1、ICU內值得重視的問題,I,,一、關于患者精神狀態(tài)改變的問題,,入住ICU的部分老年患者，數(shù)天后會出現(xiàn)譫妄、幻覺、煩躁，有些患者在應用安定、咪唑安定、苯二氮卓類藥物治療后，癥狀不能緩解，譫妄、煩躁反而加劇。對出現(xiàn)此類情況應加以重視，不能單純予以約束，防止意外發(fā)生，應考慮三點：,,1、此類老年患者因沒有親屬的陪伴，相對隔離的環(huán)境，是否出現(xiàn)ICU綜合癥。 2、老年患者因ICU內的各類治療、護理、檢查、燈光、噪音等導致了睡眠障礙，出現(xiàn)煩躁

2、、幻覺、譫妄，在應用了苯二氮卓類藥物后，因藥物有影響睡眠結構和認知紊亂的副作用，增加老年病人譫妄的發(fā)生，因此應考慮到是否藥物加重了患者的譫妄和煩躁。 3、ICU患者精神狀態(tài)改變的時候應考慮電解質、酸堿平衡的紊亂和血糖的變化。,,對于ICU患者，醫(yī)護人員要重視為患者提供較好的睡眠條件，保證較好的睡眠，合理選擇用藥，在病情允許轉出的情況下盡早轉出ICU，讓親屬陪伴，預防ICU內老年患者煩躁、譫妄等精神癥狀的出現(xiàn)。,,二、脈搏氧飽和度監(jiān)測

3、注意的問題：,,注意SPO2誤差： 動脈血氧飽和度是通過檢測動脈血對紅外光波的吸收來獲得血氧飽和度。因此要注意：①任何限制動脈血流入外周組織的情況，SPO2都會下降，如在測血壓的肢體末端測SPO2。②各種因素引起的外周血管的收縮，影響SPO2數(shù)，如休克、寒冷刺激。③干擾光的傳播和吸收的因素也會影響其讀數(shù)，如灰指甲致指甲增厚、涂指甲油、靜脈應用亞甲藍（如亞硝酸鹽中毒）可改變血液對光的吸收。,,④碳氧血紅蛋白增加，如CO中毒，S

4、PO2儀會將碳氧血紅蛋白誤認為是氧合血紅蛋白，所以讀數(shù)會偏高；而高鐵血紅蛋白增加，SPO2讀數(shù)會偏低；黃疸病人因血紅蛋白代謝使碳氧血紅蛋白增加，使SPO2受影響而升高。⑤注意血氧飽和度低時應考慮脈搏血氧測定是否準確，SPO2測定儀對氧分壓的改變不敏感：試驗證明接受氧療的病人SPO2測定儀檢測到SPO2較之前明顯下降時，PaO2已經從140mmHg下降到65mmHg。⑥由于自身的工作原理影響，只有當SPO2測定儀得數(shù)值大于83%時，才

5、能達到可以接受的3%的差值。,,三、心電監(jiān)測中注意的問題：,,1、在臨床實際工作中并非所有的患者都選擇心電監(jiān)測標準Ⅱ導聯(lián)，應根據(jù)患者的病情合理選擇監(jiān)護導聯(lián)，如懷疑心梗的病人應選擇胸導聯(lián)，不能根據(jù)心電監(jiān)護出現(xiàn)的異常心電情況對病人確定診斷，必須根據(jù)心電圖檢查結果才能確立診斷。2、在安放監(jiān)護電極時，應為電除顫電極板的放置留下足夠的位置。,,3、注意電極在胸腹部的位置，以獲取可靠的呼吸波形和計數(shù)。4、盡量避免心電監(jiān)測的干擾因素，如皮膚的準備

6、、電極位置、保暖避免寒顫以及和呼吸機等其他儀器之間的相互影響。5、對監(jiān)護儀顯示的波形和數(shù)據(jù)要根據(jù)病情和臨床工作經驗辨別真?zhèn)巍?,四、不要降溫毯來降溫,,ICU需要降溫的病人不少見，但使用降溫毯并不能達到降溫的效果。當降溫毯覆蓋或放在病人的身體下面時，增加了交感神經緊張，導致皮膚血管收縮，這實際上阻止了熱量的散發(fā)并使中心體溫上升，而并非使中心體溫下降。這個生理反應使試圖利用其他外部降溫措施來誘導體溫下降或使體溫正?；淖龇◤碗s化了。此外

7、，由于寒戰(zhàn)反應以及后期脂肪、碳水化合物和蛋白質代謝增加，熱量產生增加，結果將出現(xiàn)體溫的增加而并非降低。,,五、注意毫米汞柱和厘米水柱的不同：,,mmHg常用于血壓、氧分壓、二氧化碳分壓等的計量；cmH2O常用于中心靜脈壓、顱內壓、腹內壓、機械通氣壓力、肺毛細血管楔壓等計量。值得注意的是：使用飛利浦監(jiān)護儀監(jiān)測的CVP時，監(jiān)護儀采用國際標準的計量單位mmHg，因此讀出的CVP參數(shù)應乘以1.36后才能得到cmH2O的數(shù)值。,,六、注意ICU病

8、人（不推薦皮下注射胰島素）胰島素使用途徑：,,重癥病人因多種因素的影響常致血糖較高，常需要高濃度、大劑量胰島素來控制血糖。毛細血管充盈影響胰島素的吸收。重癥病人在心源性休克、低血壓或使用血管加壓藥物后隨之出現(xiàn)灌注不足，皮下注射部位灌注不足可能引起胰島素吸收減慢或不確定，無法很好控制血糖。因此應該是靜脈輸注泵入而不是皮下注射。,,目前證據(jù)支持在成人外科ICU通過靜脈泵入胰島素控制血糖達到胰島素強化治療目標（BS：4.4～6.1mmol/L

9、），但需要注意的是要頻繁監(jiān)測血糖避免發(fā)生低血糖。,,七、關于人工氣道：,,,,1、 氣管插管前給病人充分預吸氧，包括簡易呼吸囊輔助呼吸，提高患者血氧含量，增加對氣管插管期間缺氧的耐受。,,,2、 插管位置確定的最好方法： ⅰ 檢測呼氣末CO2分壓：檢測到一次呼氣末CO2并不能確定氣管導管一定插入氣管。因為插管前的面罩通氣會有大量的氣體進入胃內，此時即使導管插入食管中，CO2監(jiān)測器也會檢測到胃內的CO2，因此只有當CO2監(jiān)測器檢測

10、到至少4-5次CO2，才能確定導管在氣管中。,,ⅱ 聽診雙側肺野呼吸音：聽診兩側肺區(qū)呼吸音也不足以確認氣管插管，來自食管和胃的氣流會被誤認為是兩側呼吸音。因此，在行兩側肺區(qū)聽診時還須行胃區(qū)聽診，如果胃區(qū)不存在呼吸音而肺區(qū)存在明顯的呼吸音則可以確定。,,3、關于氣管插管的套囊充氣： 目前一般使用的是低壓高容量套囊和高壓低容量套囊，高壓低容量套囊的危險在于其傳導至氣管壁的壓力高于氣管毛細血管壓力（大約32 mmHg）時會導致氣管粘膜

11、局部缺血。而低壓高容量套囊卻能避免粘膜缺血的發(fā)生。推薦使用的套囊內壓力為20—25mmHg。,,臨床上通過觸摸指示氣囊來估計套囊內壓力時經常會出現(xiàn)估值偏低的情況，即套囊實際壓力高于估計。因此應對套囊內壓力用測壓表進行測量并保證維持在常規(guī)基礎值，或者正壓通氣時套囊只要充氣至能夠清除漏氣即可（即最小封閉壓）。,,4、關于誤吸： 氣管插管套囊充分膨脹不能完全避免誤吸，實驗證明套囊壓力達20-25 mmHg可較好避免誤吸，但不能完全避

12、免，能減小氣管壁缺血性損傷。,,5、若無禁忌癥：氣管插管病人的床頭應抬高至少30度： 一種簡單且無需任何花費的改善機械通氣病人預后的方法，就是把病人床頭抬高30度。,,一項隨機研究證明VAP的發(fā)生率從仰臥位的38%減少到8%，且機械通氣時間和住ICU的時間也縮短。醫(yī)學文獻報道的能非常有效地降低機械通氣病人的發(fā)病率和死亡率的“呼吸機集束化治療”措施包括:床頭抬高≥30°，適當預防消化性潰瘍（PUD），適當預防

13、深靜脈血栓形成（DVT），適當鎮(zhèn)靜及每日評估是否具備拔管指征。,,八、關于呼吸機應用：,,1、濕化罐溫度的選擇：在呼吸機輔助通氣過程中，濕化罐替代了上呼吸道對氣體的加溫和濕化功能。在實際工作中，有些醫(yī)護人員誤認為濕化罐上的數(shù)值是加熱后吸入氣體的濕度，實際上數(shù)值代表的是濕化罐的功率，吸入氣體的溫度需在呼吸機管道Y型接口處監(jiān)測。,,2、呼吸機管道位置：和氣管插管或氣管導管相連接的呼吸機管道的位置應低于氣管插管或氣管切開導管處，防止管道內的冷

14、凝水逆流，預防VAP。3、采取合理的措施預防VAP發(fā)生，尤其是應用腸內營養(yǎng)的呼吸機支持者，防止營養(yǎng)液返流誤吸。,,,,九、應用X線技術證實營養(yǎng)管的位置：,,目前臨床使用較多的營養(yǎng)管是復尓凱鼻（胃）腸管。其優(yōu)點是孔徑較細，質地柔韌，病人使用舒適，適合長時間喂養(yǎng)，但需要金屬導絲來提供足夠的強度以支持放置，這種營養(yǎng)管在放置過程中容易進入支氣管，其發(fā)生率為4.4%。即使氣管插管位置正確，氣囊膨脹也不能避免。營養(yǎng)管誤入氣管的并發(fā)癥包括氣胸、“食

15、管氣管瘺”、肺炎、膿胸、膿毒癥和死亡。因此應采用X線技術證實營養(yǎng)管位置，防止這類潛在致命的并發(fā)癥。,,十、院感相關問題：,,1、 病人根據(jù)尿液分析和尿培養(yǎng)有泌尿系感染時應考慮更換Foley導尿管，為降低泌尿系感染的風險，應盡早撥出Foley導尿管，否則Foley導尿管形成的細菌生物膜能促進細菌粘著，并且這層生物膜能保護細菌免受宿主免疫反應和抗生素的清除，因此應根據(jù)病人是否具有應用Foley導尿管的指征，拔除或更換導尿管。,,對于長期留置

16、Foley導尿管病人經常有慢性細菌定植。除非出現(xiàn)其他符合全身感染癥狀如發(fā)熱、低血壓或精神狀態(tài)的變化，否則不更換Foley導尿管。,,2、預防中心靜脈導管感染： ① 醫(yī)生準確操作，完全的隔離措施，降低中心靜脈導管相關感染。 ② 穿刺部位透明無菌敷料覆蓋，不建議局部應用抗生素軟膏，而是有滲血時及時更換。 ③ 應用管腔數(shù)最少的導管可降低感染率。,,④ 在導管入口處盡量不使用交通閥門來增加導管通路，以減少污染的

17、幾率。⑤ 首選鎖骨下靜脈置管，該處發(fā)生導管相關血液感染風險最小。⑥ 對導管留置的必要性每天評估，盡早拔除⑦ 中心靜脈導管置入、拔出時最好均采取“頭低足高位”，尤其是導管長期放置或有纖維鞘形成時、惡病質病人。,,3、重視手衛(wèi)生： 洗手，這一簡單但不費時的舉措，可有效降低醫(yī)院感染率，但醫(yī)務人員的依從性卻很差。手衛(wèi)生的低依從性可導致醫(yī)院感染的發(fā)病率和病死率明顯增加，而提高手衛(wèi)生依從性，醫(yī)院感染率可明顯下降。一般來講，醫(yī)院

18、感染率需限制在8%-10%，但ICU的感染率往往高出很多。調查結果顯示在手衛(wèi)生至關重要的ICU,手衛(wèi)生依從性為全院最低，僅為50%。,,,,手衛(wèi)生低依從性的常見原因為專業(yè)職位高、洗手時皮膚刺激、缺乏洗手裝置、工作繁忙、不重視洗手程序和因帶手套而認為不需洗手等。許多醫(yī)務人員錯誤的認為傳統(tǒng)洗手方法對皮膚刺激小且更為有效，但事實上，消毒劑能有效對抗病菌，不破壞皮膚脂質層而更溫和，且較之用普通肥皂和流動水洗手更方便有效。,,洗手與手衛(wèi)生消毒應遵

19、循以下原則： ① 當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流動水洗手。 ② 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。,,③ 接觸血液、體液、分泌物、排泄物以及污染物品等，不管有無戴手套，都要進行手衛(wèi)生。接觸病人，脫手套后應立即進行手衛(wèi)生，防止病原菌在病人之間或環(huán)境中傳播。而且，對同一病人進行不同部位操作前后，手衛(wèi)生也是必需的，以防止不同病原菌的交叉感染。,,以下是ICU病人較

20、易感染的幾種強效病菌和其相應的手衛(wèi)生要求： ⅰ 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：患者應單間或同種病原同室隔離，接觸此類患者的醫(yī)務人員不管有無戴手套都應及時用無水抗菌劑進行手衛(wèi)生消毒。 ⅱ 耐萬古霉素的糞腸球菌和屎腸球菌：患者應單間隔離，接觸此類患者的醫(yī)務人員不管有無戴手套也都應及時用無水抗菌劑進行手衛(wèi)生消毒。 ⅲ 鮑氏不動桿菌：患者應單間隔離，接觸此類患者的醫(yī)務人員不管有無戴手套都應及時應用消毒劑進行手衛(wèi)生