1、醫(yī)保政策培訓,邯鄲市邯鋼醫(yī)院二零一伍年三月一日,Company Logo,我市基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、慢性病、特殊病、生育險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路醫(yī)保、市直離休、企業(yè)離休、工傷保險。 目前我院能進行系統(tǒng)結算的險種有： 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、生育險、慢性病開單、特殊病、新農(nóng)合、工傷保險等。,Company Logo,我院直報縣,我院分別與8個縣：（磁縣、成安、峰峰、馬頭、大名

2、、臨漳、邯山區(qū)、高開區(qū)） 簽訂了新農(nóng)合醫(yī)療服務協(xié)議，并實行了住院費用出院即報。我院目前簽約縣有：磁縣、成安、馬頭、峰峰、大名、邯山區(qū)、高開區(qū)、臨漳、曲周、魏縣、雞澤、館陶、邱縣、廣平、肥鄉(xiāng)、復興區(qū)、叢臺區(qū)。共17個縣區(qū)。已簽約的城合有：邯山區(qū)、復興區(qū)。,Company Logo,二、基本醫(yī)療保險政策,Company Logo,邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策,一、統(tǒng)籌基金起付標準。首次住院的起付標準為：三級定點醫(yī)療機構900元、二

3、級定點醫(yī)療機構600元、一級定點醫(yī)療機構300元。第二次在二級定點醫(yī)療機構起付金為300元，第三次及以后（一個年度內(nèi))200元。轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，起付金為1200元，支付比例在三級基礎上降低5個百分點。 參保人員一次住院是指辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費未超過統(tǒng)籌基金起付標準的，不視為一次住院。參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到不同醫(yī)院住院治療的視為多次住院。,Company Logo,邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

4、政策,二、統(tǒng)籌基金支付比例起付標準以上最高支付限額以下符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例為90%（二級醫(yī)院）退休人員93%。三、定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行出院帶藥限量規(guī)定：急性病不得超過7日量，慢性病不得超過15日量，中草藥不得超過7付（劑），不得帶注射用藥和靜脈用藥。,Company Logo,邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策,四、基本醫(yī)療保險藥品分甲類、乙類和丙類（自費）藥品。藥品使用一定按《藥品目錄》內(nèi)規(guī)定使用，尤其是限制

5、性藥品。1、甲類藥品、乙類藥品費用，按規(guī)定分別由醫(yī)療保險基金和參保者個人按比例支付。2、自費藥品及自費項目均由個人自付。1、使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的個人自付20%，進口的個人自付50%；2、使用醫(yī)保范圍外項目的費用需全部自費。,Company Logo,邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策,五、1.醫(yī)用一次性材料累計超過300元或單品種超過300元后，需填寫《應用大額一次性材料備案表》，一式兩份，每周一下班前送到醫(yī)保

6、科； 2.ct、核磁檢查第三次及第三次以上需填寫《參保人員特檢特治備案表》，一式兩份；每周一下班前送到醫(yī)?？疲?3.本院職工、臨時工、外借人員住本院時需填寫《定點醫(yī)院職工住本院備案表》，一式兩份，每周一下班前送到醫(yī)?？?； 4.《醫(yī)?；颊呦拗菩运幬飩浒副怼分惶顖蟀椎鞍?，住院期間只報銷三只，一式兩份，需要附上病危通知書一份，每周一下班前送到醫(yī)保科；,Company Logo,邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策,5

7、.參保人員外檢，需填寫（1）參保人員外檢備案表兩張（2）外檢發(fā)票復印件兩張（3）醫(yī)保住院患者本市外檢費用清單兩份并由就診醫(yī)院醫(yī)?？粕w章，每周一下班前送到醫(yī)?？?； 參保人員外檢前需經(jīng)醫(yī)務科審批簽字后方可檢查，外檢報銷外治不報銷。外檢備案表由醫(yī)保中心審批回來后，護士持備案表和發(fā)票原件找醫(yī)?？坪炞郑髮陀〖偷阶≡禾幗Y算窗口，原件夾到病歷里6.意外傷害：由疾病原因造成的外傷，應在24小時內(nèi)到醫(yī)?？苽浒?，需提供首次病程記錄復

8、印件、檢查報告單復印件、住院通知單復印件、住院病案首頁復印件、患者身份證復印件、意外傷害備案表（醫(yī)生開具）、申請書（個人手寫—時間、地點、詳細經(jīng)過、證明人）需單位或當?shù)嘏沙鏊w章。材料收齊后48小時內(nèi)到市醫(yī)保中心稽查處備案。,Company Logo,,7.內(nèi)科系統(tǒng)如需要換藥，必須有外科、骨科、口腔科等會診記錄單，并寫清傷口的程度描述情況，需要什么程度的換藥?。?！,Company Logo,,門診重癥治療的病種及政策,Company L

9、ogo,,,,,,,,,精神病,糖尿病,高血壓病,系統(tǒng)性紅斑狼　瘡,肝硬化,肺源性心臟病,,,,,,指定的11種慢性病病 種,邯鄲市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！付ǖ拈T診慢性病種,,類風濕性關節(jié)炎,,,,冠心病,再生障礙貧血,腦血管病,,腎病綜合征,Company Logo,,五.慢性病報銷范圍。 ★統(tǒng)籌基金支付標準：在一個年度內(nèi)，慢性病參保人員個人賬戶1元以下時，在指定的定點零售藥店購藥，統(tǒng)籌基金按50%予以支付，單個病種年度累計統(tǒng)

10、籌基金最高支付限額為1500元或2000元，因病情需要可再增加一個病種，限額增加300元，最高限額以上部分統(tǒng)籌基金不予支付。,Company Logo,,六、職工特殊病病種范圍 ★惡性腫瘤放化療、輔助用藥及相應檢查；尿毒癥透析、濾過、灌流治療及輔助用藥和相應檢查；器官移植術后抗排斥藥物治療及相應檢查（實行限價管理）；血友病輸注凝血因子。 ★統(tǒng)籌基金支付標準。在指定的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店門診治療購藥，對符合規(guī)定的

11、醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例按照住院規(guī)定執(zhí)行。,Company Logo,,大額醫(yī)療保險相關政策,Company Logo,大額醫(yī)療保險,參保人員在一個保險年度內(nèi)住院、門診緊急搶救、門診治療部分重癥疾病、門診治療部分慢性疾病，其符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用累計超過6萬元以上時，進入大額醫(yī)療保險。,Company Logo,,居民醫(yī)療保險相關政策,Company Logo,邯鄲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策,——參保對象：1、各類中小學階段

12、的在校學生（包括職業(yè)高中、中專和技校學生）、18周歲以下的居民。2、低收入家庭的老人）。 以上對象在居委會繳納保險費，成人120元，孩童30元。,Company Logo,邯鄲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策,一、住院 1.由主管醫(yī)生填寫住院登記表，并由護士長、科主任簽字，三日內(nèi)必須備案（每周二、五醫(yī)?？频礁鲄^(qū)城合備案，主管醫(yī)生、護士需詢問并核對患者醫(yī)保身份，若因備案延遲，可能會導致不報或者少報； 2.病房需

13、使用城合患者專用的藍色床頭卡和一覽表； 3.住院患者需隨身攜帶身份證，以便醫(yī)保中心現(xiàn)場稽查時核對身份； 4.邯山區(qū)城合外檢需填寫邯山區(qū)專用的外檢審批表，先審批通過后才可以去做檢查；復興區(qū)城合不允許外檢； 5.出院帶藥嚴格按照規(guī)定：急性病不得超過7天量，慢性病不得超過15天，中草藥不得超過7劑，不得帶注射用藥和靜脈用藥；,Company Logo,邯鄲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策,6.嚴格遵守醫(yī)保規(guī)定的在院時間：早8

14、點—11點、14點—17點、20點至第二天；7.醫(yī)用一次性材料，其單價超過1000元或單一品種合計超過1000元者，應填寫各區(qū)專用的《應用大額一次性材料審批表》，冠脈支架置入三個及以上者，需提供支架置入前及置入后的造影光盤；8.將不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的自付醫(yī)療費用控制在其醫(yī)療總費用的20%以內(nèi)；9.平均住院天數(shù)控制在全院平均天數(shù)以下；10.一人單次住院費用不得超過5000元（其中兒科不得超過1500元），超過規(guī)定費用標準需

15、繼續(xù)治療的，提交書面申請，審批后方可繼續(xù)治療。,Company Logo,城合基礎知識,11.城合意外傷害：結合病史，對因高血壓、骨質(zhì)疏松、癲癇、偏癱等相關病因引發(fā)的摔傷骨折、燒傷以及兒童不慎摔傷等非第三方責任引起的意外傷害暫納入報銷范圍； ★必要材料：需患者本人或家屬提交申請書，寫明準確時間、地點、相關人員及事件經(jīng)過。由患者本人及首診醫(yī)生簽字按手印，到所居住的居委會蓋章證明。住院病例中，入院情況、現(xiàn)病史必須詳細，既往病史明確，長期

16、用藥情況有說明。 ★意外傷害備案要有各區(qū)的意外傷害報告表和病案首程。,Company Logo,新農(nóng)合的相關政策,Company Logo,,一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療均屬于低標準廣覆蓋。二、我們應本著“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”的原則，為農(nóng)村患者服好務。三、醫(yī)院不做連成本都收不回的賠本買賣。,Company Logo,邯鄲市新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關政策,-------新農(nóng)合備案手續(xù) 1.經(jīng)管醫(yī)生開具的診斷證明書；

17、 2.農(nóng)合本復印件、身份證復印件、戶口頁復印件；無身份證的需戶籍證明。 持以上資料回縣農(nóng)合開轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表（住院5日內(nèi)）。峰峰需要在住院前就開具轉(zhuǎn)診單，邯山區(qū)農(nóng)合在我院醫(yī)?？崎_具，大名、邱縣、成安農(nóng)合患者如果在本市居住或者打工，可在居委會開居住證明或打工單位開證明信，電話聯(lián)系縣農(nóng)合，要到轉(zhuǎn)診號，告知本院農(nóng)合專管員、即可登記備案。 3.外傷患者需要村委會證明，縣農(nóng)合蓋章； 4.如果住院后，醫(yī)生、護

18、士沒有及時詢問患者身份，導致備案延遲，會讓普通患者降低報銷比例15%（患者還需開具貧困證明方可），外傷患者降低報銷比例10%，因此產(chǎn)生扣罰由科室承擔； 5.醫(yī)護核對完患者身份后，需要填寫住院核定表（成安、魏縣另增加一份縣制核定表），核定表簽字蓋章后，夾進病歷。核定表內(nèi)簽字內(nèi)容為：超過200元的檢查及自費貴重藥品，并有患者本人或家屬簽字。,Company Logo,,農(nóng)合起付線：800—1500元，補償比60—80%市二級醫(yī)院統(tǒng)

19、一次均費用：8000元；農(nóng)合病歷報送時間：出院5日。,Company Logo,邯鄲市新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關政策,一、使用《藥品目錄》內(nèi)藥品不得低于80%；二、使用《診療目錄》內(nèi)的項目不得低于90%；三、嚴格控制過度輔助檢查。大型輔助檢查陽性率必須大于60%。過度檢查，新農(nóng)合基金不予支付 。四、嚴格控制次均費用，超次均的費用，新農(nóng)合基金不予支付。,Company Logo,,各類醫(yī)療保險辦理住院、出院流程,Company Logo

20、,住院流程,持居民醫(yī)?？?、有效身份證件、等資料,病人需住院,持醫(yī)?？ā⑥r(nóng)合證、醫(yī)療證、有效身份證件辦理住院手續(xù)。,達到出院標準,出院結算處,持醫(yī)保卡、農(nóng)合證、醫(yī)療證、有效身份證件通過系統(tǒng)結算,病人只需交納個人應交的部分,出院,定點醫(yī)院,Company Logo,,存在的問題,Company Logo,我院在執(zhí)行各類醫(yī)療保險中存在的問題,1、自立項目： 更換床單，收取一般專項護理費× 。2、Ⅰ級護理Ⅰ護到底：患者

21、從入院到康復出院均是Ⅰ級護理。 ×3、無醫(yī)囑亂收費： 深靜脈置管、使用呼吸機回路裝置、靜脈留置針的使用、使用各類引流裝置、氧管、吸痰管的使用、深靜脈置管的護理、電子生物反饋療法。×4、亂收費：靜脈高價營養(yǎng)治療：輸血收取。 ×5、醫(yī)囑、報告單與收費不符：如彩超報告2張，收費4次； ×6、將腫瘤五項、甲狀腺幾項、院感等納入常規(guī)檢查，并且在病程中沒有說明和記錄； ×7、出院帶藥

22、不允許帶針劑，不允許帶檢查和治療。 ×,Company Logo,我院在執(zhí)行各類醫(yī)療保險中存在的問題,8、靠高標準收費：持續(xù)吸氧應按天收費，不應按小時收費、 大 量收取60毫升注射器。×9、出院帶藥超量：慢性病超過15天量。 ×10、出院違規(guī)帶藥及檢查單：出院違規(guī)帶靜脈用藥及注射用藥；違規(guī)帶檢查單。 ×11、無指征用藥：大量、長期使用高檔抗生素?？股匕⒛髁质姘吞归L達一個

23、月×12、不合理用藥：考慮結核且無發(fā)熱表現(xiàn)，無需用左氧和氨曲南抗感染、三種抗生素聯(lián)用到出院。×,Company Logo,我院在執(zhí)行各類醫(yī)療保險中存在的問題,13、新農(nóng)合病員大量使用營養(yǎng)藥品： 脂溶性維生素。 ×14、使用乙類藥品、自費藥品未告知患者及家屬：使用乙類藥品、自費藥品未告知患者及家屬；未填寫知情同意書。 ×15、降低入院標準：無住院指證的患者收入院、為套取醫(yī)?；鸢鸦颊呤罩稳朐鹤?/p>

24、檢查。（屬于騙保行為）×16、分解住院：為套取醫(yī)保基金定額將不符合出院標準的患者開出院，15天內(nèi)再次入院；分院及科室之間結核轉(zhuǎn)肝炎、肝炎轉(zhuǎn)結核、艾滋病轉(zhuǎn)結核等。×,Company Logo,17、冒名頂替住院、虛假掛床住院；（將張三的藥品違規(guī)給李四使用）嚴重違反醫(yī)療、護理規(guī)章制度。×,Company Logo,,監(jiān)督稽核管理,Company Logo,,一、醫(yī)保中心現(xiàn)場稽查一個科室（一個護理單元）如果

25、有兩位患者不在院，即停網(wǎng)整頓，同時每一人不在，處罰2000元；二、一張床頭卡或者一覽表差錯，醫(yī)保中心現(xiàn)場稽查，處罰100元一張；三、復興區(qū)城合現(xiàn)場稽查，如發(fā)現(xiàn)一個科室兩人不在院，則全院停網(wǎng)整頓（城合網(wǎng)）；四、邯山城合意外傷害需嚴格按照政策備案，即病原性引發(fā)的傷害，否則，備案可以蓋章但是補償款不予撥付。,Company Logo,,職工醫(yī)保2015年度細則1.,Company Logo,,統(tǒng)籌基金最高支付限額：在一個年度內(nèi)統(tǒng)籌基金

26、累計最高支付限額為6萬元。職工大額每年繳納120元，單位、個人各負擔50%，被保險人醫(yī)療費超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額以上的部分，由商業(yè)保險公司負責賠付，報銷比列90%，一個結算年度內(nèi)賠付最高限額20萬元。,Company Logo,,申請意外傷害手續(xù)如下：1、意外傷害備案表；2、申請書（個人手寫—時間，地點，詳細經(jīng)過，證明人）需單位或當?shù)嘏沙鏊C明；3、首次病程記錄復印件；4、檢查報告單；5、住院通知單；6、住院病案首頁；