1、學校結核病防控工作規(guī)范,梅州市梅江區(qū)慢性病防治站李利堅 副主任醫(yī)師2016-4-9,（一）學生結核病的疫情仍然嚴峻:2010年全國報告學生肺結核有4.8萬人，占全部患者的5%；2012年全國報告學生肺結核患者39198例，涂陽9066例，發(fā)病率16.63／10萬。發(fā)病率雖比2010年全國患病率459/10萬低很多，且所占比例僅5%，但學校一旦出現(xiàn)患者且處理不當，極易暴發(fā)流行。,一、學校結核病防控工作規(guī)范的背景,（二）學生結核暴

2、發(fā)流行疫情時有發(fā)生:2009--2013年全國報告21起學校結核病聚集性疫情，高中14起(占66．67％)，初中4起，大學3起。21起疫情共發(fā)生肺結核患者522例，平均每起疫情發(fā)生肺結核患者約25例。 暴發(fā)流行如何發(fā)現(xiàn)：因癥就診和密切接觸者篩查發(fā)現(xiàn)10起；因癥就診和全校師生篩查(含非密切接觸)發(fā)現(xiàn)6起；高考體檢發(fā)現(xiàn)4起；因癥就診和高考體檢發(fā)現(xiàn)1起。因癥就診后一定要做密切接觸者篩查。,一、學校結核病防控工作規(guī)范的背景,廣州市報告學生

3、肺結核2010、11、12年分別有595例、564例、463例（12000例），占全部患者的5%左右，患者集中在高中或大學1-2年級。廣州市報告教師肺結核2010、2011、2012年分別有59例、56例、41例，占全部患者的0.5%左右--高度危險因素。,一、學校結核病防控工作規(guī)范的背景,一、學校結核病防控工作規(guī)范的背景,（三）學校暴發(fā)流行的危險因素持續(xù)存在。1、學生方面的危險因素 A:累積感染率較高：人群中20歲以前結核

4、菌感染率達到80%～90%，感染率已基本飽和。感染后，一生中任何時候都可能發(fā)病。 B:機體免疫力下降：高中學生由于發(fā)育過快，學校生活環(huán)境、營養(yǎng)水平、休息時間相對較差，在升學壓力大、加班加點學習的情況下，因免疫力下降而發(fā)病。,一、學校結核病防控工作規(guī)范的背景,C:感染機會增加：大學生從疫情低的山區(qū)來到大城市后，由于城市周邊的患者更傾向于到城市就診,在公共場所碰到患者的機會增加，感染增加。學生往往在上大學第1年就受到感染，感染后5%在

5、半年至一年內發(fā)病。 D:學生隱瞞病情：學生因擔心休學，隱瞞病情帶病上學,導致長時間傳播。 E：結核病知識貧乏：有咳嗽、發(fā)熱癥狀常以為是感冒，多數(shù)患者咳嗽半年以上才被發(fā)現(xiàn),發(fā)現(xiàn)時已是聚集性疫情。,2、學校方面的危險因素 A:人群高度集中、密集。課室每班50人以上，宿舍6-10人。學習、生活空間狹小，通風差。 B:密切接觸時間長，學生大部分時間集中在封閉的科室聽課和在宿舍相處，每天超過8小時以上。因此，聚集性

6、疫情中教職工很少發(fā)病。 C:學生多，學校難做晨檢和缺課登記。 D:學校不重視結核病宣傳，校醫(yī)碰到咳嗽、咳痰癥狀者通常診斷為感冒。,一、學校結核病防控工作規(guī)范的背景,政府對學校結核病的防控制非常重視，為控制學校疫情，2010年衛(wèi)生部和教育部聯(lián)合制定并下發(fā)了《學校結核病防控工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦疾控發(fā)[2010]133號）文，要求各級結防機構和學校共同做好學校結核病防控工作。,3,二、學校結核病防控工作規(guī)范的制定,防控原則：在

7、地方政府的領導下，衛(wèi)生、教育兩部門密切配合，按照屬地管理、聯(lián)防聯(lián)控的工作原則，共同做好結核病防控工作。 -屬地管理指的是該所學校所在地的區(qū)結防機構負責管理。本規(guī)范所指的學校包括各級各類學校和幼托機構。學校結核病防控防控工作規(guī)范分為四部分內容：職責分工，常規(guī)預防措施，散發(fā)病例管理措施，突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理。,3,三、學校結核病防控工作規(guī)范內容,一、衛(wèi)生行政部門1.將學校結核病防治工作納入當?shù)丶膊☆A防控制工作計劃，實行目標考核：

8、 --市和各區(qū)結防機構每年做好學校防控經(jīng)費預算計劃：疫情處置費（市本級為20萬元，每區(qū)5萬元）專門用于學校篩查；健康促進費（區(qū)10萬元），對到學校進行健康教育活動的專家給予講課費300元/次；用于印制健康促進品，可用于學校有獎問答。 --廣州市衛(wèi)生局每年要求各區(qū)做好《關于學校結核病防控工作自查情況的報告》，向市領導匯報學校結核病防治工作情況。,3,第一部分 職責分工,一、衛(wèi)生行政部門 2.會同教育行政部門，制訂符合

9、本地區(qū)實際情況的學校結核病防控對策、措施： --2014年廣州市衛(wèi)生局、市教育局、市人力資源和社會保障局聯(lián)合發(fā)了《關于進一步做好學校結核病防控工作的通知》（穗衛(wèi)疾[2014]24號）。 --2014年廣州市衛(wèi)生局發(fā)文《關于進一步加強學校結核病防控工作的通知》（穗衛(wèi)疾[2014]12號）。 --全省統(tǒng)一印發(fā)了《學校結核病防治工作手冊》。,3,第一部分 職責分工,一、衛(wèi)生行政部門 3.組織醫(yī)療衛(wèi)生機構為轄區(qū)內學校結核

10、病防控工作提供技術指導： --每年市本級至少對各區(qū)結防機構開展1次學校結核病防治培訓課。各區(qū)在當?shù)匦l(wèi)生局組織下，也要對所轄區(qū)學校開展1次培訓，沒有舉辦的區(qū)將在年終總結中進行通報。 通過舉辦培訓可以方便學校與結防機構的聯(lián)系，隨時提供技術指導。,3,第一部分 職責分工,4.制訂本地區(qū)學校結核病疫情處置方案，組織開展學校結核病公共衛(wèi)生事件的現(xiàn)場調查和處置工作： --市結控辦制訂了暴發(fā)疫情處置步驟，一旦發(fā)現(xiàn)可疑暴發(fā)疫

11、情（2例以上），即到現(xiàn)場開展處置工作。 例如2015年發(fā)生了3起學校疫情，均達到了及時處理。 市、區(qū)指定專責人員負責網(wǎng)絡直報查詢，發(fā)現(xiàn)學校散發(fā)疫情即通知學校，并開展篩查工作。,3,第一部分 職責分工,5.向教育行政部門通報轄區(qū)內學校結核病疫情信息： --市、區(qū)兩級結防機構每年將學校年度結核病疫情監(jiān)測情況向衛(wèi)生局報告，由衛(wèi)生局再轉發(fā)同級教育局。 2015年廣州市衛(wèi)生局多次及時通報了學校疫情處置情況（穗衛(wèi)函

12、[2015]762號、穗衛(wèi)[2015]32號文）。,3,第一部分 職責分工,6.配合教育行政部門，對轄區(qū)內學校防控措施的落實情況進行督導檢查： --2015年10月與市、區(qū)教育部門聯(lián)合開展全市學校結核病防治聯(lián)合督導檢查工作。,3,第一部分 職責分工,（二）教育行政部門。 1.配合衛(wèi)生等部門，制訂符合本地區(qū)實際的學校結核病防控對策、措施。 --全市均以國家文件制訂的防控措施為標準，沒有另外制定。

13、 2.督促落實學校結核病疫情報告制度： --教育局應每年至少督促學校1次，學校是否全面推薦疑似癥狀者X線檢查或報告肺結核患者。 3.檢查督促轄區(qū)學校落實各項結核病防控的措施： --每年檢查1次，學校有無組織年度學生、教師體檢、健康宣傳、學生晨檢、缺課追蹤、患者有無按規(guī)定休學治療等。,3,第一部分 職責分工,（二）教育行政部門。 4.配合衛(wèi)生部門監(jiān)測轄區(qū)內學校結核病發(fā)病情況，適時發(fā)布健康提示： --區(qū)教育

14、局每年應對學校通報1次上年度的肺結核病發(fā)病疫情，疫情數(shù)據(jù)由區(qū)結防機構提供。 5.協(xié)助衛(wèi)生部門做好學校結核病暴發(fā)疫情的處置等工作： --一旦出現(xiàn)聚集性疫情，由督促學校積極落實結防機構提出的控制措施，防治貽誤病情。,3,第一部分 職責分工,（三）醫(yī)療衛(wèi)生機構。 1.結核病防治機構負責： （1）為學校提供結核病防控工作培訓技術指導： --各區(qū)結防機構每年對學校至少培訓1次，隨時指導學校解決防治工作中存在的問題。

15、 （2）監(jiān)測分析學校結核病疫情，通報疫情信息： --日常設專責人員負責學校肺結核患者登記發(fā)現(xiàn)情況；每年做學校疫情監(jiān)測數(shù)據(jù)報衛(wèi)生局并轉教育局。,3,第一部分 職責分工,（3）負責學校結核病疫情現(xiàn)場調查處置： --散發(fā)疫情篩查、治療費用由區(qū)負責，重大疫情費用由市+區(qū)+學校協(xié)商解決（市級預算14萬，區(qū)級5萬）。 （4）負責患者診斷、治療管理； --對可疑者免費診斷篩查，免費提供抗結核藥品治療，落實服藥管理，開具休

16、學、復學證明。,3,第一部分 職責分工,（5）協(xié)助教育部門開展學校結核病防控的健康教育： --要求各區(qū)結防所主動與管轄區(qū)的學校校醫(yī)聯(lián)系，在每年高中、大學新生入學辦手續(xù)的時候，派發(fā)宣傳折頁。 --要求各區(qū)對校醫(yī)進行培訓宣傳，提醒其發(fā)現(xiàn)咳嗽、咳痰2周以上的學生，不要輕易以為感冒，到結防所可以免費篩查。 --在發(fā)現(xiàn)學?；颊吆?，主動聯(lián)系校醫(yī)，上門開展各種講座、有獎問答，播發(fā)影像視頻，擺放展板等活動。,3,第一部分

17、 職責分工,2.醫(yī)療機構負責：（1）結核病患者的診斷、報告和轉診： --要求各級綜合醫(yī)院在診治過程中，一定要甄別患者的職業(yè)身份，填寫地址要清楚。 --發(fā)現(xiàn)疑似肺結核或肺結核患者，應及時網(wǎng)絡報告，并動員患者到管轄區(qū)結防機構接受進一步的診斷治療。（2）及時向當?shù)胤乐螜C構通報患者信息。 --發(fā)現(xiàn)學生或教師患者，應當天通報所在地結防機構，以便做密切接觸者篩查。,3,第一部分 職責分工,（3）在學生患者就診和治療過

18、程中，開展對患者的健康教育： --宣傳危害性、傳染性和規(guī)則、全程服藥的重要性，治療過程注意事項等。（4）負責學生結核病患者住院期間的規(guī)范化治療。 --患者住院期間接受規(guī)范化治療，費用自理。,3,第一部分 職責分工,（四）學校。 1.根據(jù)教育行政部門的部署，在衛(wèi)生部門指導下，將結核病防控納入學校工作計劃；2.建立一把手負總責、分管校長具體抓的防控工作責任制，并將責任分解到部門、落實到人；3.明確結核病疫情

19、報告人；4.配合衛(wèi)生部門對校醫(yī)等有關人員進行結核病防控知識培訓；開展結核病防控健康教育；5.配合衛(wèi)生部門做好結核病暴發(fā)疫情處置等工作。,3,第一部分 職責分工,（一）結防機構防治措施。 1.對學校進行業(yè)務技術培訓，協(xié)助開展健康教育。與教育行政部門共同開展對學校校醫(yī)、衛(wèi)生保健教師的業(yè)務培訓每年1次，協(xié)助學校開展結核病防治知識的健康教育活動，定期到學校進行督導檢查和技術指導。,3,第二部分 常規(guī)預防控制措施,

20、2.為學校師生健康體檢提供技術支持和指導。 幼兒園、小學、初中新生入學體檢時，指導查看卡痕和如何詢問密切接觸史和可疑癥狀； 高中和大學新生入學體檢和教師常規(guī)體檢時，應詢問有無肺結核可疑癥狀。 對體檢發(fā)現(xiàn)的PPD試驗強陽性者（硬結平均直徑≥15mm或有水皰）、可疑癥狀者或胸部X線檢查異常者進行3次痰涂片檢查，對痰涂片檢查陽性者進行痰培養(yǎng)和抗結核藥物敏感性試驗。,3,第二部分 常規(guī)預防控制措施,3.加強學校

21、結核病疫情的主動監(jiān)測。 縣（區(qū)）級結核病防治機構要利用網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和結核病專報系統(tǒng)開展學校結核病疫情的主動監(jiān)測； 分析學校結核病流行趨勢并將分析結果及時向同級衛(wèi)生和教育行政部門反饋。 對學校報告的疑似肺結核病例，應當立即組織人員進行核實。,3,第二部分 常規(guī)預防控制措施,（二）學校措施。 1.開展結核病健康教育。通過派發(fā)宣傳資料、主題班會、宣傳展板、黑板報、宣傳窗，或開展講座、播放影像制品等形式，對學

22、生和教職員工宣傳結核病防治核心知識。核心知識包括：（1）肺結核是一種慢性呼吸道傳染??；（2）咳嗽、咳痰2周以上，或痰中帶血絲，應當懷疑得了結核??；（3）得了結核病，應當?shù)娇h（區(qū)）級結防機構接受檢查和治療；（4）在縣（區(qū)）級結防機構檢查和治療肺結核，可享受國家免費政策；（5）只要堅持正規(guī)治療，絕大多數(shù)肺結核患者是可以治愈的；（6）咳嗽、打噴嚏掩口鼻；（7)）不隨地吐痰；（8）出現(xiàn)肺結核可疑癥狀或被診斷為肺結核后，應當主動向學校報告，不隱瞞

23、病情、不帶病上課；（9）養(yǎng)成開窗通風習慣；（10）保證充足的睡眠，合理膳食，加強體育鍛煉，提高抵御疾病的能力。,3,第二部分 常規(guī)預防控制措施,2.創(chuàng)建良好的學校衛(wèi)生環(huán)境。做好校園環(huán)境的清掃保潔，消除衛(wèi)生死角。特別要做好教室、宿舍、圖書館（閱覽室）、食堂等人群聚集場所的保潔和通風，保持室內空氣流通。 3.落實體檢、晨檢及因病缺課登記和追蹤制度。 （1）將結核病的檢查作為學校新生入學體檢和教職員工每年常規(guī)體檢的必查項目。

24、（2）落實由班主任或班級衛(wèi)生員負責的晨檢工作，發(fā)現(xiàn)肺結核可疑癥狀者，應當及時報告學校醫(yī)務室(衛(wèi)生室)，推薦可疑者到當?shù)蒯t(yī)療機構檢查確診。,3,第二部分 常規(guī)預防控制措施,（3）落實因病缺課登記和追蹤制度。班主任（輔導員）應當及時了解學生的缺課原因。如懷疑為肺結核，應當及時報告學校醫(yī)務室（衛(wèi)生室），并由學校醫(yī)務室（衛(wèi)生室）追蹤了解學生的診斷和治療情況。 （4）加強疫情報告。對學校通過健康體檢、晨檢等途徑發(fā)現(xiàn)的結核病疑似病例

25、，疫情報告人應當及時向當?shù)丶膊☆A防控制機構報告。 （5）建立健全校內有關部門之間、學校與家長之間、學校與當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生機構及教育行政部門之間的聯(lián)系機制，明確具體聯(lián)系人和聯(lián)系方式。,3,第二部分 常規(guī)預防控制措施,學校結核病散發(fā)病例是指在學校內發(fā)現(xiàn)結核病確診病例，但未達到結核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件級別。采取以病例管理為主的防控措施，嚴防校園內傳播。 （一）結防機構。 1.做好疑似結核病病例的確診。 按照《中國結核病防治規(guī)

26、劃實施工作指南》的診斷程序進行拍攝胸片和痰涂片檢查，必要時進行痰培養(yǎng)。根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、胸片和痰菌檢查結果，按照肺結核診斷標準（WS288-2008）作出明確診斷。,3,第三部分 散發(fā)病例管理措施,2.篩查密切接觸者。 發(fā)現(xiàn)結核病病例后，應及時開展密切接觸者篩查工作。如果在同班、同宿舍師生篩查中新發(fā)現(xiàn)了1例及以上結核病病例，需將密切接觸者篩查范圍擴大至與病例同一教學樓和宿舍樓樓層的師生；同時，要對與病例密切接觸的家庭成員進

27、行篩查。 對篩查發(fā)現(xiàn)的單純PPD強陽性，胸部X光片正常的密切接觸者，在其知情、自愿的基礎上可對其進行預防性服藥。,3,第三部分 散發(fā)病例管理措施,3.根據(jù)確診病例的病情，開具休學診斷證明。符合下述病情條件之一者，可開具休學診斷證明（由學校強制執(zhí)行休學）： ?。?）菌陽肺結核患者（包括涂片陽性和/或培養(yǎng)陽性患者）； ?。?）X線胸片顯示肺部病灶范圍廣泛和/或伴有空洞的菌陰肺結核患者； ?。?）具有明顯的肺結核癥狀。,3,第三

28、部分 散發(fā)病例管理措施,4.負責確診病例的治療管理。對確診結核病病例，負責登記其信息并提供免費抗結核病藥物治療。 休學的病例應當納入居住地的結核病防治機構進行治療管理； 在校治療的病例（無咳嗽癥狀且病灶范圍很小的菌陰患者，可留在學校治療），實行地結核病防治機構與學校相結合的方式進行全程督導治療管理。,3,第三部分 散發(fā)病例管理措施,5.適時開具復學證明。符合下列條件之一者，可開具復學證明（需區(qū)分菌陽和涂陽，且嚴格執(zhí)行

29、）： （1）菌陽肺結核患者至少經(jīng)過2個月的規(guī)則治療，癥狀減輕或消失，胸部X線病灶明顯吸收，連續(xù)3次痰涂片檢查均陰性(每次痰涂片檢查間隔時間至少滿1個月，最好做痰培養(yǎng)，陰性才能復學)。 （2）菌陰肺結核患者經(jīng)過2個月的規(guī)則治療，癥狀減輕或消失，胸部X線病灶明顯吸收，空洞縮小或閉合，連續(xù)3次痰涂片檢查均陰性（每次痰涂片檢查的間隔時間至少滿1個月，最好做痰培養(yǎng)，陰性才能復學）。,3,第三部分 散發(fā)病例管理措施,（二）學校措施。 　1

30、. 加強晨檢及因病缺課登記和追蹤工作，密切關注與確診病例同班級、同宿舍學生的健康狀況。 　2.休學和復學管理。 ?。?）休學管理。根據(jù)縣級及以上結核病防治機構或定點醫(yī)療機構的休學診斷證明，由學校對患結核病的學生采取強制休學管理?！。?）復學管理。經(jīng)治療康復并取得治療地縣級及以上結核病防治機構或定點醫(yī)療機構出具痊愈證明后，方可復學。,3,第三部分 散發(fā)病例管理措施,3.學校做好不需休學的結核病病例的管理。 對經(jīng)醫(yī)療衛(wèi)生機構診

31、斷不需休學的病例，校醫(yī)或班主任應協(xié)助結防機構督促患者按時服藥，并定期復查。 4.學校積極協(xié)助對密切接觸者篩查。密切接觸者篩查無異常的學生和教職員工可正常上課、上班。 學校應當要求其對自身健康狀況進行密切自我觀察,一旦出現(xiàn)咳嗽、咳痰等肺結核可疑癥狀，應當及時到當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生機構就診。,3,第三部分 散發(fā)病例管理措施,定義：一所學校在同一學期內發(fā)生10例及以上有流行病學關聯(lián)的結核病病例，或出現(xiàn)結核病死亡病例時，縣級衛(wèi)生行政部門

32、應當考慮是否構成突發(fā)公共衛(wèi)生事件。 　學校結核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件應當嚴格按照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》及相關預案進行處置。 學校和醫(yī)療衛(wèi)生機構藥進一步強化疫情監(jiān)測、密切接觸者篩查、病例治療管理、環(huán)境消毒、健康教育等防控措施，最大限度地減輕疫情危害和影響。,3,第四部分 突發(fā)性公共衛(wèi)生事件,（一）結防機構強化措施。 　1.在學校的支持配合下，及時開展現(xiàn)場流行病學調查和密切接觸者篩查工作。 　2.指導學校強化晨檢、因病缺課

33、登記及追蹤工作，及時發(fā)現(xiàn)和報告疑似病例。 　3.配合學校做好結核病防治知識的健康教育，穩(wěn)定師生及家長情緒。,3,第四部分 突發(fā)性公共衛(wèi)生事件,（二）學校強化措施。 1.強化開展全校師生及學生家長結核病的健康教育工作，及時消除其恐慌心理。 2.加強每日晨檢、因病缺課登記和追蹤工作。建立宿舍、班、院（系）、學生處和校醫(yī)院等學生健康狀況信息收集報送渠道。 3.配合衛(wèi)生部門做好現(xiàn)場調查、密切接觸者篩查以及確診病例的治療

34、管理等工作。,3,第四部分 突發(fā)性公共衛(wèi)生事件,4.加強學校環(huán)境衛(wèi)生、公共場所通風等措施，并在衛(wèi)生部門的指導下做好相關場所的消毒工作。 5.落實醫(yī)療衛(wèi)生部門要求的其他防控措施。,3,第四部分 突發(fā)性公共衛(wèi)生事件,1.涂陰肺結核，醫(yī)生開具無傳染性證明，讓學生、教師繼續(xù)上課。 2.患者治療2個月后，2月末痰涂片為陰性即開具復學證明上學。3.定點醫(yī)院確診肺結核，從不甄別患者的學校職業(yè)身份,只負責肺結核患者的診治。4.定點醫(yī)院確

35、診學校肺結核后,未及時通知當?shù)亟Y防機構對密切接觸者篩查?5.以為所有確診的肺結核患者,均必須休學一年。6.結防機構對學生采取休學管理措施。,3,第五部分 散發(fā)病例管理常見錯誤,3,7.學校密切接觸者篩不篩查是學校的事，結防所只負責通知。 8.學校認為出現(xiàn)聚集性疫情后，對全校師生篩查的費用均由結防機構出，甚至認為出現(xiàn)疫情是好事，不用自己出錢做年度體檢。9.PPD強陽性者預防性服藥前不做肝功能檢查。10.學生PPD強陽性預防性

36、服藥不用告訴其父母親。11.出現(xiàn)教職工肺結核認為不用做學生篩查。12.密切接觸者篩查可以拖幾個月等有空時候再做。,第五部分 散發(fā)病例管理常見錯誤,3,13.教師患者認為因患病休教會減少獎金收入，且認為患病屬于個人隱私。14.出現(xiàn)教職工肺結核患者不屬于學校結核病防控范疇，不用進行密切接觸者篩查及不要求休教等。15.結防所在做疫情處理時，認為結防所有執(zhí)法權，衛(wèi)生監(jiān)督不需要介入。,第五部分 散發(fā)病例管理常見錯誤,Thanks,