長(zhǎng)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)大于胎兒不成熟的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)選擇及時(shí)終止妊娠。3.妊娠<34周時(shí)根據(jù)個(gè)體情況決定是否終止妊娠。如有明確的宮內(nèi)感染則應(yīng)盡快終止妊娠。4.對(duì)于妊娠≥34周的患者可以順其自然。,分娩方式的選擇,應(yīng)與孕婦及家屬充分溝通：1.有

19、剖宮產(chǎn)指征者可行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，但應(yīng)在估計(jì)早產(chǎn)兒有存活可能性的基礎(chǔ)上實(shí)施。2.陰道分娩應(yīng)密切監(jiān)測(cè)胎心、慎用可能抑制胎兒呼吸的鎮(zhèn)靜劑。3.不提倡常規(guī)會(huì)陰側(cè)切，也不支持沒(méi)有指征的產(chǎn)鉗應(yīng)用。4.早產(chǎn)兒出生后適當(dāng)延長(zhǎng)30~120s后斷臍。,早產(chǎn)的預(yù)防,一般預(yù)防宮頸環(huán)扎（Cervical cerclage）：主要有3種手術(shù)方式：經(jīng)陰道完成的改良McDonalds 術(shù)式和Shirodkar術(shù)式，以及經(jīng)腹完成（開 放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）

20、宮頸環(huán)扎術(shù)。無(wú)論 哪種手術(shù)，均力求環(huán)扎部位盡可能高位。,,特殊類型孕酮的應(yīng)用：有3種：微?；型z囊、陰道孕酮凝膠、17α羥己酸孕酮酯。對(duì)懷疑宮頸功能不全，尤其是孕中、晚期宮頸縮短者，用以預(yù)防早產(chǎn)。子宮頸托,未足月胎膜早破,未足月胎膜早破的定義：指在妊娠20周以后，妊娠37周以前，未臨產(chǎn)而發(fā)生的胎膜破裂，主要由感染引起。,,宮內(nèi)感染的診斷：判斷有無(wú)絨毛膜羊膜炎主要依據(jù)臨床診斷。分娩后胎盤、胎膜和臍帶行病理檢查，剖宮產(chǎn)術(shù)中行宮腔及新

21、生兒耳拭子、臍血作細(xì)菌培養(yǎng)可幫助確診，并可作為選用抗生素時(shí)的參考。,,宮內(nèi)感染的臨床診斷指標(biāo)如下（有以下3項(xiàng)或3項(xiàng)以上者即可診斷）：（1）體溫升高≥38℃，（2）脈搏≥110次，（3）胎心率>160次或<120次，（4）血白細(xì)胞升高達(dá)15X109/L或有核左移，（5）C反應(yīng)蛋白水平或降鈣素原上升，（6）羊水有異味，（7）子宮有壓痛。,未足月胎膜早破的處理：,藥物治療前需要做陰道細(xì)菌培養(yǎng)。（1）抗生素：其作用肯

22、定，可以降低新生兒發(fā)病率和病死率，以及產(chǎn)褥感染的發(fā)生率。首選青霉素類藥物，青霉素過(guò)敏者改用頭孢菌素類抗生素。（2）糖皮質(zhì)激素：臨床上無(wú)明顯宮內(nèi)感染征象，即可應(yīng)用，方法和劑量同早產(chǎn)。,,（3）宮縮抑制劑：如無(wú)宮縮不必使用，如有宮縮而妊娠34周，不需要保胎，給予引產(chǎn)。,早產(chǎn)兒并發(fā)癥,死亡（75%圍產(chǎn)兒死亡與早產(chǎn)有關(guān)）各臟器發(fā)育不成熟：呼吸窘迫綜合癥壞死性小腸炎高膽紅素血癥腦室內(nèi)出血?jiǎng)用}導(dǎo)管持續(xù)性開放視網(wǎng)膜病變腦癱等