1、ICU病人鎮(zhèn)靜管理,,概 念,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。,意義,,ICU病人為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。 環(huán)境因素：患者被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪聲（機器聲、報警聲、呼喊聲），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。,ICU病人為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)

2、靜,對未來命運的憂慮：對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心等。 這一切都使得患者感覺到極度的“無助”和“恐懼”，構(gòu)成對患者的惡性刺激，增加患者的痛苦，甚至使患者因為這種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及生命安全。,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的及意義,消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感。幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除患者焦慮、躁動甚至澹妄，防止患者的無意識行為

3、（掙扎等）干擾治療，保護(hù)患者的生命安全。,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的及意義,降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。對非常危重的患者，誘導(dǎo)并較長時間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，可減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。,ICU鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀,鎮(zhèn)靜不足: 15.4%鎮(zhèn)靜過度: 54%,不合理鎮(zhèn)靜危害大,鎮(zhèn)靜不足：焦慮

4、、躁動、意外拔管、人機對抗、增加護(hù)理工作量；創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合癥；通氣/血流比值不匹配；血壓升高、心率增快、耗氧量增加。 鎮(zhèn)靜過度：抑制胃腸蠕動和心血管系統(tǒng)；中心靜脈壓降低；撤藥綜合癥；譫妄、睡眠障礙；機械通氣時間延長；耐藥、成癮。,鎮(zhèn)靜的分類,間斷鎮(zhèn)靜：持續(xù)鎮(zhèn)靜：程序化鎮(zhèn)靜：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分來調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜。,程序化鎮(zhèn)靜的實施,鎮(zhèn)靜方案設(shè)計,鎮(zhèn)靜藥物的選擇,給藥方式：以持續(xù)靜脈

5、輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。經(jīng)腸道、肌肉注射：多用于輔助改善患者的睡眠。間斷靜脈注射：一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的患者。,鎮(zhèn)靜藥物的選擇,理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點：起效快，劑量－效應(yīng)可預(yù)測；半衰期短，無蓄積；對呼吸循環(huán)抑制最?。淮x方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測；停藥后能迅速恢復(fù)；價格低廉等。 但目前尚無藥物能符合以上所有要求 目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為右美托咪定

6、和丙泊酚。（新指南推薦）,右美托咪定（α2受體激動劑）,有很強的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且同時具有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物的用量，其亦具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動過緩和或低血壓。右美托咪定由于其α2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用。但由于價格昂貴，目前在ICU尚未得到普遍應(yīng)用.,丙泊酚,靜脈注射起效快（<1分鐘），

7、鎮(zhèn)靜峰值為2分鐘，持續(xù)4-8分鐘，停藥10分鐘即可恢復(fù)(起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒)。 鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。 單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降 心動過緩，對血壓的影響與劑量相關(guān)。,1. Mcmurray TJ, et al. Anaesthesia, 1990; 45:322-326.2. Roekaerts .PM, et al. J Cardiothorac Vasc

8、Anesth. 1993;7(2):142-7.張安生, 等。 臨床麻醉學(xué)雜志，2006,22(1):4-6.王曾庚, 等。中國全科醫(yī)學(xué)，2012,15（2c）:625-627.Conti G, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 1993;37:105-109.鄧濤. 中國基層醫(yī)藥. 2009; 16(5): 842-843.Chiu WT et al. Surg Neurol 2006;66 S

9、uppl 2:S37-42.,*成人,鎮(zhèn)靜更滿意 1,血流動力學(xué)平穩(wěn) 1,2,舒張支氣管 5,提高SaO2和PaO2,降低PaCO2 6,降低顱內(nèi)壓 7,維持有效腦灌注壓 7,提高生存率 7降低死亡率 7,丙泊酚在ICU機械通氣患者鎮(zhèn)靜中的優(yōu)勢,改善呼吸功能 3,4減輕全身炎癥反應(yīng) 4,ALI/ARDS,神經(jīng)外科,COPD急性加重期,心臟術(shù)后,丙泊酚,丙泊酚鎮(zhèn)靜用于患者的機械通氣。連續(xù)輸注丙泊酚鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜深度易于調(diào)節(jié)，而且無論輸

10、注時間長短，停藥后蘇醒迅速。有報道在ICU用丙泊酚鎮(zhèn)靜4日的患者僅需約10分鐘即可恢復(fù)意識。對于機械通氣的患者，更快蘇醒意味著停止鎮(zhèn)靜后可以更早拔管。目前，它已是ICU機械通氣成人患者持續(xù)鎮(zhèn)靜的首選藥物。,丙泊酚負(fù)荷劑量與維持劑量參考,詳見標(biāo)尺,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)設(shè)定,根據(jù)病人急性疾病過程及所需的支持治療干預(yù)措施而設(shè)定鎮(zhèn)靜時間，并根據(jù)鎮(zhèn)靜時間選擇鎮(zhèn)靜藥物： 通常的鎮(zhèn)靜目標(biāo)：Ramsay評分3～4級（高呼吸機支持條件1～2級） 根據(jù)

11、病人臨床情況的變化進(jìn)行調(diào)整。,鎮(zhèn)靜評估,-21-,推薦意見,應(yīng)個體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時評估鎮(zhèn)靜效果 (C級)。應(yīng)選擇一個有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評估(B級)。在有條件的情況下可采用客觀的評估方法(E級)。,常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng),,-23-,2024/3/9,24,客觀監(jiān)測：（BIS）,是將腦電圖的功率和頻率經(jīng)雙頻分析作出的混合信息擬合成一個最佳數(shù)字,它能很好反映意識狀態(tài),并與催眠藥物（異丙酚、咪唑安定等）的血藥濃度、腦

12、代謝率有很好的相關(guān)性（見下圖）。,目前被認(rèn)為是評估意識狀態(tài),包括鎮(zhèn)靜深度的最為敏感、準(zhǔn)確、實時、方便的客觀指標(biāo)。,客觀監(jiān)測：Ramsay 評分,5級 嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍,6級 嗜睡，無任何反應(yīng),.,Ramsay評分的臨床應(yīng)用,1、一般的ICU病人宜在3～4分。2、手術(shù)后較大創(chuàng)傷的病人應(yīng)使其達(dá)到5～6分。3、對于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分。4、若Ramsay評分> 5分超過6小時需停藥。5、

13、所有患者在停藥之前最好將Ramsay評分調(diào)整至2分水平。6、應(yīng)個體化制定ICU患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并及時評估鎮(zhèn)靜效果以調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量。,主觀評分的問題,各醫(yī)護(hù)人員對主觀評分各分值的理解及實施評分方法不同，導(dǎo)致相同鎮(zhèn)靜狀態(tài)下主觀評分出現(xiàn)差異。,鎮(zhèn)靜評分應(yīng)用注意事項,個體化選擇評分方法主客觀評分相結(jié)合并注意頻次鎮(zhèn)靜評分是手段不是目的，鎮(zhèn)靜評分的選擇遠(yuǎn)比應(yīng)用重要在鎮(zhèn)靜較淺時，主觀評價重復(fù)性更好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動作行為時，客

14、觀指標(biāo)有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷,理想的鎮(zhèn)靜,對接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實施每日喚醒計劃。,睡眠狀態(tài)下的鎮(zhèn)靜,每日喚醒計劃,為避免藥物蓄積和藥效延長，可在鎮(zhèn)靜過程中實施每日喚醒計劃，即每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進(jìn)行），以評估患者的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)，該方案可減少用藥量，減少機械通氣時間和ICU停留時間。,喚醒方法,每天（宜在白天進(jìn)行）定時停用所有鎮(zhèn)靜劑，待病人完全清醒、回答指令問題后重新給予鎮(zhèn)靜（劑量以原劑量半量開始），達(dá)到理想

15、鎮(zhèn)靜程度后原劑量。   患者清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測和護(hù)理，以防止患者自行拔除氣管插管或其它裝置。,每日喚醒時的基本觀察指標(biāo),病人的神志、感覺與運動功能、基本的生理防御反射、生命體征（心率、血壓高低及波動幅度、脈搏次數(shù)及強弱、呼吸頻率等）。 以下情況不宜每日喚醒： 哮喘持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重ARDS、酒精戒斷、高血壓危象或心肌缺血,鎮(zhèn)靜藥物撤離,停藥時需防止和避免戒斷現(xiàn)象的發(fā)生， 鎮(zhèn)靜藥每日按10%～25%劑量遞減。,I

16、CU程序化鎮(zhèn)靜流程,評估ICU患者是否需要鎮(zhèn)靜，確定目標(biāo)鎮(zhèn)靜評分等級，一般在Ramsay評分3-4分,,鎮(zhèn)靜藥物，配方按醫(yī)囑,,每5分鐘緩慢推注2-5ml,觀察患者反應(yīng)，直到達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平,常規(guī)按3-5ml/h維持量持續(xù)泵入,鎮(zhèn)靜不足,鎮(zhèn)靜過度,達(dá)標(biāo),每日喚醒：有醫(yī)囑，每日上午8時停用鎮(zhèn)靜劑，待清醒、回答切題后，重新以原鎮(zhèn)靜劑量半量開始給藥至目標(biāo)水平,,,,,,藥物撤離：鎮(zhèn)靜藥每日按10%～25%劑量遞減。停藥時需防止和避免戒斷現(xiàn)象

17、的發(fā)生,,鎮(zhèn)靜程序執(zhí)行過程中的問題,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥重要，但不是首要。實施鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致焦慮和躁動的誘因不查明原因、沒針對病因治療,盲目加大鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的量，不但療效差而且容易出現(xiàn)毒副作用,鎮(zhèn)靜程序執(zhí)行過程中的問題,ICU病人的鎮(zhèn)靜不要太深要求必須盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺運動功能，甚至需要定時喚醒以評估其神智、感覺與運動功能；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的毒副作用主要是過量使用引起的,面臨問題,?鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的個體差異