1、水\電解質(zhì)\酸堿代謝失衡病人的護(hù)理,曹夢(mèng)潔,,,水電解質(zhì),講述內(nèi)容和目的,體液、酸堿平衡與調(diào)節(jié)各種水鈉平衡紊亂及護(hù)理@鉀平衡紊亂及護(hù)理@酸堿紊亂及護(hù)理@鈣、鎂和磷代謝異常（自學(xué)）,掌握常見補(bǔ)液治療的護(hù)理和鉀紊亂的護(hù)理熟悉簡(jiǎn)單水、電解質(zhì)、酸堿紊亂判定熟悉水、電解質(zhì)、酸堿失衡的治療原則了解體液組成、分布、調(diào)節(jié)和酸堿平衡及調(diào)節(jié)。,,第一節(jié) 概 述,組成：約占體重60%,ICF40%,組織間液15%,血漿 5%,E

2、CF20%,體液含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異,體液的組成和分布,,,1,2,,3,體液的組成和分布,水+電解質(zhì)體液中的離子分布,Na+ 、CL-、HCO3-、 Pr,ECF,ICFK+、Mg2+、HPO42-、Pr,,體液的電解質(zhì)成分,,,Cl,Na,Na,Cl,K,HPO4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血漿,細(xì)胞間液,細(xì)胞內(nèi)液,K,Ca Mg,K,Ca Mg,HCO3HPO4,HCO3HPO4,HCO3,S

3、O4,SO4,SO4,Pr,Pr,有機(jī)酸,有機(jī)酸,Na,Ca,Mg,體液的滲透壓,決定水通過生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散(滲透)程度.,取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目,正常血漿滲透壓＝ 陽(yáng)離子(151) ＋ 陰離子(139) ＋ 非電解質(zhì)(10) ＝300mmol/L(290 ～ 310mmol/L),ECF和I

4、CF的陽(yáng)離子總數(shù)=陰離子總數(shù)（mEq/L）,,75kg成人的體液分布（60%）,血管內(nèi)皮,水平衡,食物 800(-1000),飲水 500(-1200),內(nèi)生水 200(-300),合計(jì) 1500(-2500),皮膚 500(500),肺 350(350),糞 100(150),腎 500(1500),1500(2500),58mmol/kg，60～80g/

5、60kg食物提供：Na6--10g/ 24h腎排出量：100～140mmol(3g)/24h， 糞便排出 >10mg/24h、汗液---。腎排鈉特點(diǎn)：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。,鈉的平衡,水鈉相伴！！,,機(jī)體每日需鉀3-4g,鉀的平衡,鉀平衡調(diào)節(jié),Na+-K+泵作用是：①維持細(xì)胞的滲透性，保持細(xì)胞的體積；②維持低Na+高K+的細(xì)胞內(nèi)環(huán)境，維持細(xì)胞的靜息電位。,保Na+能力:保K+的能力,體液的平衡調(diào)節(jié),下丘腦-垂

6、體-血管升壓素（抗利尿激素）腎素-血管緊張素-醛固酮,,,體液的平衡調(diào)節(jié),下丘腦-垂體-血管升壓素滲透壓（↑↑）腎素-血管緊張素-醛固酮容量,第二節(jié) 水、鈉代謝失衡,水、鈉失衡,等滲性缺水,低滲性缺水,高滲性缺水,不同性質(zhì)脫水細(xì)胞形態(tài)改變,不同類型水、鈉失衡比較,脫水的臨床表現(xiàn),,不同類型水、鈉失衡比較,不同類型水、鈉失衡比較,實(shí)際案例介紹,患者王友瓊，女，60歲，地震時(shí)受壓196小時(shí)后入院。入院查體：意識(shí)模糊，說話含混不清，

7、口唇粘膜干燥，皮膚彈性差，全身多處軟組織損傷。實(shí)驗(yàn)室檢查：Na+157.3mmol/L，K+3.83 mmol/L，CL-116.6mmol/L，尿比重1.02， RBC4.01、HB113、HCT0.38。,有無脫水？何種性質(zhì)脫水？原因？如何補(bǔ)液？,健康史和相關(guān)因素年齡體重 生活習(xí)慣既往病史\治療\藥物史 身體狀況局部全身生命體征神經(jīng)癥狀出入量：尿量、汗液、呼吸道蒸發(fā)、創(chuàng)面輔助檢查心理\社會(huì)狀況,水、鈉

8、失衡護(hù)理-護(hù)理評(píng)估,水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理診斷、目標(biāo),去除病因和誘因準(zhǔn)確實(shí)施液體治療 定性：根據(jù)脫水性質(zhì)決定補(bǔ)充液體的種類。 定量：已喪失量、繼續(xù)喪失量、生理需要量 定時(shí)：決定補(bǔ)液的速度和時(shí)間,水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施,Ø第一天=日需量+1/2已失量Ø第二天=日需量+1/2已失量+日失量,補(bǔ)多少,缺什么補(bǔ)什么 先 快 后 慢 先 鹽 后 糖 先 晶 后 膠 交 替 輸 注 糾

9、 酸 補(bǔ) 堿 尿 暢 補(bǔ) 鉀 酌 情 調(diào) 整,補(bǔ)液原則,病情及療效觀察,水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施,,針對(duì)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)的護(hù)理措施預(yù)防病人受傷的護(hù)理措施,生命體征：血壓、脈搏、呼吸神經(jīng)精神狀態(tài)脫水征象：口渴、皮膚彈力輔助檢查出入量方面觀察與監(jiān)測(cè),第三節(jié) 鉀代謝紊亂,,出 入,,高鉀血癥與低鉀血癥,,,,,,病人女性，70歲，診斷“冠心病，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化”，因全身乏力，腹脹收入院。入院前

10、長(zhǎng)期口服利尿藥。實(shí)驗(yàn)室檢查： 血K+ 2.75 mmol/L，Na+126.8 mmol/L。,開動(dòng)您的思維，考考您,1、病人電解質(zhì)狀況如何？ 2、如何處理？,鉀代謝異常的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估： 既往病史\生活史\藥物史、 現(xiàn)病史、護(hù)理 體檢和輔助檢查 護(hù)理診斷:活動(dòng)無耐力、受傷的危險(xiǎn)、潛在并發(fā)癥等,補(bǔ)鉀及高滲鹽水： 1、10%KCL 20ml 、 10%NaCL30ml靜脈泵入 2、 NS2

11、50ml + 10%KCL7.5ml +10%NaCL 20ml ivgtt 3、 10% KCL20ml 口服 4、多食含鉀食物,補(bǔ)鉀原則飲食護(hù)理安全護(hù)理健康教育,鉀代謝異常的護(hù)理措施,,①尿暢補(bǔ)鉀: ＞40ml/h②濃度適宜:＜40mmol/L(或＜0.3%＝）③滴速不快:＜20mmol/h(或＜60滴/分）④嚴(yán)禁靜注:高鉀引起心跳驟停⑤嚴(yán)控總量: 60-80mmol/d⑥嚴(yán)觀病情:尿量、

12、心率、血壓等，并反復(fù) 檢查血鉀和ECG⑦嚴(yán)禁外滲，選擇粗大血管,,1、口服補(bǔ)鉀是最安全的方法 2、頸內(nèi)靜脈和股靜脈等中心靜脈快速輸入高濃度鉀已證 明是安全的。外周靜脈亦是安全的，但疼痛和靜脈炎 的發(fā)生率較高。 3、每日補(bǔ)鉀總量應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整 4、補(bǔ)鉀溶液的濃度：一般病人為40～60mmol/L，低鉀 血癥時(shí)為80～200mmol/L，重度低

13、鉀血癥且限制輸 液量的病人為100～800mmol/L。濃度限制主要針對(duì) 嬰兒和兒童， 5、補(bǔ)鉀速度成人20mmol/h，小兒0.3～0.5mmol/(kg·h)。,補(bǔ)鉀進(jìn)展,,細(xì)胞內(nèi),血液K+↑↑,,極化液酸堿度的變化,,,透析離子交換,如何確定快速補(bǔ)鉀的速度,5L血容量 血球壓積40% -----3L血漿提高血漿中的鉀濃度最高為2.5mmol/L2.5*3=7.5mm

14、ol7.5mmol在5分鐘內(nèi)補(bǔ)入一個(gè)小時(shí)就可以90mmol--------6支鉀,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào),適宜的酸堿度維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 維持正常代謝和生理功能 機(jī)體對(duì)酸堿平衡有調(diào)節(jié)代償能力,酸堿平衡的調(diào)節(jié),HCO3- + H+ = H2CO3 = H2O + CO2Hb / HHb或HbO2 / HHbO2Pr- + H+ =HPrHPO42- + H+ = H2PO4-,,主要緩沖系統(tǒng),肺和腎臟是酸堿平衡的主要調(diào)節(jié)器

15、官,Na+-H+交換HCO3-重吸收NH4+分泌有機(jī)酸排泄,CO2pH,The Body and pH,Homeostasis of pH is tightly controlledExtracellular fluid = 7.4Blood = 7.35 – 7.45 8.0 death occursAcidosis (acidemia) below 7.35Alkalosis (alkalemia) above 7

16、.45,Small changes in pH can produce major disturbances,Most enzymes function only with narrow pH rangesAcid-base balance can also affect electrolytes (Na+, K+, Cl-)Can also affect hormones,代謝性酸中毒-Metabolic acidosis,酸性物

17、質(zhì)↑HCO3-↓,酸性物質(zhì)攝入↑酸性物質(zhì)生成↑H+、NH4+排出↓堿性物質(zhì)排出↑HCO3-重吸收↓,腎臟泌H+ ↑肺呼出CO2 ↑腎HCO3-重吸收↑,,,,,,代謝性堿中毒-Metabolic alkalosis,堿性物質(zhì)攝入↑H+排出↑低鉀血癥利尿,Ｈ＋丟失↑HCO3-↑,肺呼出CO2 ↓腎臟泌H+ ↓腎HCO3-重吸收↓,,,,,,呼吸性酸中毒-respiratory acidosis,肺泡通氣不足體內(nèi)

18、CO2排出↓PaCO2 ↑,H2CO3+Na2HPO4=NaHCO3+NaH2PO4腎臟泌H+ ↑腎HCO3-重吸收↑,,麻醉\鎮(zhèn)靜過度ARDS\肺水腫肺氣腫\呼吸停止,,,,,呼吸性堿中毒-respiratory alkalosis,高熱\癔癥\缺氧CNS疾病\MV,肺泡通氣過度CO2排出過多PaCO2 ↓,,呼吸變淺\慢腎臟泌H+ ↓腎HCO3-重吸收↓,,,,,,,氧供酸堿的抑制,原發(fā)、繼發(fā),氧供酸堿的抑

19、制電解質(zhì),氧供酸堿的抑制電解質(zhì),臨床癥狀與體征,酸堿失衡的處理,,混合型酸堿失衡（mixed acid-base disturbance）,心肺復(fù)蘇胰腺炎劇烈嘔吐（失酸）合并發(fā)熱（通氣過度）肺心病呼酸治療中，攝入減少、嘔吐、使用激素及利尿劑。腎衰伴發(fā)熱、間質(zhì)性肺疾病、肺心病呼吸機(jī)使用不當(dāng)、敗血癥等。,代謝性酸中毒＋呼吸性酸中毒代謝性堿中毒＋呼吸性堿中毒呼吸性酸中毒＋代謝性堿中毒代謝性酸中毒＋呼吸性堿中毒,酸堿失衡的護(hù)理

20、,護(hù)理評(píng)估 病史\護(hù)理體檢\病情觀察\實(shí)驗(yàn)室檢查護(hù)理診斷/問題 低效性呼吸型態(tài) 意識(shí)障礙 潛在并發(fā)癥:休克\高血鉀\低血鉀,生命體征 病情觀察 體位護(hù)理 維持呼吸道通暢 防止并發(fā)癥原有疾病的并發(fā)癥治療帶來的并發(fā)癥,酸堿失衡的護(hù)理措施,電解質(zhì)\酸堿狀態(tài)監(jiān)測(cè)方法,電解質(zhì): 靜脈血實(shí)驗(yàn)室檢查酸堿狀態(tài)：動(dòng)脈血實(shí)驗(yàn)室檢查,血?dú)夥治瞿芨嬖V我們什么？,動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）

21、 80～100mmHg 動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2） 35～45mmHg酸堿值（pH值） 正常值為7.35～7.45動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2） 正常值為93～99%碳酸氫根（HCO3-） 正常值為22～28mmol/L堿剩余（BE） 正常值為±3 mmol/L血球壓積----Hb,如何判斷酸堿失衡?,1．通過分析PaO2和SaO2評(píng)估氧合情況 2．通過pH值、PaCO2和HCO3-評(píng)估酸堿情況3．確定主要的

22、酸堿失衡 4．評(píng)估機(jī)體代償反應(yīng),,案例分析1:,男性16歲，重癥肺炎伴發(fā)熱3天。 pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3－ K+ Na+ Cl－7.42 56 0.33 15 13 3.5 140 107,呼吸性堿中毒代謝性酸中毒,案例分析2:,女性44歲，尿毒癥合并左心衰1月，加重

23、1周，腹瀉2天。 pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3- K+ Na+ 7.24 101 0.28 40 8.8 5.8 144,代謝性酸中毒高鉀血癥,女性25歲，哮喘持續(xù)狀態(tài)3天。 pH PaO