1、,狼瘡性腎炎生物標(biāo)記物 診斷新進(jìn)展,廈門大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科 張燕林,系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic Lupus Erythematosus）：結(jié)締組織病多系統(tǒng)、多器官?gòu)浡阅I臟受累（狼瘡性腎炎，LN）最常見(jiàn)，是SLE的主要死因,概述,系統(tǒng)性紅斑狼瘡：符合下列標(biāo)準(zhǔn)中的4項(xiàng)或4項(xiàng)以上（除外感染，腫瘤和其它結(jié)締組織?。┩瑫r(shí)具備第7條腎臟病變即可診斷為狼瘡性腎炎。1．頰部紅斑 ；2．盤狀紅斑；3．光過(guò)敏；

2、 4．口腔潰瘍；5．關(guān)節(jié)炎；6．漿膜炎7．腎臟病變:  尿蛋白>0.5g/24h或+++,或管型(紅細(xì)胞,血紅蛋白,顆?；蚧旌瞎苄?。8．神經(jīng)病變；9．血液學(xué)疾病免疫學(xué)異常: 10 抗dsDNA或抗Sm或抗磷脂；11.抗核抗體,1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)SLE診斷標(biāo)準(zhǔn),滿足下列條件至少一條： 1.有活檢證實(shí)的狼瘡腎炎，伴有ANA陽(yáng)性或抗ds-DNA陽(yáng)性； 2. 滿足下

3、列標(biāo)準(zhǔn)中的4條，包括至少一條臨床標(biāo)準(zhǔn)和一條免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)  1.急性或亞急性皮膚狼瘡 ；2.慢性皮膚狼瘡 ；3.口腔/鼻潰瘍 ；4.不留瘢痕的脫發(fā) ；5.炎癥性滑膜炎 ；6.漿膜炎； 7.腎臟：用尿蛋白/肌酐比值（或24小時(shí)尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小時(shí)，或有紅細(xì)胞管型  8.神經(jīng)系統(tǒng)；9.溶血性貧血 ；10.白

4、細(xì)胞減少；11. 血小板減少免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)  1.高ANA；2.抗ds-DNA陽(yáng)性；3.抗sm陽(yáng)性；4.抗磷脂抗體：   5.低補(bǔ)體； 6. 在無(wú)溶血性貧血者，直接coombs試驗(yàn)陽(yáng)性,2009年 SLICC修改的ACR SLE診斷標(biāo)準(zhǔn),,LN的診斷思維和程序,是否受累？？？,臨床表現(xiàn)：60%-80%；漏診率高腎臟病理：是診斷LN及病理分型的金標(biāo)準(zhǔn)光鏡 90%光鏡+免疫熒

5、光+電鏡 高達(dá)100%缺點(diǎn)：需腎穿，有創(chuàng)檢查，操作有風(fēng)險(xiǎn) 不易重復(fù)，不能監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)和判斷藥物療效免疫學(xué)檢測(cè)：交叉反應(yīng)，假陽(yáng)性；敏感性、特異性,狼瘡性腎炎（LN）診斷的現(xiàn)狀,1)血清生物標(biāo)記物抗核小體抗體(AnuA)抗C1q抗體補(bǔ)體C4d血清補(bǔ)體因子H(serum complement factor H CFH)血清中可溶性白介素受體7( Serum levelsof soluble in

6、terleukin 7 receptor sIL-7R)2)尿液生物標(biāo)志物單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL） 　腫瘤壞死因子相關(guān)弱凋亡誘導(dǎo)因子（TWEAK）干擾素誘導(dǎo)蛋白10（IP-10)尿液中的CD4T 細(xì)胞,LN診斷相關(guān)的新型生物標(biāo)記物,LN診斷相關(guān)的新型生物標(biāo)記物,3)腎臟組織生物標(biāo)記物√補(bǔ)體C4d√C1q及抗C1q抗體4)生物標(biāo)記物的聯(lián)合√血微球蛋白同光抑素C比值

7、(β2M/CysC)√尿NGAL +尿MCP-1+肌酐清除率√尿液MCP‐１+α１‐酸性糖蛋白（AAG）+銅藍(lán)蛋白（CP）+尿蛋白/血肌酐,抗核小體抗體(AnuA)：√產(chǎn)生早：核小體能誘導(dǎo)抗dsDNA抗體和組蛋白抗體產(chǎn)生，但AnuA先于抗dsDNA抗體和組蛋白抗體產(chǎn)生。√腎臟特異性：核小體可作為靶抗原誘導(dǎo)自身抗體介導(dǎo)的組織損傷，特別是腎臟的損傷?！膛c疾病活動(dòng)相關(guān)：AnuA可作為抗dsDNA 抗體陰性患者腎臟受累的敏感標(biāo)志物，與

8、疾病活動(dòng)度相關(guān)，可協(xié)助判斷疾病活動(dòng)及藥物療效。,血清生物標(biāo)記物,Nicola Bizzaro, Danilo Villalta et al.Are anti-nucleosomeantibodies a better diagnostic marker than anti-dsDNA antibodies forsystemic lupus erythematosus? A systematic review and a study o

9、f metanalysis. Autoimmunity Reviews, 2012;12(2): 97-106.,AnuA與其他傳統(tǒng)標(biāo)記物的關(guān)系：,,WT Hung.etc.Antinucleosome antibodies as a potential biomarker for the evaluation of renal pathological activity in patients with proliferative l

10、upus nephritis, Lupus (2011) 20, 1404–1410,抗C1q抗體√與傳統(tǒng)抗體的比較：在活動(dòng)性LN的血清學(xué)中，抗C1q抗體比C3/C4及抗ds-DNA具有更高的敏感性和特異性?！膛c疾病活動(dòng)性的關(guān)系：抗-C1q抗體的水平與腎臟疾病活躍指數(shù)呈正相關(guān)，與慢性指數(shù)呈負(fù)相關(guān)?！膛c疾病的病理相關(guān)：血清抗-C1q抗體可以預(yù)測(cè)LN的組織病理學(xué)分型。低劑量或陰性的抗-C1q抗體濃度可以協(xié)助制定系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療方

11、案。,血清生物標(biāo)記物,Chen Z, Wang GS, Wang GH, Li XP. Anti-C1q antibody is a valuable biological marker for prediction of renal pathological characteristics in lupus nephritis. Clin Rheumatol 2012;31:1323–9.,補(bǔ)體C4d√腎臟的特異性：C4d作為腎組織

12、管周毛細(xì)血管補(bǔ)體裂解成分，與補(bǔ)體經(jīng)典途徑激活有關(guān)，故與LN的發(fā)病相關(guān)?！碳膊〉幕顒?dòng)性：循環(huán)中C4d與LN疾病活動(dòng)程度相關(guān)，C4d可作為ＬN(yùn)潛在的非損傷性疾病活動(dòng)標(biāo)志物.,血清生物標(biāo)記物,Batal I,Liang K,Bastacky S,et al Prospective assessment of C4d deposists on cicrulating cells and renal tissues in lupus nephr

13、itis:apilot syudy［Ｊ］．Lupus,2012,21(1):13-26,血清補(bǔ)體因子(CFH)√與疾病的發(fā)?。篊FH作為補(bǔ)體系統(tǒng)中的一個(gè)重要因子，可能參與SLE及LN的發(fā)病。√與疾病的活動(dòng)性：在活動(dòng)性LN的患者中，血清 CFH明顯降低，可作為L(zhǎng)N活動(dòng)程度的檢測(cè)指標(biāo)?！膛c疾病的病理：CFH及其抗體在增殖性腎臟疾病患者中明顯降低，可鑒別LN的病理類型。,血清生物標(biāo)記物,Wang FM, Yu F, Tan Y, Son

14、g D, Zhao MH. Serum complement factor H is associated with clinical and pathological activities of patients with lupus nephritis. Rheumatology (Oxford)2012;51:2269–77.,血清中可溶性白介素受體7(sIL-7R)√與傳統(tǒng)血清抗體比

15、較：sIL-7R不是由免疫細(xì)胞產(chǎn)生，而是由LN的腎臟周圍細(xì)胞產(chǎn)生，更具有腎臟的特異性。√與疾病的活動(dòng)性：sIL-7R與SLE靶器官組織細(xì)胞的活動(dòng)性相關(guān)，故可作為評(píng)價(jià)SLE及LN活動(dòng)性的指標(biāo)?！膛c疾病的治療：血清中sIL-7R濃度可以反應(yīng)腎臟組織細(xì)胞對(duì)炎癥的反應(yīng)，可作為判斷疾病治療療效的有效方法。,血清生物標(biāo)記物,,Badot V, Luijten RK, van Roon JA, Depresseux G, Aydin S, Van

16、 den Eynde BJ, et al. Serum soluble interleukin 7 receptor is strongly associated with lupus nephritis in patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2013;72:453–6.,,Badot V, Luijten RK, van Roon JA, Depres

17、seux G, Aydin S, Van den Eynde BJ, et al. Serum soluble interleukin 7 receptor is strongly associated with lupus nephritis in patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2013;72:453–6.,sIL-7R 與狼瘡性腎炎活動(dòng)性呈正相

18、關(guān),單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）√與傳統(tǒng)標(biāo)記物的比較：在評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)性，其特異性較C3、C4、ds-DNA高。√與疾病的活動(dòng)性：尿液中的MCP-1比血液中的MCP-1更好提示疾病的活動(dòng)性，可作為一種特異性高的LN尿液生物標(biāo)記物。 √與疾病的復(fù)發(fā)性：尿液MCP-1水平對(duì)預(yù)測(cè)LN復(fù)發(fā)具有高的敏感性，可反映腎病復(fù)發(fā)的嚴(yán)重程度和組織增生的特征。,尿液生物標(biāo)記物,WawtsonL,MidgleyA,PilkingtonC,et al.

19、Urinary moncyte chemoattractant protein 1 and alpha 1 acid glycopro-tein as biomarkers of renal disease activity in juvenile-on-setsystemic lupus erythematosus[J]Lupus,2012,21(5):496-501,MCP-1診斷狼瘡腎的特異性與敏感性,,Renata Ferre

20、ira RosaS, Kioko Takei, Nafice C.et.al.Monocyte Chemoattractant-1 as a Urinary Biomarkerfor the Diagnosis of Activity of Lupus Nephritis in Brazilian Patients.The Journal of Rheumatology 2012; 39:10; doi:10.3899/jrheum

21、.110201.1717,specificity ：90%sensitivity ：50% cut off ：870.38AUC : 0.806 ± 0.107,腫瘤壞死因子相關(guān)弱凋亡誘導(dǎo)因子（TWEAK）√腎臟的特異性：TWEAK 可引起系膜細(xì)胞、足細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞分泌促炎細(xì)胞因子和趨化因子，引起細(xì)胞增殖、凋亡和誘導(dǎo)腎臟lgG沉積?！膛c傳統(tǒng)標(biāo)記物的比較：TWEAK 比抗dsDNA抗體和血清補(bǔ)體水

22、平更好地鑒別LN和非LN的SLE患者.√與疾病的活動(dòng)性：尿液TWEAK可作為L(zhǎng)N的活動(dòng)性指標(biāo)。而血清TWEAK 水平與LN的發(fā)生和活動(dòng)性無(wú)關(guān)。,尿液生物標(biāo)記物,Gao, HX,Campbell SR,Burkty,LC,et,al.TNF-like weak induce of apoptosis(TWEAK) induces inflammatory and proliferative effecta in human kiney

23、 cells ［Ｊ］．Cytokine,2009,46(1):24-35.Schwartz N,Su L,Burkly LC,et.at．Urinary TWEAK and the activity of Lupus nephritis ［Ｊ］．J Autoimmun ,2006,27(4):242-520.,中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）√與疾病發(fā)病：NGAL介導(dǎo)的炎癥和細(xì)胞凋亡，可能參與LN的發(fā)病，因此藥物阻斷NG

24、AL竟來(lái)有可能作為干預(yù)LN發(fā)生的手段?！棠I臟的特異性：NGAL在正常腎臟組織中呈低水平狀態(tài)，在炎癥、缺血和感染時(shí)顯著上調(diào),在SLE中具有腎損害的特異性。√與疾病的活動(dòng)性 ：NGAL在活動(dòng)性LN中升高，連續(xù)測(cè)量尿液中的NGAL可作為一種反應(yīng)LN對(duì)臨床治療療效反應(yīng)的生物標(biāo)記物。,尿液生物標(biāo)記物,Sabah Mohamed Alharazy , Norella C.T. Kong , MarlynMohd, Shamsul Azhar S

25、hah。et al.The role of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin in lupus nephritis.Clinica Chimica Acta 425 (2013) 163–168,尿液NGAL與狼瘡腎診斷的關(guān)系,,specificity :67％. sensitivity :89 ％. cut off : 91.25 A

26、UC ：0.9969,Sabah Mohamed Alharazy, Norella C.T. Kong, MarlynMohd, Shamsul Azhar Shah et al.The role of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin in lupus nephritis.Clinica Chimica Acta 425 (2013) 163–16

27、8,干擾素誘導(dǎo)蛋白10（IP-10)√參與疾病的發(fā)生：IP-10作為一種促炎趨化因子，參與LN的免疫病理發(fā)病機(jī)制?！膛c傳統(tǒng)標(biāo)記物的比較：沒(méi)有顯著的優(yōu)越性。√與疾病的活動(dòng)性：尿液及血液中的IP-10都可以作為SLE活動(dòng)性的潛在的生物標(biāo)記物,但僅有尿液中的IP-10可以評(píng)估LN的活動(dòng)性。,尿液生物標(biāo)記物,B Abujam, SS Cheekatla and A AggarwalUrinary .CXCL-10/IP-10 and MC

28、P-1 as markers to assess activity of lupus nephritis.Lupus (2013) 22, 614–623.,尿液中的CD4T細(xì)胞√與疾病發(fā)?。涸贚N患者的尿液及腎臟組織中富含CD4T細(xì)胞，提示可能其參與LN的發(fā)病?！膛c疾病的活動(dòng)性：在增殖性LN中，尿液中CD4T細(xì)胞具有高度敏感性及特異性，與疾病的活動(dòng)性密切相關(guān)?！膛c疾病的治療：監(jiān)測(cè)尿液中的CD4T細(xì)胞有助于監(jiān)測(cè)患者對(duì)治療方案的反應(yīng)

29、，是否有效，并可提前預(yù)測(cè)LN的復(fù)發(fā)。,尿液生物標(biāo)記物,Philipp Enghard, Claudia Rieder,Katharina Kopetschke, J R Klocke,et al.Urinary CD4 T cells identify SLE patients with proliferative lupus nephritis and can be used to monitor treatment response

30、.Enghard P, et al. Ann Rheum Dis 2014;73:277–283. doi:10.1136/annrheumdis-2012-202784,尿液中CD4T細(xì)胞協(xié)助LN的診斷及療效判斷,,specificity ：98.0%. sensitivity ：100%

31、 cut off ：800 CD4 T cells AUC ：0.9969,Philipp Enghard, Claudia Rieder,Katharina Kopetschke, J R Klocke,et al.Urinary CD4 T cells identify SLE patients wit

32、h proliferative lupus nephritis and can be used to monitor treatment response. Enghard P, et al. Ann Rheum Dis 2014;73:277–283. doi:10.1136/annrheumdis-2012-202784,LN相關(guān)的血清學(xué)及尿液生物標(biāo)記物總結(jié),,Yajuan Li .Xiangdong Fang 2, Quan-Zh

33、en Lietc.Biomarker Profiling for Lupus Nephritis .Genomics Proteomics Bioinformatics 11 (2013) 158–165,腎臟組織生物標(biāo)記物,補(bǔ)體C4d√腎臟的特異性：C4d腎臟沉積的程度與LN患者微血栓的存在呈較強(qiáng)相關(guān)性?！膛c疾病活動(dòng)相關(guān)：腎小球C4d沉積與LN疾病活動(dòng)相關(guān)，腎小球C4d沉積可能作為判斷LN預(yù)后的有效生物標(biāo)志物。,,Batal I,

34、Liang K,Bastacky S,et al Prospective assessment of C4d deposists on cicrulating cells and renal tissues in lupus nephritis:apilot syudy[J]．Lupus,2012,21(1):13-26,腎臟組織生物標(biāo)記物,C1q及抗C1q抗體√腎臟的特異性：腎臟中沉積的C1q來(lái)自腎臟的內(nèi)皮細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)

35、胞，可導(dǎo)致腎臟自身的損傷，同血清中的C1q關(guān)系不大。√與疾病的關(guān)系：C1q、抗C1q抗體及沉積在腎小球上的IgG是導(dǎo)致LN損傷的因素，腎小球C1q沉積的密度與腎臟損傷的嚴(yán)重性呈顯著正相關(guān)。,Ying Tan, Di Song, Li-hua Wu.et,al.Serum levels and renal deposition of C1qcomplement component and its antibodiesreflect

36、 disease activity of lupus nephritis.BMC Nephrology 2013, 14:63,生物標(biāo)記物的聯(lián)合,血微球蛋白同光抑素C比值(β2M/CysC)√腎臟的特異性:兩者均是腎功能早期損傷的指標(biāo)，其比值可能也是一種評(píng)估SLE患者腎臟功能的有效生物標(biāo)記物?！碳膊〉幕顒?dòng)性：β2M/CysC比值比 Sβ2M/SCreat（血肌酐）能更好的評(píng)估LN的活動(dòng)性。、,Madureira Silva

37、MV, Moscoso-Solorzano GT, Nishida SK,Mastroianni-Kirsztajn G. Serum Beta 2-microglobulin/cystatinC index: a useful biomarker in lupus nephritis? Nephron Extra2012;2:169–76.,生物標(biāo)記物的聯(lián)合,尿NGAL +尿MCP-1+肌酐清除率√腎臟的特異性：在成人慢性腎臟病患者

38、中，NGAL與腎小管萎縮相關(guān)；而MCP-1在特發(fā)性膜性腎病患者的腎小管上皮細(xì)胞中呈高表達(dá)?！虒?duì)疾病的預(yù)測(cè)：三者的結(jié)合對(duì)LN慢性穩(wěn)定期具有預(yù)測(cè)價(jià)值，也可以作為L(zhǎng)N治療療效的監(jiān)測(cè)指標(biāo).√與疾病的病理：三者的結(jié)合對(duì)LN活檢慢性指數(shù)≥4的敏感性為73％，特異性為67％.,Brunner HI1, Bennett MR, Mina R.et.al.Association of noninvasively measured renal prot

39、ein biomarkers with histologic features of lupus nephritis.Arthritis Rheum. 2012 Aug;64(8):2687-97. doi: 10.1002/art.34426.,生物標(biāo)記物的聯(lián)合,尿液MCP‐１+α１‐酸性糖蛋白（AAG）+銅藍(lán)蛋白（CP）+尿蛋白/血肌酐√腎臟的特異性：MCP是一種狼瘡活動(dòng)嚴(yán)重性的預(yù)測(cè)指標(biāo)；AAG在系膜增生性腎小球腎炎及新月體腎炎患

40、者的尿液中顯著增高；CP也在系膜增生性腎小球腎炎、毛細(xì)血管增殖性腎炎、新月體及纖維素樣壞死腎炎患者的尿液中顯著增高?！膛c疾病的活動(dòng)性：三者聯(lián)合可很好地預(yù)測(cè)LN 的活動(dòng)性?！膛c疾病的病理：在對(duì)“LN病理活檢活動(dòng)性≥7”預(yù)測(cè)中，敏感性為72％，特異性為66％。,Brunner HI1, Bennett MR, Mina R.et.al.Association of noninvasively measured

41、 renal protein biomarkers with histologic features of lupus nephritis.Arthritis Rheum. 2012 Aug;64(8):2687-97. doi: 10.1002/art.34426.,生物標(biāo)記物的聯(lián)合,尿液MCP‐１ +α１‐酸性糖蛋白+轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)+肌酐清除率+血清補(bǔ)體C４√對(duì)疾病的活動(dòng)性：可作為預(yù)測(cè)膜性腎病的生物標(biāo)

42、志物?！虒?duì)疾病的病理:在對(duì)5級(jí)LN中，5者的結(jié)合對(duì)其的病理活檢的預(yù)測(cè)，敏感性為75％，特異性為48％。,Brunner HI1, Bennett MR, Mina R.et.al.Association of noninvasively measured renal protein biomarkers with histologic features of lupus nephritis.Arth

43、ritis Rheum. 2012 Aug;64(8):2687-97. doi: 10.1002/art.34426.,各組合對(duì)LN病理的預(yù)測(cè)能力,,Brunner HI1, Bennett MR, Mina R.et.al.Association of noninvasively measured renal protein biomarkers with histologic fea

44、tures of lupus nephritis.Arthritis Rheum. 2012 Aug;64(8):2687-97. doi: 10.1002/art.34426.,研究方法：我們收集40例IV型狼瘡性腎炎患者及正常對(duì)照，分別檢測(cè)治療前后Th1細(xì)胞因子（IL2，IL8 ，IFN-r,TNF-α) 及Th2 細(xì)胞因子（IL4，IL5,IL6，IL10,IL13)表達(dá)水平，并同時(shí)檢測(cè) 24小時(shí)尿蛋白定量、ANA、an

45、ti-dsDNA、補(bǔ)體C3/C4，NGAL,CysC，分析并評(píng)估Th細(xì)胞因子表達(dá)譜對(duì)IV型狼瘡性腎炎的診斷作用。,Diagnostic effect of Th1 and Th2 expression profiling in Lupus nephritis IV(Th1 和Th2 （Th細(xì)胞因子表達(dá)譜研究在IV型狼瘡性腎炎診斷中的作用）