1、流行性乙型腦炎Epidemic encephalitis B,南方醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院傳染病學教研室,,目的和要求：1.掌握乙腦臨床表現(xiàn)、腦脊液特點、診斷要點、鑒別診斷及治療原則。2.熟悉乙腦發(fā)病機制、病毒的特性及其抵抗力、流行特征。血清學診斷方法。3.了解乙腦的病理改變特點及預防措施。 講授重點: 流行性乙型腦炎確診、治療的原則和方法。,簡述General description,流行性乙型腦炎(epidemic

2、encephalitis B)簡稱乙腦，是由乙腦病毒經(jīng)蚊蟲叮咬而傳播的以腦實質(zhì)病變?yōu)橹鞯募毙詡魅静　?流行于夏秋季，多發(fā)生于兒童。 臨床上以高熱、意識障礙、驚厥或抽搐、病理反射及腦膜刺激征為主要特征。 重癥者伴有呼吸衰竭,病死率高達20%～50% ，可留有嚴重后遺癥。,病原學Etiology,乙腦病毒encephalitis B Virus: 屬蟲媒病毒乙組的黃病毒科，核心為單股正鏈RNA，外

3、包以膜蛋白和外膜蛋白。 為嗜神經(jīng)病毒，抗原性穩(wěn)定，人或動物感染后可產(chǎn)生補體結(jié)合抗體、中和抗體及血清抑制抗體。 病毒抵抗力弱，但耐低溫和干燥。對常用消毒劑如酸、乙醚均很敏感。,流行病學Epidemiology,（一）傳染源 : 包括家畜、家禽和鳥類；其中豬（特別是幼豬）是主要傳染源，感染率可達100%，人不是重要傳染源（病毒血癥期<5天）。,流行病學Epidemiology,（二）傳播途徑

4、0;： 蚊蟲叮蛟。庫蚊、伊蚊、按蚊都能傳播本病。三帶喙庫蚊為主。既為傳播媒介，也是儲存宿主。 蚊蟲的飛行（活動）半徑約1-2.5KM。,流行病學Epidemiology,（三）易感人群 ： 普遍易感，多呈隱性。病人與隱性感染之比為1:1000～2000。 10歲以下（尤其2～6歲）發(fā)病較多。 病后免疫力強而持久，罕有二次發(fā)病者。 母親傳遞的抗體對嬰兒有一定的保護作

5、用。,流行病學Epidemiology,（四）流行特征： 1、疫區(qū):乙腦流行于亞洲東部的熱帶、亞熱帶及溫帶地區(qū)。在我國，除東北北部、青海、新疆及西藏等地外的其他地區(qū)均是疫區(qū)。,,8月13日，山西省運城市臨猗縣人民醫(yī)院，幾位親屬在照顧一位乙腦感染者。當日上午，山西省運城市衛(wèi)生局公布，運城市9縣區(qū)自7月13日發(fā)生首例蚊蟲叮咬引發(fā)流行性乙型腦炎疫情以來，截至目前共報告病例60例，其中死亡19人，經(jīng)過衛(wèi)生防疫部門的努力，目前疫情已得到控制

6、。 新華社記者 江宏景 攝 （2006年）,,中新網(wǎng)鄭州 八月二十四日電 (記者 趙暉)記者今日從河南省疾控中心了解到，今年七月份，該省乙腦(流行性乙型腦炎)的發(fā)病人數(shù)為四百三十七例，死亡十四例。八月十六日，河南信陽市中心醫(yī)院傳染病房醫(yī)務人員正在搶救一名“乙腦”兒童患者,陜西報告186例乙腦病例7人死亡　 　 新華網(wǎng)西安 8月17日電,記者從陜西省衛(wèi)生廳了解到，鑒于全省乙型腦炎發(fā)病數(shù)不斷上升，防治形勢嚴峻，省衛(wèi)生廳日前發(fā)出

7、緊急通知，要求各地衛(wèi)生部門和疾控中心嚴防乙腦暴發(fā)流行。據(jù)了解，截至8月14日，陜西省今年共報告乙腦病例186例，7例死亡。,流行病學Epidemiology,2、季節(jié)性:亞熱帶及溫帶80～90%的病例都集中在7、8、9三個月內(nèi)。 3、地理環(huán)境:可隨地理環(huán)境、氣溫和雨量輕度波動。 4、流行狀況：高度散發(fā)性，同一家庭罕見同時有多個患者。,發(fā)病機理Pathogenic Mechanism,注射百日咳菌苗或患腦囊蟲病、癲癇,病

8、毒的毒力與數(shù)量機體的免疫力和其他防御機能,發(fā)病機理Pathogenic Mechanism,乙腦的發(fā)病機制有： 1、直接侵襲：使細胞變性、壞死、膠質(zhì)細胞增生和炎性細胞侵潤。 2、免疫損傷：抗原-特異IgM抗體沉積，激活補體系統(tǒng)和細胞免疫，使腦細胞和血管受損。　　　　　　　 有病變部位不平衡，如腦膜病變較輕，腦實質(zhì)病變較重；間腦、中腦病變重，脊髓病變輕。,病理 Pathology,圖注：大腦和腦膜充血水腫和出血、軟化

9、灶。,,大體標本：大腦皮質(zhì)、間腦和中腦最為嚴重。,病理 Pathology,圖注：神經(jīng)細胞腫脹變形，胞漿突起消失，Nissl小體減少。少突膠質(zhì)細胞增生，環(huán)繞退變的神經(jīng)細胞，形成衛(wèi)星現(xiàn)象。,,神經(jīng)細胞病變—神經(jīng)細胞變性、腫脹和壞死，形成軟化灶?？砂l(fā)生鈣化或形成空洞。,病理 Pathology,圖注：腦實質(zhì)內(nèi)小血管高度擴張充血，血管周圍間隙增寬，炎細胞增生圍繞血管周圍間隙，形成血管套。,,,,細胞侵潤和膠質(zhì)細胞增生— 形成“血管套”

10、。,病理 Pathology,,圖注：小膠質(zhì)細胞增生侵入變性壞死的神經(jīng)細胞內(nèi)（←），形成吞噬現(xiàn)象，稱噬神經(jīng)細胞像。,,,血管病變—形成腦水腫。,臨床表現(xiàn)Clinical feature,潛伏期4～21天，一般為10～14天。典型經(jīng)過為四期： （一）初期  1～3天，起病急，體溫1～2天達39～40℃，伴頭痛、惡心、嘔吐，多有神情倦怠和嗜睡。 小兒可有呼吸道癥狀或腹瀉。 有頸強直及抽搐。

11、,臨床表現(xiàn)Clinical feature,（二）極期  第4～10天，突出表現(xiàn)為全身毒血癥狀及腦部損害癥狀，經(jīng)過“三關(guān)” 。,高 熱,抽搐,呼吸衰竭,,,,,,,臨床表現(xiàn)Clinical feature,1.高熱 是乙腦必有表現(xiàn)。體溫高達40℃以上。一般持續(xù)7～10天，重者可達3周。 熱度越高，熱程越長則病情越重。,臨床表現(xiàn)Clinical feature,2．意識障

12、礙： 由煩躁、嗜睡、昏睡逐漸到昏迷；早1～2天，多3～8天出現(xiàn)。 嗜睡常為乙腦早期特異性的表現(xiàn)?；杳栽缴睿瑫r間越長，病情越重。 一般在7～10天左右恢復正常，重者持續(xù)1月以上。,臨床表現(xiàn)Clinical feature,3．驚厥或抽搐： 由高熱、腦實質(zhì)炎癥及腦水腫引起。多見于病程2～5天，可為局部或全身性，持續(xù)時間不等，均伴有意識障礙。 頻繁抽搐可導致紫紺、甚至呼吸暫停。,臨床表現(xiàn)Clinical fe

13、ature,4．呼吸衰竭 ： 最重癥狀和主要死因。 ①主要是中樞性呼衰，可由呼吸中樞損害、腦水腫、腦疝、低鈉性腦病等原因引起。 呼吸表淺，節(jié)律不整。表現(xiàn)為雙吸氣、嘆息樣呼吸、呼吸暫停、潮氏呼吸以至呼吸停止。 ②少數(shù)為外周性呼衰，可因呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞和肺部感染引起。 節(jié)律始終整齊。主要表現(xiàn)為呼吸先快后慢、胸式或腹式呼吸減弱、發(fā)紺。,臨床表現(xiàn)Clinical feature,如伴腦疝則表現(xiàn)：

14、 ①面色蒼白，噴射嘔吐，反復或持續(xù)抽搐，肌張力增高，脈搏轉(zhuǎn)慢，過高熱。 ②昏迷加重或煩躁不安。 ③瞳孔忽大忽小，對光反應遲鈍。小兒有前囟突出，視乳頭水腫。,臨床表現(xiàn)Clinical feature,5．腦膜刺激征 。6．其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征 ： 錐體束受損—痙攣性癱瘓。 小腦及動眼神經(jīng)受累—眼球震顫、瞳孔擴大或可縮小，不等大，對光反應遲鈍等。 植物神經(jīng)受損—尿潴留、大小便失禁。,臨床表現(xiàn)Cl

15、inical feature,（三）恢復期 經(jīng)2～5天體溫 正常，昏迷 清醒 神經(jīng)精神癥狀多在2周±恢復正常。 部分病人＞1～3月。表現(xiàn)為低熱、多汗、神志遲鈍、癡呆、吞咽困難、失語、癱瘓等。經(jīng)積極治療，多在6個月內(nèi)恢復。,,,臨床表現(xiàn)Clinical feature,（四）后遺癥期 雖經(jīng)積極治療，部分患者在發(fā)病6個月后仍留有神經(jīng)、精神癥狀，稱為后遺癥。發(fā)生率約5～20%。

16、 以意識障礙、癡呆、失語、癱瘓、扭轉(zhuǎn)痙攣及精神失常最為多見。積極治療，可部分恢復。癲癇可持續(xù)終生。,臨床表現(xiàn)Clinical feature,據(jù)病情，乙腦有4型： 輕型、普通型、重型、暴發(fā)型 。 輕型和普通型占2/3。 初期重型多見, 后期輕型多見。,臨床表現(xiàn)Clinical feature,體溫 神志 腦膜刺激征 抽搐 呼衰 病程 后遺癥 輕型 40℃ 昏迷 明顯

17、 反復 ± 3周 常有 極重 >41℃ 深昏 明顯 持續(xù) ＋＋ 3周 嚴重,實驗室檢查Lab.exam,1．血象： WBC 10～20×109/L，N＞80%， 核左移，嗜酸粒細胞可減少。2．腦脊液檢查： 壓力 ，澄清或微混，WBC50～500× 106/L（只反應炎性滲出情況，與病情輕重無關(guān)）；初中性為主，以后淋巴細胞為多。

18、蛋白稍增加，糖定量正?；蚱?，氯化物正常。 鑒別診斷：化腦IgM ，結(jié)腦IgA、IgG ，而病腦后期IgG 。,,,,,實驗室檢查Lab.exam,3．血清學檢查 （1）特異性IgM測定： 二巰基乙醇（2-ME）耐性試驗 ：患者血清標本在2ME處理后抗體效價低4倍即為試驗陽性。第3-4天即呈陽性，兩周達高峰，可早期診斷。 IgM抗體捕獲酶聯(lián)免疫法（ELISA）;間接免疫熒光法；

19、（2）補體結(jié)合試驗和血凝抑制試驗用于回顧診斷。,實驗室檢查Lab.exam,4．病毒分離 病程第1周內(nèi)死亡病例的腦組織可分離到病毒（無水酒精或50%甘油-RNA），但腦脊液和血液中不易分離到。,并發(fā)癥,發(fā)生率約10%，以支氣管肺炎最多見，多因痰阻或人工呼吸器后引起。 次為肺不張、敗血癥、尿路感染、褥瘡等。重型病人應警惕應急性潰瘍致上消化道大出血。,診斷Diagnosis,（一）流行病學資料 

20、 明顯的季節(jié)性，7～9月。病前在流行區(qū)有蚊蟲叮咬史。多為少年兒童。多近期內(nèi)無疫苗接種史。（二）癥狀體癥： 突然發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙，逐漸加重；可見腦膜刺激征，幼兒前囪膨?。徊±矸瓷湔麝栃?；重癥可迅速出現(xiàn)昏迷、抽搐、呼吸衰竭等表現(xiàn)；小兒常見凝視與驚厥。（三）實驗室檢測： WBC及中性細胞升高；腦脊液符合病腦改變；血清學檢測可確診。,鑒別診斷differential diagnosis,（一）中毒型痢疾（

21、必要性）共同點：兒童夏秋季節(jié)多見， 臨床發(fā)熱、昏迷、 驚厥、呼衰癥狀相似。 不同點: 乙型腦炎：發(fā)展較慢、休克極少見，腦脊液檢查異常,乙腦特異性IgM (+)；治療對癥為主。 中毒性菌?。浩鸩〖保缙诔霈F(xiàn)循環(huán)衰竭，采用直腸拭子或灌腸取便，鏡檢可見WBC、RBC及PC，培養(yǎng)有痢疾桿菌生長。治療抗菌對癥為主。,鑒別診斷differential di

22、agnosis,（二）化膿性腦膜炎 共同點：癥狀類似，有發(fā)熱、昏迷、驚厥，腦膜刺激癥。 不同點:化膿性腦膜炎：冬春季節(jié)多見。流腦早期即可見瘀點。肺炎雙球菌、鏈球菌以及其他化膿性腦膜炎多見于幼兒，常先有或同時伴有肺炎，中耳炎，乳突炎，鼻竇炎或皮膚化膿病灶。腦脊液化膿性。乙腦：夏秋季節(jié)多見，無原發(fā)病灶。發(fā)展較慢，腦脊液為病毒性,乙腦特異性IgM (+)；,鑒

23、別診斷differential diagnosis,（三）結(jié)核性腦膜炎共同點：癥狀類似，有發(fā)熱、昏迷，腦膜刺激癥。 不同點:結(jié)腦：病程長，可有接觸史。腦脊液外觀呈毛玻璃樣，白細胞分類以淋巴細胞為主，糖及氯化物減低，蛋白可增加；放置后腦脊液出現(xiàn)薄膜，涂片可找到結(jié)核桿菌。乙腦：夏秋季節(jié)多見，常有昏迷、驚厥，腦脊液為病毒性,乙腦特異性IgM (+)；,鑒別診斷

24、differential diagnosis,（四）流行性腮腺炎、脊髓灰質(zhì)炎、柯薩奇及?？刹《镜人轮袠猩窠?jīng)系統(tǒng)感染  共同點：癥狀類似，腦脊液病毒性。不同點: 腮腺炎可先現(xiàn)腦膜腦炎的癥狀，后發(fā)腮腺腫脹，鑒別時應注意接觸史。 少數(shù)乙腦病人可有弛緩性癱瘓，易誤診為脊髓灰質(zhì)炎，但后者并無意識障礙。 柯薩奇病毒、?？刹《?、單純皰疹病毒、水痘病毒等也可引起類似癥狀。應根據(jù)流行病學資料，臨床特征及血清學檢查加

25、以區(qū)別。,預后Prognosis,病死率小于10%， 輕型和普通型多能 恢復。 重型和暴發(fā)型病 死率可達20%-50%。多發(fā)生在極期，主因為中樞性呼衰。存活者可有不同程度后遺癥。,治療Therapy,乙腦病情重，變化快，無特效 療法，重點是對癥治療三關(guān)。早 期可用抗病毒治療。 （一）一般治療  病室安靜；昏迷護理，保護角膜，防止舌咬傷； 口腔護理，皮膚清潔，防止生褥瘡；

26、 定時拍背、翻身、吸痰，防止肺感和墜床； 注意病情，水鹽平蘅；足夠的營養(yǎng)。,治療Therapy,（二）對癥治療　 1．降溫 物理降溫為主，室溫控制在30℃±。 藥物降溫為輔，消炎痛、牛黃清心丸、柴胡注射液等。　　 最后可采用亞冬眠療法，肌注氯丙嗪及異丙嗪各0.5～1mg/kg/次，每4～6小時一次，同時加用物理降溫，使T38℃±。,治療Therapy,2．驚厥或抽搐 據(jù)

27、原因處理。 ①多數(shù)抽搐—降溫即可。 ②呼吸道分泌物阻塞—及時吸痰。 ③腦水腫或腦疝—立即脫水。 ④腦實質(zhì)炎癥—鎮(zhèn)靜劑或亞冬眠療法。頻繁的抽搐可加用氫化考的松。 ⑤低鈣—補鈣。 ⑥低血鈉性腦病—3%鹽水。,治療Therapy,鎮(zhèn)靜劑應用原則： ①早用。②肌松即停。③個體化。常用藥物如下：　?。?）安定 10～20mg/次（0.1～0.3mg /kg）?！　。?）水合

28、氯醛?！　。?）異戊巴比妥鈉（阿米妥鈉）0.1～0.4g/次（5～10mg/kg）。,治療Therapy,3．呼吸衰竭的治療　 ① 腦水腫——脫水 ② 中樞性呼吸衰竭——呼吸興奮劑 洛貝林、尼可剎米 ③ 改善微循環(huán)，減輕腦水腫——東莨菪堿、 654-2、酚妥拉明 ④

29、 保持呼吸道通暢，必要時切開或插管。,治療Therapy,4．皮質(zhì)激素 中、重型病人，有抗炎、減輕腦水腫、解毒、退熱等作用。 氫化考的松5～10mg/kg/日或地塞米松10～20mg/日，兒童酌減。,治療Therapy,5．恢復期及后遺癥的處理 （1）藥物治療 （2）高壓氧治療。 （3）理療、按摩、中醫(yī)針灸，超聲波治療 。 　 （4）功能鍛煉。,預防Prophylaxis,預防P

30、rophylaxis,乙腦的預防主要采取滅蚊防蚊和預防接種為主的綜合性措施。 1、控制傳染源：隔離病人到體溫正常。人畜分離，搞好衛(wèi)生。流行前對幼豬接種等。 2、切斷傳播途徑：防滅蚊。 3、保護易感人群：通過預防接種提高特異免疫力。目前國際上主要使用的乙腦疫苗有三種，即日本的鼠腦提純滅活疫苗、中國的地鼠腎細胞滅活疫苗和地鼠腎細胞減毒活疫苗。,主動免疫：接種乙腦疫苗,疫苗來源：鼠腦滅活疫苗、地鼠腎細胞滅活疫苗、

31、地鼠腎細胞減毒活疫苗接種對象：6-12個月嬰幼兒。初次進入流行區(qū)者接種方法：1歲時首次免疫2針（1ml)，間隔1～2周；2歲時加強免疫1針(0.5ml)；6～10歲時再各加注1針(0.5ml )。接種時間：乙腦開始流行前1個月完成保護率：85-98%注意事項：過敏，不能與傷寒菌苗同時注射，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患和慢性酒精中毒者禁用。,預防Prophylaxis,地鼠腎細胞減毒活疫苗接種后抗體陽轉(zhuǎn)率達85%～100%，保護率達85%～

32、98%。 疫苗注射的對象主要為流行區(qū)6個月～ 10歲兒童。初種2次，在流行前1個月開始，每次皮下注射0.5ml ，間隔7～14天復種1次，以后2年和6～10歲分別加強注射一次。 注意不良反應，不能與傷寒三聯(lián)疫苗同時注射，有中樞神經(jīng)病患和酒精中毒者禁用。,日照口岸從進口木片中檢出大量庫蚊和伊蚊,2006年8月29日上午，日照出入境檢驗檢疫局登上停泊在錨地的“日照港”號實施錨地檢疫，該船裝載著來自印度尼西亞的27209.8

33、49噸相思木木片，這是日照口岸首次進口印度尼西亞木片。在開倉對貨物檢驗檢疫時，檢驗檢疫人員在六個船艙中均檢疫發(fā)現(xiàn)大量三帶喙庫蚊、二帶喙庫蚊及一定數(shù)量的埃及伊蚊。,課文小結(jié),流行性乙型腦炎是亞洲地區(qū)病毒性腦炎的主要原因。是由受感染的蚊子傳播的。 主要分布于東南亞以及前蘇聯(lián)遠東地區(qū)和西太平洋一些島嶼。在我國除了東北北部、青海、新疆、西藏外均有乙腦流行，呈季節(jié)性流行。全世界每年約30000—50000例發(fā)病，10000人死

34、亡，主要發(fā)生在兒童，在流行地區(qū)，年發(fā)病率在10-100/10萬人口，15歲以下兒童感染多見。大多數(shù)感染僅引起隱性感染或輕微病例。典型病例臨床上高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征無特異性治療方法，主要是對癥治療以及針對并發(fā)癥的處理疫苗是控制流行性乙型腦炎的最重要的方法,思考題,某男，5歲，農(nóng)村散居兒童。于2004年8月3日因發(fā)熱4天，意識障礙2天伴抽畜2次入院。患兒無乙腦疫苗接種史，院外診斷“腦炎”，治療不詳。查體：T