1、門靜脈高壓癥病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)要求,專業(yè)能力：具備迅速判斷病情并正確采取有效措施所需的知識、技能和經(jīng)驗(yàn)。社會能力：護(hù)理病人時(shí)表現(xiàn)出對病人的同情、尊重與關(guān)愛。方法能力：能夠運(yùn)用科學(xué)的臨床護(hù)理思維對門靜脈高壓癥的病人正確實(shí)施護(hù)理；會對病人進(jìn)行健康指導(dǎo)。 。,學(xué)習(xí)重點(diǎn)、難點(diǎn),重點(diǎn)： 門靜脈高壓癥病人的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)和護(hù)理。難點(diǎn)： 門靜脈高壓癥的病因與分類、病理生理 .,案例導(dǎo)入,,門靜脈四個(gè)重要的

2、交通支1.胃底、食道下段交通支：胃冠狀靜脈、食道下端、奇靜脈與上腔靜脈相通。2.前腹壁交通支：臍靜脈、腹壁上靜脈、下靜脈與下腔靜脈相通。3.直腸下端、肛門交通支：直腸靜脈與下腔靜脈相通。4.腹膜后交通支：腹膜后靜脈叢和下腔靜脈相通。,門靜脈解剖,門靜脈高壓癥,門靜脈血流受阻，血液淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高引起臨床綜合征。典型表現(xiàn)：脾腫大伴功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲 張破裂出血、腹水等正常壓力：13～24cmH2O(1.27～2.

3、35kPa),平均壓力18cmH2O（1.76Kpa），超過24cmH2O時(shí)，稱為門靜脈高壓。,分肝內(nèi)型、肝外型: 1.肝內(nèi)型：90%以上由肝炎后肝硬化引起，血吸蟲性、其次肝癌、肝內(nèi)膽管疾病等。 2.肝外型：門靜脈血栓、受先天性狹窄或閉鎖等,病因,病理生理,1、脾腫大、脾功能亢進(jìn)門脈壓力增高，無靜脈瓣，血流淤滯－充血性脾大長期充血－纖維組織增生和脾組織再生－脾功能亢進(jìn)長期充血－脾周圍炎，脾與膈肌的廣泛粘連和側(cè)枝血管形成,2

4、.交通支擴(kuò)張： (1)胃底、食道下段交通支：上消化道出血 (2)直腸下端肛管交通支：痔 (3)前腹壁交通支：腹壁靜脈曲張 (4)腹膜后交通支：擴(kuò)張、充血,病理生理,3.腹水：(1)肝功能減退，白蛋白合成障礙，血漿膠體滲透壓降低；(2)門靜脈壓力增高，毛細(xì)血管濾過壓增加；(3)肝內(nèi)淋巴回流受阻，淋巴液自肝表面漏入腹腔；(4)肝功能受損，醛固酮及抗利尿激素滅活障礙，水鈉潴留。,病理生理,臨床表現(xiàn),1、脾腫大、功能亢進(jìn)

5、：左肋緣下觸到腫大脾臟。全血細(xì)胞減少。 2、嘔血、黑便：最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，大出血、休克和貧血可加重肝細(xì)胞缺血缺氧、誘發(fā)肝昏迷 3、腹水：腹圍增大、伴腹脹、食欲減退、雙下肢浮腫。 4、黃疸、蜘蛛痣、肝腫大、腹壁靜脈曲張、痔,輔助檢查,1、血常規(guī)檢查：全血細(xì)胞減少2、肝功能檢查：3、B超檢查：形態(tài)、大小、腹水、門靜脈曲張情況4、食管吞鋇檢查：了解食管、胃底靜脈曲張情況5、纖維胃鏡檢查：是診斷曲張重要手段。,處理原則,預(yù)防和控制急

6、性食管、胃底曲張靜脈破裂引起的上消化道出血；解除或改善脾大、脾功能亢進(jìn)；治療頑固腹水。一、食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療（一）非手術(shù)治療： 1、止血（藥物、三腔管壓迫止血、硬化劑、肝內(nèi)門體分流術(shù)） 2、輸血：觀察血壓、脈搏。,（二）手術(shù)治療： 1、分流術(shù)：使門靜脈血液分流腔靜脈內(nèi)，降低門靜脈壓力，制止出血。 2、斷流術(shù)： 3、肝移植二、腹水的外科治療：對肝硬化引起的頑固性腹水，

7、有效方法是肝移植。三、脾腫大、脾功能亢進(jìn)外科治療：脾切除,,,處理原則,護(hù)理評估,（一）術(shù)前評估 1.健康史 （1）有無慢性肝炎、肝硬化、血吸蟲病史。 （2）有無長期大量飲酒史。 （3）有無嘔血、黑便史，具體時(shí)間、次數(shù)、出血量及治療情況。 2.身體狀況 （1）局部（2）全身（3）輔助檢查 3. 心理狀況（二）術(shù)后評估,護(hù)理診斷,恐懼：與突然大量嘔血、便血有關(guān)；組織灌流量不足：與

8、食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)；體液過多：與肝功能損害致低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加有關(guān)；潛在并發(fā)癥：上消化道大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成與多器官功能不全；知識缺乏：關(guān)于疾病、康復(fù)、預(yù)防再出血方面的知識；營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、營養(yǎng)素?cái)z入不足、消化吸收障礙有關(guān)；,護(hù)理措施,心理護(hù)理預(yù)防上消化道出血減少腹水形成或積聚改善營養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟急性出血期的護(hù)理分流術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理,預(yù)

9、防再出血休息與活動(dòng)：合理休息與適當(dāng)活動(dòng)，避免過于勞累，如出現(xiàn)頭暈、心慌和出汗等不適，立即臥床休息。飲食：禁煙酒、少喝咖啡和濃茶；避免進(jìn)食粗糙、干硬、帶骨、渣或魚刺、油炸及辛辣食物；飲食不宜過熱，以免損傷食管粘膜而誘發(fā)上消化道出血。避免引起腹壓升高的因素：劇烈咳嗽、噴嚏、便秘、用力排便等。,護(hù)理措施,減少腹水形成或積聚注意休息：盡量平臥，以增加肝、腎血流灌注；若有下肢水腫，可抬高患肢減輕水腫。限制液體和鈉的攝入：每日鈉攝入量限制

10、在500~800mg（氯化鈉1.2~2.0g）內(nèi)，進(jìn)液量約為1000ml；少食含鈉高的食物，如咸肉、醬菜、醬油、罐頭和含鈉味精等。測量腹圍和體重：每天測腹圍一次，每周測體重一次；標(biāo)記腹圍測量部位。按醫(yī)囑使用利尿劑：如氨苯喋啶同時(shí)記錄每日出入液量，并觀察有無低鉀、低鈉血癥。,護(hù)理措施,改善營養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟加強(qiáng)營養(yǎng)調(diào)理：肝功能尚好者，宜給高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食；肝功能嚴(yán)重受損者，補(bǔ)充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸的攝入。

11、糾正貧血、改善凝血功能：貧血嚴(yán)重或凝血機(jī)能障礙者可輸注新鮮血和肌肉注射維生素K，改善凝血功能；血漿白蛋白底下者，可靜脈輸入人體白蛋白等。保護(hù)肝臟：給予肌苷、乙酰輔酶A等保護(hù)肝藥物，避免使用紅霉素、巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等有損肝臟的藥物。,護(hù)理措施,急性出血期的護(hù)理一般護(hù)理；絕對臥床休息、心理護(hù)理、口腔護(hù)理；恢復(fù)血容量止血嚴(yán)密觀察病情放置三腔管并做好護(hù)理預(yù)防肝性腦病,護(hù)理措施,三腔管壓迫止血原理：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和

12、食管下段的曲靜脈，以達(dá)止血目的；適應(yīng)證：對血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張出血無效的病人；構(gòu)造：一腔通圓形氣囊，充氣后壓迫胃底；一通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段；一通胃腔，經(jīng)此腔行吸引、沖洗和注入止血藥。,護(hù)理措施,三腔管用法先向兩個(gè)氣囊各充氣約150ml,氣囊充盈后應(yīng)是膨脹均勻，彈性良好；將氣囊置于水下，證實(shí)無漏氣后，即抽空氣囊，涂上石臘油，從病人鼻孔緩慢地把管送入胃內(nèi)；邊插邊讓病人作吞咽動(dòng)作，直至管已插入50--60cm

13、，抽得胃內(nèi)容為止。先向胃氣囊充氣150--200ml后，將管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有輕度彈力時(shí)予以固定或利用滑車裝置在管端懸以重量約0.5kg的物品，作牽引壓迫。,護(hù)理措施,觀察止血效果，如仍有出血，再向食管氣囊注氣100--150ml（壓力10--40mmHg)；放置三腔管后，應(yīng)抽出胃內(nèi)容，并用生理鹽水反復(fù)灌洗，觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出；如無鮮血，同時(shí)脈搏、血壓漸趨穩(wěn)定，出血已基本控制。通常用于對血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃

14、底靜脈曲張出血無效的病人。,護(hù)理措施,三腔管壓迫止血注意病人應(yīng)側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液，吸盡病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎；嚴(yán)密觀察，慎防氣囊上滑堵塞咽喉引起窒息；放置時(shí)間不宜持續(xù)超過3--5天，每隔12小時(shí)，應(yīng)將氣囊放空10--20分鐘；如有出血即再充氣壓迫。記錄引流液的量、顏色、性狀。,護(hù)理措施,拔管方法48-72h后拔管先放松牽引，再排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12--24小時(shí)，如確已止血，才將管慢慢拉出；

15、,護(hù)理措施,預(yù)防肝性腦病嚴(yán)格控制蛋白的攝入抑制腸內(nèi)細(xì)菌保持大便通暢分流術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2~3天口服腸道不吸收的抗生素，以減少腸道氨的產(chǎn)生、預(yù)防術(shù)后肝性腦??；術(shù)前1日晚作清潔灌腸，避免術(shù)后因脹氣而致血管吻合口受壓；脾腎分流術(shù)前要明確腎功能是否腎功能是否正常；,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理觀察病情保護(hù)肝臟：禁用對肝臟損害藥物，吸氧臥位與活動(dòng)：手術(shù)后不宜過早下床活動(dòng)。需臥床休息。防血管吻合口破裂出血。飲食：三高飲食，低脂肪飲食；肝功能

16、嚴(yán)重?fù)p傷及分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)和肉類攝入，禁煙、酒、過熱、粗遭食物。觀察和預(yù)防并發(fā)癥,護(hù)理措施,健康教育,向病人說明休息、飲食與門靜脈高壓癥的發(fā)病有密切的關(guān)系，避免勞累和較重的體力活動(dòng)。禁酒、煙，少喝咖啡、濃茶，避免粗糙、干硬、過熱、辛辣食物，以免損傷食管和胃粘膜，誘發(fā)出血。注意自我保護(hù)，用軟牙刷刷牙，避免牙齦出血；防外傷。按醫(yī)囑服用保肝藥物，定期復(fù)查肝功。保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)誘發(fā)出血。,思考題,試述門靜脈高壓癥手術(shù)后病