1、第二篇 呼吸系統疾病,第十二章 原發(fā)性支氣管肺癌 內科教研室 陽旭軍 課時數 2學時,主任醫(yī)師教 授,教學目的,1.掌握原發(fā)性肺癌的定義、臨床表現、臨床診斷和確診標準2.熟識原發(fā)性肺癌的高危因素和高危人群有哪些?3.了解原發(fā)性肺癌的分期與治療措施,參考文獻,中華人民共和國衛(wèi)生部.原發(fā)性肺癌診斷,

2、人民衛(wèi)生出版社,北京2010原發(fā)性肺癌診斷與治療指南,2010版,講解內容,定義高危因素與高危人群臨床表現檢查方法臨床診斷和確診標準分期與治療措施,原發(fā)性肺癌,術語和定義原發(fā)性肺癌 lung cancer 起源于支氣管粘膜、腺體或肺泡上皮細胞的惡性腫瘤小細胞肺癌 smoll cell lung cancer,SCLC 一種特殊病理學類型的原發(fā)性肺癌 ，有時顯的遠處轉移傾向，預后較差，但多數病人對放化療敏感,5

3、/70,非小細胞肺癌 N-smoll cell lung cancer, NSCLC 除小細胞肺癌以外其它類型的原發(fā)性肺癌，包括鱗狀細胞癌、腺癌、大細胞癌等。在生物學行為和臨床病程方面具有一定差異中心型肺癌 central lung cancer 生長在肺段支氣管開口及以上的原發(fā)性肺癌,周圍性肺癌 peripheral lung cancer 生長在肺段支氣管開口以遠的原發(fā)性肺

4、癌隱性肺癌 occult lung cancer 痰細胞學發(fā)現癌細胞，影像學和纖維支氣管鏡檢未發(fā)現病變的原發(fā)性肺癌,流行病學,原發(fā)性肺癌是世界和我國最常見的惡性腫瘤之一，是全球第一位癌癥死因 年份 國家 肺癌發(fā)病人數 死亡人數 2009 美國 219440 159390 2000 中國 381487 327643 2005 中國

5、 497908 428936中國已成為世界第一肺癌大國2010年衛(wèi)生統計年鑒顯示，2005年，肺癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第1位,90-92年肺癌占惡性腫瘤死因第1位的省市上 海: 43.53/10萬天 津: 38.86遼 寧: 32.07黑龍江: 29.06吉 林: 28.06云 南: 23.07北 京: 22.25內蒙古: 22.04,（一）高危因素,有吸煙

6、史并且吸煙指數>400支/年、高危職業(yè)接觸史(如接觸石棉)以及肺癌家族史、年齡>45歲，是肺癌的高危人群世界上80%~90% 的肺癌可歸因于吸煙與非吸煙者比 (45~60歲,相對危險度 ) 吸煙 支/d 患肺癌 死于肺癌 1~19 4.27 6.14

7、 >20 8.61 10.73,10,（二） 臨床表現,1.癥狀：咳嗽+血痰——高度疑肺癌常見五大癥狀 （1）刺激性干咳——最常見 （2）痰中帶血或血痰——最有意義 （3）胸痛 （4）發(fā)熱 （5）氣促,還可有體重減輕有癥狀患者常合併COPD >40歲,有肺癌的常見癥狀,治療>2周不愈,應進一步檢查小細胞肺癌

8、者可出現N類付瘤綜合征(腦脊髓炎、 感覺N病…）和內分泌付瘤綜合征（庫欣氏綜合征、惡性低鈉血癥…）,2.當肺癌侵及周圍組織或轉移時，可出現如下癥狀侵犯喉返神經出現聲音嘶啞侵犯上腔靜脈，出現面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛,上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動、靜脈、臂叢神經、頸交感神經

9、等，產生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、面部無汗等頸交感神經綜合征表現近期出現的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經系統癥狀和體征應當考慮腦轉移的可能,持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應當考慮骨轉移的可能右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應當考慮肝轉移的可能皮下轉移時可在皮下觸及結節(jié)血行轉移到其他器官可出現轉移器官的相應癥狀,15

10、,肺癌的癥狀 (小結),發(fā)生發(fā)展 表現 肺癌形成 無癥狀累及小支氣管 咳嗽累及粘膜微血管 血痰侵及胸膜胸壁 胸悶胸痛阻塞支氣管

11、 氣促發(fā)熱胸膜播散 胸水非特異性癥狀: 食欲不振 體重下降,外侵和轉移癥狀上腔靜脈綜合征Horner’s SyndromePancoast’s Syndrome肺癌伴隨癥狀肺性骨關節(jié)病類癌綜合征男性乳房發(fā)育,（三）體征,多數無明顯相關陽性體征患者出現原因不

12、明，久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性肺性關節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調、靜脈炎等臨床表現高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉移的可能臨床表現高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現肝腫大伴有結節(jié)、皮下結節(jié)、鎖骨上窩淋巴結腫大等提示遠處轉移的可能,(四) 影像檢查,胸部X線檢查：胸片是早期發(fā)現肺癌的重要手段和術后隨訪的方法之一胸部

13、CT檢查 進一步驗證病變部位和累及范圍，可大致區(qū)分其良、惡性，必要時應平掃+增強 低劑量螺旋胸部CT可有效地發(fā)現早期肺癌 CT引導下經胸肺腫物穿刺活檢是重要的獲取細胞學、組織學診斷的技術,20,Transthoracic needle aspiration (TTNA) of a non-small cell Pancoast tumor,非小細胞肺癌 X線胸片,非小細胞肺癌 CT 掃描,B超檢查： 主要用于發(fā)現腹部重

14、要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結有無轉移、雙鎖骨上窩淋巴結的檢查 對于鄰近胸壁的肺內病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實性及進行超聲引導下穿刺活檢 胸水抽取定位MRI檢查： 對臨床分期有一定價值、判斷脊柱、肋骨及顱腦有無轉移,25,骨掃描： 判斷骨轉移的常規(guī)檢查 當提示骨可疑轉移時，可對可疑部位進行MRI檢查驗證PET-CT： 在診斷縱隔淋巴結轉移時較CT的敏感性、特異性高;鑒別放化療后腫瘤未控和瘢痕組織;

15、新輔助治療后再分期,（五）纖維支氣管鏡檢查,是最常用的方法，包括纖支鏡直視下刷檢、活檢以及支氣管灌洗獲取細胞學和組織學診斷纖支鏡引導透壁淋巴結穿刺活檢（TBNA）有助于治療前肺癌TNM分期的精確N2分期纖維超聲支氣管鏡引導透壁淋巴結穿刺活檢術（EBUS-TBNA）更能就肺癌N1和N2的精確病理診斷提供安全可靠的支持,（六）縱隔鏡,確診肺癌和評估N分期的有效方法，是評價肺癌縱隔淋巴結狀態(tài)的金標準盡管CT、MRI 以及近年應用于

16、臨床的PET-CT能夠對肺癌治療前的N分期提供極有價值的證據，但仍然不能取代縱隔鏡的診斷價值,30,縱隔鏡檢查,（七）胸腔鏡檢查,可準確地進行肺癌診斷和分期經纖支鏡和經胸壁肺腫物穿刺針吸活檢術等檢查方法無法取得病理標本的早期肺癌，尤其是肺部微小結節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除，即可明確診斷對中晚期肺癌，胸腔鏡下可以行淋巴結、胸膜和心包的活檢，胸水及心包積液的細胞學檢查,(八) 其他檢查,痰細胞學檢查 是診斷肺癌簡單方便的無創(chuàng)傷性方

17、法之一 連續(xù)三天留取清晨深咳后的痰液進行痰細胞學涂片可以獲得細胞學的診斷 經胸壁肺內腫物穿刺針吸活檢術可在CT或B超引導下進行，在診斷周圍型肺癌的敏感度和特異性上均較高,胸腔穿刺術：胸水原因不清時，行胸腔穿刺，以進一步獲得細胞學診斷，并可明確肺癌的分期胸膜活檢術：當胸水穿刺未發(fā)現細胞學陽性結果時，胸膜活檢可以提高陽性檢出率淺表淋巴結活檢術：對于肺部占位病變或已明確診斷為肺癌的患者，如果伴有淺表淋巴結腫大，應當常規(guī)進行

18、淺表淋巴結活檢，以獲得病理學診斷，進一步判斷肺癌的分期，指導臨床治療,(九) 血液免疫生化檢查,血液生化檢查 對于原發(fā)性肺癌，目前無特異性血液生化檢查 血漿堿性磷酸酶或血鈣升高→骨轉移可能 血漿堿性磷酸酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高→肝轉移可能血液腫瘤標志物檢查 目前尚并無特異性肺癌標志物應用于臨床診斷，可作評估的參考,35,（1）癌胚抗原（CEA） 判斷預后及對治療過程的監(jiān)測（2）神經特異性烯醇化

19、酶（NSE） 小細胞肺癌首選標志物，——診斷和治療反應監(jiān)測（3）細胞角蛋白片段19（CYFRA21-1） 對肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有參考意義（4）鱗狀細胞癌抗原（SCC） 對肺鱗狀細胞癌療效監(jiān)測和預后判斷有一定價值,(十) 組織學診斷,是確診和治療的依據如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定病理診斷時，可重復活檢,鑒別診斷,1.良性腫瘤：常見的有肺錯構瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結增生、炎性肌母細胞瘤、硬化性

20、血管瘤、結核瘤、動靜脈瘺和肺隔離癥等這些良性病變在影像檢查上各有其特點，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時，應當考慮手術切除,2.結核性病變是肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變。易誤診誤治或延誤治療難于鑒別時，應反復做痰細胞學、纖支鏡及其他輔助檢查，直至開胸探查在明確病理或細胞學診斷前禁忌行放或化療，但可進行診斷性抗結核治療及密切隨訪結核菌素試驗陽性不能作為排除肺癌的指標,3.肺炎 約1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現

21、。起病緩 慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復發(fā)生 在同一部位的肺炎應當高度警惕有肺癌可能4.其他 包括發(fā)生在肺部的一些少見、罕見的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等，術前往往難以鑒別,40,臨床診斷（標準）,符合下列情況之一者可作為臨床診斷,但不能作為放、化療或試驗性放、化療的依據1.胸部X線檢查發(fā)現肺部孤立性結節(jié)或腫物,呈放射狀或分葉狀2.肺癌高危者有咳嗽或血痰,胸部X線檢查發(fā)現局限性病變,經積極抗炎或抗結核治療

22、(2~4周)無效或病變擴大者3.節(jié)段性肺炎在2~3個月內發(fā)展成為肺葉不張,或肺葉不張短期內發(fā)展成為全肺不張,4.短期內出現無其它原因的一側增長血性胸水,或一側多量血性胸水同時伴肺不張者,或胸膜結節(jié)狀改變者5.明顯咳嗽、氣急；胸片顯示雙肺粟粒樣或彌漫性病變，可排除粟粒性肺結核、肺轉移瘤、肺真菌病者6.胸片發(fā)現肺部腫物,伴有肺門淋巴結腫大,并出現上腔靜脈阻塞、喉返神經麻痹等癥狀，或伴有遠處轉移表現者,確診肺癌,經細胞學或組織病理

23、學檢查可確診為肺癌肺部病變可疑為肺癌，經過痰細胞學、纖支鏡、胸水細胞學、胸腔鏡、縱隔鏡活檢或開胸活檢明確診斷者。痰細胞學檢查陽性者應除外鼻、口、鼻咽、喉、食管等處的惡性腫瘤肺部病變可疑為肺癌，肺外病變經活檢或細胞學檢查明確者免疫組化檢查有助于鑒別原發(fā)性肺腺癌和轉移性肺腺癌、鑒別腺癌和惡性胸膜間皮瘤、確定腫瘤的神經內分泌狀況,肺癌的分類,按部位分:中心型周圍型按生物學分:小細胞肺癌: (15-20%)非小細胞肺癌: (8

24、0-85%)鱗癌 腺癌 大細胞癌 腺鱗癌 其它,肺癌病理類型,鱗癌 0.30～0.35腺癌 0.35～0.40大細胞癌 0.10小細胞癌 0.20～0.25,45,肺癌TNM分期（IASLC

25、2009第七版）,TNM隱形肺癌Tx， N0， M00Tis， N0， M0IAT1a,b，N0， M0IBT2a， N0， M0IIAT1a,b，N1， M0T2a， N1， M0T2b， N0， M0IIB,T2，N1，M0T3，N0，M0IIIAT1，N2，M0 T2，N2，M0 T3，N1，M0 T3，N2，M0 T4，N0，M0&

26、#160;T4，N1，M0IIIBT4，N2， M0任何T， N3，M0IV任何T，任何N，M1a,b,四、肺癌的分期,（一）非小細胞肺癌 采用國際肺癌研究協會的TNM分期（IASLC）2009年第七版分期標準（IASLC 2009） [不再用2000版(教材為2000版)]1. 肺癌TNM分期中T、N、M的定義（1）原發(fā)腫瘤（T）TX ：原發(fā)腫瘤不能評估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細胞但影

27、像學或支氣管鏡沒有可見的腫瘤T0 ：沒有原發(fā)腫瘤的證據Tis：原位癌,非小細胞肺癌分期,DiseaseEarlyLocalizedAdvanced,,,,Stage0IAIBIIAIIBIIIAIIIBIV,TNM TIS N0 M0 (carcinoma in situ) T1 N0 M0 T2 N0 M0

28、 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0 T1-3 N2 M0 T4, Any N, M0 Any T, N3, M0 Any T, Any N,

29、 M1,50,T1a：腫瘤最大徑≤2cmT1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）T1b：腫瘤最大徑 >2cm且≤3cmT2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一項：腫瘤最大徑>3cm; 但不超過7cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺,T2a：腫瘤最大徑≤5cm，且符合以下任何一點：腫瘤最大徑>

30、3cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺T2b：腫瘤最大徑>5cm且≤7cm,非小細胞肺癌分期,,,Lymph nodes,,Invasion of chest wall,,Main bronchus,,Contralateral lymph node,,Metastasis to distant organs,,,,,,,,,,,Stage 0,,Stage IA,

31、Stage IIB,Stage IIIB,Stage IV,T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結構之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2cm以內的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤最大徑>7cm；與原發(fā)灶同葉的單個或多個的衛(wèi)星灶T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結構之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶,（2）區(qū)

32、域淋巴結（N）NX：區(qū)域淋巴結不能評估N0：無區(qū)域淋巴結轉移N1：轉移至同側支氣管旁淋巴結和（或）同側肺門淋巴結，和肺內淋巴結，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯N2：轉移至同側縱隔和（或）隆突下淋巴結N3：轉移至對側縱隔、對側肺門淋巴結、同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結,55,（3）遠處轉移（M）MX：遠處轉移不能評估M0：無遠處轉移M1：有遠處轉移M1a：胸膜播散（包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉移結節(jié)）；對側肺葉的轉移性結

33、節(jié)M1b：胸腔外遠處轉移,（二）小細胞肺癌 分期：非手術患者分期方法接受外科手術的患者采用IASLC 2009年第七版分期標準,局限期廣泛期,,五、治療,（一）治療原則采取綜合治療的原則，即： 機體狀況 腫瘤的細胞學 病理學類型

34、 侵及范圍和發(fā)展趨向 多學科綜合治療（MDT）模式，有計劃、合理地應用手術、化/放療和生物靶向等治療手段，以期達到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質量，延長患者生存期的目的目前肺癌的治療仍以手術治療、放射治療和藥物治療為主,根據患者,,非小細胞肺癌：治療概況,腫瘤局限手術腫瘤范圍較大化療,放療 (手術)晚期腫瘤化療,非小細胞肺癌的治療： 0期,肺葉，肺段切除術，或楔形切除術根治

35、性化療（有手術禁忌者）內鏡下光動力學治療 (療效待評估),60,非小細胞肺癌的治療： I期 和 II期,肺葉切除術或肺切除術根治性化療（有手術禁忌者）輔助化療輔助放療新輔助化療,非小細胞肺癌的治療：III期,單純手術治療 (部分 IIIA 期患者)術后放療化療 + 放療單純放療單純化療 ( IIIB期伴惡性胸腔積液）,IV期非小細胞肺癌的治療,化療（含鉑方案）, 有生存獲益新一代化療藥物外放射治療 (姑息治療)

36、內鏡下激光治療或近距離化療（解除氣道阻塞）,非小細胞肺癌化療后復發(fā),手術 (部分伴局限腦轉移灶)姑息放療姑息化療內鏡下激光治療或組織內放療,小細胞肺癌分期治療模式,I期：手術+輔助化療II-III期：放、化療聯合 1.可選擇序貫或同步 2.序貫治療2周期誘導化療后同步化、放療 3.經過規(guī)范治療達到疾病控制者，行預防性腦照射IV期：化療為主的綜合治療以期改善生活質量 規(guī)范治療3個月內疾病復發(fā)進展：3-6個月

37、內復發(fā)者可用拓撲替康、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療。6個月后疾病進展可選擇初始治療方案,65,新的生物學治療方法,表皮生長因子酪氨酸激酶抑制劑 抗血管治療金屬蛋白酶抑制劑,免疫治療和基因治療,免疫調節(jié)劑 干擾素, 白介素疫苗被動免疫主動免疫基因治療?癌基因免疫調節(jié)劑，如 白介素,六、診療流程和隨訪,,擬診肺癌患者,肺癌門診,繼續(xù)隨訪,肺癌相關標記物檢測,影像學檢查,組織或病理學檢測,確定診斷,排除診斷

38、,可切除性評估,不可切除,可切除,以手術為主的綜合治療,以放化療為主的綜合治療,隨訪,（一）肺癌診療流程,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（二）隨訪對于新發(fā)肺癌患者應當建立完整病案和相關資料檔案，診治后定期隨訪和進行相應檢查具體檢查方法包括病史、體檢、血液學檢查、影像學檢查、內鏡檢查等，旨在監(jiān)測疾病復發(fā)或治療相關不良反應、評估生活質量等隨訪頻率: 治療后 5年