1、怎么做好超聲心動圖,,淮安市第一人民醫(yī)院超聲科 徐明,前 言,學(xué)習(xí)超聲心動圖難嗎？ 學(xué)習(xí)超聲心動圖需要掌握哪些相關(guān)基礎(chǔ)知識，診斷思維，檢查技巧？ 怎樣成為一名合格的超聲心動圖診斷醫(yī)師？,各心腔的特點(diǎn)及與之相連接的大血管心腔 各瓣膜的形態(tài)，隨心動周期的變化特點(diǎn) 心室壁的厚薄及各層心肌排列的特點(diǎn) 心包 冠脈分支、走行及供血區(qū)域

2、傳導(dǎo)系統(tǒng),一、心臟的解剖,,體循環(huán) 肺循環(huán) 冠脈循環(huán),二、血流動力學(xué),M型 B型 CDFI PW 和CW DTI,三、超聲物理基礎(chǔ)知識及常用超聲類型,四、二維超聲心動圖的標(biāo)準(zhǔn)切面（斷面）及測量內(nèi)容及方法,,雖然新技術(shù)如寬頻探頭、諧波成像、左室造影應(yīng)用，圖像質(zhì)量得到改善。圖像優(yōu)化需要一些每個切面的專門知識及細(xì)節(jié)問題?；颊咦蟊蹜?yīng)上伸展開肋骨。,表1.二維定量測定圖像獲取與設(shè)置要點(diǎn),,數(shù)字化儀器

3、或工作站的圖像獲取最佳圖像頻貼至30幀/秒。竇性心選取有代表性的心動周期。房顫時應(yīng)取R-R間期不規(guī)則時測量的平均值。避免房早、室早后的第一個心動周期。諧波成像廣泛應(yīng)用于臨床來提高圖像，尤其是聲窗很差時。雖然諧波成像技術(shù)減少心內(nèi)膜邊界的丟失，已有文獻(xiàn)表明此技術(shù)存在系統(tǒng)誤差，即高估室壁厚度和心肌質(zhì)量，低估腔室內(nèi)徑和容積。但此誤差小于不同檢查者之間及同一檢查者多次測量之間的誤差。,,與經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)相比，經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)

4、有優(yōu)點(diǎn)也有缺陷。TEE不能得到所有TTE測量的標(biāo)準(zhǔn)切面。僅介紹類似于TTE標(biāo)準(zhǔn)切面的TEE測量切面。,,,,,,,,,,,,五、超聲心動圖的規(guī)范化測量,左室的定量測量,左室定量測量概述,左室的大小及功能經(jīng)常由目測法來預(yù)測。定量評價左室大小及功能在不同操作者之間存在顯著偏差。應(yīng)經(jīng)常比較測量的結(jié)果，特別是不同切面測量結(jié)果提示不同程度的左室功能。重要的一點(diǎn)是應(yīng)用eye-ball method判斷幾次定量測定的結(jié)果，避免過分依賴程序式

5、的僅依據(jù)靜止的單帖圖像上的測量結(jié)果。,表3.各種左室測量方法的優(yōu)缺點(diǎn),內(nèi)徑及容積測量的一般原則,建議在胸骨旁左室長軸切面二尖瓣瓣尖水平測量室間隔厚度(SWT)，后壁厚度(PWT)及左室最小內(nèi)徑。直接2D測量或在2D引導(dǎo)的M超上測量。M超具有極高的時間分辨力能補(bǔ)充2D對附著后壁的肌小梁、室間隔的假腱索、右室的三尖瓣裝置和調(diào)節(jié)束的鑒別。M超測量的不足：即使2D引導(dǎo)也很難真正使M超取樣線垂直于室間隔得到真正的左室最小短徑。,,,,胸骨旁

6、短軸2D引導(dǎo)的M超上測量SWT、PWT及左室最小內(nèi)徑。此切面作為左室長軸替代，必須確認(rèn)M超取樣線與室間隔及左室后壁垂直。,,冠心病人的左室內(nèi)徑及SWT、PWT測量建議用2D方法，在二尖瓣腱索水平測量，此切面室間隔在流出道下方，對對稱收縮的左室可整體評價功能，對室壁運(yùn)動異常的病人可評價基底段的功能。也可在2D引導(dǎo)的M超上測量。,,直接2D測量比M超測量數(shù)值小，LV內(nèi)徑上限是5.2和5.5。直接2D舒張及收縮末的參考值為4.7±0

7、.4和3.3 ±0.5。采用2D測量克服M超測量因胸骨旁圖像傾斜而造成的數(shù)據(jù)放大。,左室容積測量,質(zhì)量和容積測量最重要的切面是乳頭肌短軸切面，心尖四腔和二腔切面。左室質(zhì)量測定在手工描記時應(yīng)排除乳頭肌。建議左室腔面積基底部在四腔心以二尖瓣與室間隔和側(cè)壁交界、二腔心以二尖瓣與前壁和下壁交界的連線來界定。左室舒張末期定義為QRS起始，但定義為二尖瓣關(guān)閉或左室最大時更好。收縮末期定義為二尖瓣開放的那幀圖像。二腔心時二尖瓣活動有

8、時顯示不清，以左室最大和最小來定義。,,,左室功能測量,不建議使用徑線方法（M超、2D引導(dǎo)的M超）測定LVEF。無節(jié)段性室壁運(yùn)動異常的病人多用M型超聲測量。最常用的方法是基于修正Simpson’s原則的雙平面法。當(dāng)另一個正交的平面不能獲取時，可用單平面法。但廣泛室壁運(yùn)動異常時，單平面法的運(yùn)用仍受限制。EF(ejection fraction)=(EDV-ESV)/EDVEF界值采用男女一致的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)。盡管有超聲和MRI的資料示女性

9、的心功能強(qiáng)于男性。,3D評價容積和質(zhì)量的價值,3D測量容積和質(zhì)量不依賴幾何假設(shè)，與作為金標(biāo)準(zhǔn)的MRI測量相比，3D方法測定LV、 RV容積重復(fù)性好，不同觀察者及同一觀察者不同次測量之間偏差小。缺點(diǎn)：需竇性心律狀態(tài)下，RT-3D圖示圖像質(zhì)量比2D差。,左室局部功能評價,1989年，ASE建議用16個節(jié)段對左室進(jìn)行分段。2002年，美國心臟協(xié)會心臟分段和心臟影像注冊寫作組建立了對所有心臟影像學(xué)適用的17分段法。16分段時，左室質(zhì)量基底

10、段和中段各占37.5%，心尖段占25%。,對心肌灌注研究和不同影像學(xué)之間對比研究應(yīng)首先17段分類法。評價室壁運(yùn)動時只有16分段法合適。,左室局部功能評價,對缺血及梗死區(qū)進(jìn)行局部室壁運(yùn)動異常分析始于1970年。當(dāng)冠脈狹窄超過80%時，靜息狀態(tài)時才可能出現(xiàn)室壁運(yùn)動異常。運(yùn)動時，50%以上管腔狹窄可能誘發(fā)出室壁運(yùn)動異常。非冠狀動脈性心臟病病人亦可能出現(xiàn)室壁運(yùn)動異常。節(jié)段計(jì)分方法：正?？蛇\(yùn)動增強(qiáng)＝1分，活動減弱＝2分，無運(yùn)動＝3分，反

11、常運(yùn)動＝4分，室壁瘤＝5分。室壁運(yùn)動計(jì)分指數(shù)（WMSI）,WMSI=各節(jié)段室壁運(yùn)動計(jì)分的總和/計(jì)分的室壁節(jié)段總數(shù)。,右室及右室流出道的測量,正常右室是復(fù)雜的新月形結(jié)構(gòu)包繞左室，單個2D切面不能窺見全貌。應(yīng)用切面包括胸骨旁長軸，短軸，RV流出道，心尖四腔，劍下切面，盡管如此，臨床上評估RV仍不盡滿意。近來，大量研究注重右室功能評價各種心肺疾病的預(yù)后，提示常規(guī)評價右室功能是臨床上必不可少的環(huán)節(jié)。RV壓力低但順應(yīng)性高，以后負(fù)荷敏感。RV

12、大小及功能的改變預(yù)示肺血管阻力改變及左室傳導(dǎo)來壓力的改變。RV后負(fù)荷的改變在成年人急性表現(xiàn)為RV擴(kuò)大，慢性表現(xiàn)為RV肥厚。RV內(nèi)在異常如梗死和發(fā)育不良會導(dǎo)致RV增大和室壁變薄。,右室游離壁的正常厚度<５mm，可以從2D或M超測量。盡管可以從心尖及胸骨旁長軸測量，但劍下R波時三尖瓣腱索水平測量的厚度差民小且與右室收縮壓力相關(guān)。注意避免右室外膜脂肪組織和肌小梁。,從心尖四腔評價RV大小較為容易。此切面上RV腔中部直徑及面積應(yīng)比LV

13、小。應(yīng)得至真正沒有縮短的右室。RV面積與LV相似且平分心尖表明RV中度增大。RV繼續(xù)增大，RV面積超過LV并占大部分心尖。,,測量RVOT最好的切面是胸骨旁短軸。,,,,,表7 右室和肺動脈參考值和劃分價值,,由于對復(fù)雜幾何構(gòu)型的RV缺乏標(biāo)準(zhǔn)化方法計(jì)算RV容積，直接測量RV容積和EF仍成問題。可用三尖瓣瓣環(huán)位移定性評價右室功能。正常收縮時，三尖瓣瓣環(huán)向心尖位移1.5-2.0cm，當(dāng)位移小于1.5cm時心血管病預(yù)后不良。在心尖四

14、腔上測得的RV面積改變分?jǐn)?shù)(RV fractional area change)是定量評介RV功能的簡單方法，該方法與MRI測得的RVEF相關(guān)（r=0.88)。其他方法：組織多普勒成像三尖瓣瓣環(huán)運(yùn)動速度，心肌活動指數(shù)（Tei index)。,表8 心尖四腔右室大小及功能參考值和分界價值,左房和右房測量,,左房的三個生理作用：(1)左房收縮時將15-30%的血液泵入左室。(2)心室收縮時左房起儲存肺靜脈來的血流的作用。(3)作為通道將

15、左房的血輸入左室。左房增大主要是由于充盈壓增高而致房壁張力增高所致。左房增大與房顫和腦梗死發(fā)生率、MI后總死亡率、擴(kuò)心病人的死亡和再入院相關(guān)。左房增大是舒張功能不全和左房壓力升高的顯著標(biāo)記。心室收縮末期測量左房時，避免左房壓縮，確保左房最大測其最大短徑。定量評價左房，描記左房邊界應(yīng)除去左房也肺靜脈匯和處及左心耳。TEE探查不到左房全貌。,左房前后徑測量,可以從多個切面測量左房，但臨床及科研時，既往運(yùn)用M超或2D在左室長軸時測

16、量左房前后徑成為測量左房的標(biāo)準(zhǔn)方法。盡管此種方法廣泛應(yīng)用于臨床，且與造影測定左房相關(guān)，但測量結(jié)果不夠精確。由于胸廓及脊柱的存在，可以抑制左房前后徑的增大，而向側(cè)面增大，因此左房前后徑改變與左房增大不一致。單純測量左房會導(dǎo)致誤導(dǎo)，臨床與研究中工作中應(yīng)評價左房容積。,右房的測量,測量右房的資料不多。最常用的是心尖四腔切面垂直長軸測定RA側(cè)壁至房間隔的距離。由于與四腔心上RA垂直的切面很難得到，RA容積測量很難。,主動脈的測量,胸骨

17、旁長軸應(yīng)用顯示主動脈根部及升主動脈遠(yuǎn)端。胸骨旁左側(cè)不同肋間的不同切面顯示左室流出道及主動脈根部。右側(cè)臥位，胸骨旁右側(cè)也是有用探查主動脈切面。測量包括瓣環(huán)內(nèi)徑，乏氏竇最大徑，乏氏竇也主動脈連接處內(nèi)徑。應(yīng)使主動脈顯示最寬且測與主動脈長軸垂直的短徑。一些專家喜歡與MRI測量一樣，測量內(nèi)膜-內(nèi)膜徑。標(biāo)準(zhǔn)化的測量是上緣-上緣距離。2D測量優(yōu)于M超測量，由于心動周期中，M超取樣線會偏離乏氏竇最寬處，M超會低估約２mm乏氏竇內(nèi)徑。瓣環(huán)的

18、測量應(yīng)是內(nèi)緣-內(nèi)緣距離。,主動脈根部擴(kuò)張的判斷,乏氏竇處的主動脈內(nèi)徑與BSA及年齡相關(guān)。三個年齡層內(nèi)40歲，BSA被用來預(yù)測主動脈根部內(nèi)徑。乏氏竇處主動脈擴(kuò)張定義為主動脈內(nèi)徑超過人群分布95%可信區(qū)間上限。主動脈內(nèi)徑是預(yù)測主動脈返流存在、進(jìn)展及主動脈夾層的有力依據(jù)?！「哐獕捍嬖谒婆c對氏竇的主動脈影響不大，但與遠(yuǎn)端主動脈擴(kuò)張有關(guān)。,超聲心動圖的檢查順序,,接診患者，了解患者基本情況； 按常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)斷面逐一檢查，發(fā)現(xiàn)有無異常，并測量

19、數(shù)據(jù)； 對有異常處重點(diǎn)檢查，結(jié)合心肌力學(xué)及血流動力學(xué)等相關(guān)知識分析，做出診斷；若與臨床有不符合之處，尤其是雜音，仔細(xì)檢查，反復(fù)核對； 正確書寫超聲報(bào)告；,注意： 凡自己不能解決的問題，及時翻閱書籍，向上級醫(yī)生請教，或建議患者到上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查，或隨訪 對診斷不明確或?qū)颊呋厩闆r不清楚的情況下，建議結(jié)合臨床,超聲心動圖的診斷思維,舉例分析,高血壓心臟病,1、患者基本情況： XXX，男，56歲，高血壓病史5年，平素血

20、壓服藥控制效果較差，自覺心累，氣緊，胸悶1天，現(xiàn)BP：160/100mmHg，ECG示電軸左偏，左室高電壓。,2、由基本情況推測超聲心動圖可能的變化： 左室肥厚或肥大，主動脈增寬并硬化，左房偏大，輕度MR，室壁運(yùn)動增強(qiáng)，EF值可能偏大或正常，E/A<1。3、在超聲檢查中驗(yàn)證，若有差異，仔細(xì)詢問患者病情及治療情況4、綜合分析，正確書寫報(bào)告,風(fēng)心病二尖瓣狹窄,1、基本情況： 多發(fā)于中青年婦女，心悸，氣促，咳嗽，

21、咳血，惡心等癥狀。2、體征： 二尖瓣面容，心尖區(qū)舒張期震顫，心前區(qū)收縮期抬舉樣搏動，心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音，第一心音亢進(jìn)，P2亢進(jìn)，輕度分裂。,3、ECG： 電軸右偏，P波增寬、呈雙峰，高電壓；右束支傳導(dǎo)阻滯等；4、X線攝影： 雙房影，左心耳及肺動脈段突出，左主支氣管上 抬，KerleyB線，KerleyA線等,5、由基本情況推測超聲心動圖的改變： 雙房大，右室肥大，左室相對變?。?右室流出

22、道、肺動脈主干及分支內(nèi)徑增寬； 二尖瓣瓣葉增厚，瓣緣粘連，瓣口變窄，瓣下腱束增粗、縮短，M型二尖瓣曲線呈城垛樣改變，可有心房纖顫，心律不齊；前向血流加速或伴返流； 三尖瓣中重度返流； 左房或左心耳內(nèi)可有血栓附著，回心靜脈可能增粗,4、超聲檢查驗(yàn)證猜想，如果有合并癥，則要與之相聯(lián)系地分析心臟的血流動力學(xué)5、正確書寫報(bào)告,先心病,單一病變 復(fù)合或復(fù)雜病變： 分節(jié)段檢查，辨別左右心室，左右心房，動脈連接，緊密

23、聯(lián)系血流動力學(xué)分析,參考書推薦,,個人體會,學(xué)習(xí)超聲，一個系統(tǒng)一個系統(tǒng)地、一個疾病一個疾病地學(xué)習(xí)，不要著急，也不要?dú)怵H。 一定要理論聯(lián)系實(shí)際，認(rèn)真思考和總結(jié)，從理論到實(shí)踐，從實(shí)踐到理論是螺旋狀的不斷上升的過程，這也是技術(shù)提升的表現(xiàn)形式。 書寫報(bào)告很重要，這是醫(yī)生診斷水平的體現(xiàn),了解相關(guān)知識很重要，尤其是手術(shù)病例，了解手術(shù)的術(shù)式、對超聲檢查的要求，要注意術(shù)前檢查和術(shù)后評價的超聲檢查要求； 要經(jīng)常抽時間參加各類學(xué)習(xí)班和學(xué)術(shù)交流會